醫(yī)護(hù)一體化查房應(yīng)用模式與質(zhì)量改進(jìn)

王亞麗， 魏永春， 鄂海燕， 董玉霞， 姜 婧， 唐 玲

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 肛腸科， 北京， 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 護(hù)理部， 北京， 100078）

醫(yī)護(hù)一體化理念是通過(guò)完善醫(yī)護(hù)一體化管理體系的建立、醫(yī)護(hù)一體化意識(shí)的提升及相應(yīng)管理辦法的實(shí)施等內(nèi)容，從管理和評(píng)估中探索出更好的護(hù)理管理措施，進(jìn)而全面提升醫(yī)院護(hù)理管理工作的質(zhì)量［1-2］。查房是臨床工作的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)查房醫(yī)護(hù)人員可了解患者的病情，為制定醫(yī)療方案及護(hù)理計(jì)劃提供參考。對(duì)住院患者進(jìn)行查房不僅可保證醫(yī)護(hù)工作的質(zhì)量，還可提升醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)水平［3］。傳統(tǒng)的醫(yī)療工作模式里，醫(yī)護(hù)查房是分開進(jìn)行的，臨床護(hù)理人員會(huì)在查房后對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題向臨床醫(yī)生進(jìn)行一定的反饋，但由于臨床工作較繁重，部分患者的問題可能會(huì)被護(hù)理人員遺漏，而臨床醫(yī)生在查房的同時(shí)又未引起重視，因此可能會(huì)帶來(lái)許多不必要的麻煩，從而影響臨床的治療效果［4-5］。醫(yī)護(hù)一體化查房是醫(yī)護(hù)合作過(guò)程一種較高級(jí)的工作模式，是由醫(yī)護(hù)共同組成醫(yī)護(hù)小組，共同管理病人并共同對(duì)所負(fù)責(zé)的病人進(jìn)行業(yè)務(wù)查房［6］。相關(guān)研究［7-11］表明，應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化查房模式對(duì)患者進(jìn)行日常管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患之間的溝通，提高工作效率，有助于形成醫(yī)、護(hù)、患三位一體的嶄新格局，從而提升治療和護(hù)理成效。

2010 年我國(guó)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程以后，多家醫(yī)院相繼開展醫(yī)護(hù)一體工作模式，特別是醫(yī)護(hù)一體查房的開展取得了較好效果，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量及提高療效起到了良好的促進(jìn)作用。但由于醫(yī)院規(guī)模及管理者對(duì)其內(nèi)涵理解程度不同，開展的模式及方法也有較大差異，至目前醫(yī)護(hù)一體化查房尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，在開展查房過(guò)程中，存在形式化、表面化，醫(yī)護(hù)分工不明確，報(bào)告病情及對(duì)病人查房指導(dǎo)內(nèi)容重復(fù)，以及難以堅(jiān)持長(zhǎng)久等問題。本文淺析醫(yī)護(hù)一體化查房應(yīng)用模式與質(zhì)量改進(jìn)，旨在促進(jìn)、提高醫(yī)護(hù)一體化查房的深入開展及持久性、規(guī)范性，為醫(yī)護(hù)一體化?？撇榉刻峁﹨⒖家罁?jù)。

1 查房?jī)?nèi)容具體化

1.1 查房人員組成及分工

醫(yī)護(hù)一體化查房分為晨、晚間查房，對(duì)于重點(diǎn)關(guān)注的危重患者可適當(dāng)增加次數(shù)。查房人員包括科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、住院醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、查房護(hù)士等。醫(yī)療組長(zhǎng)可根據(jù)患者病情的輕重、緩急安排查房順序。住院醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士分管床位相對(duì)固定。查房護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備查房材料及記錄，跟隨同診護(hù)小組的醫(yī)生共同查房，醫(yī)護(hù)共同對(duì)所分管患者的治療、護(hù)理、康復(fù)全面負(fù)責(zé)。

1.2 查房人員順序及站位

查房人員進(jìn)入病室順序應(yīng)為管床醫(yī)生、查房護(hù)士、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)護(hù)士。

查房人員床邊站位：從病人床頭的右側(cè)開始呈“L”形分別排位，即科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、住院醫(yī)生、查房護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等依次列隊(duì)，一位護(hù)士推查房車位于床尾。

1.3 查房對(duì)象

科主任與護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士研究確定需要醫(yī)護(hù)共同查房的患者。適合醫(yī)護(hù)一體查房的患者應(yīng)包括開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)的患者、危重疑難患者、療程長(zhǎng)療效不好的患者、大手術(shù)前后患者、患者要求高及不滿意的患者等。

1.4 溝通模式

查房時(shí)醫(yī)護(hù)間采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，涉及信息溝通的每一個(gè)環(huán)節(jié)，分別顯示“患者目前發(fā)生了什么”、“由何種情況導(dǎo)致的”、“我認(rèn)為問題是什么”、“我們應(yīng)該如何去解決這個(gè)問題”的溝通程序。

2 查房流程規(guī)范化

2.1 查房前準(zhǔn)備

查房護(hù)士在早會(huì)前半小時(shí)到病房和夜班護(hù)士進(jìn)行床邊交接熟悉本組患者夜間情況，特別是危重患者的病情及治療護(hù)理情況并實(shí)施晨間護(hù)理、保證病房環(huán)境整潔安靜為查房做好準(zhǔn)備。在早上交班會(huì)前，責(zé)任護(hù)士將患者的異常生命體征、出入量等資料匯報(bào)給住院醫(yī)師。

2.2 查房實(shí)施階段

科主任和護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)副主任醫(yī)生、主管醫(yī)生、住院醫(yī)生、查房護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等依次列隊(duì)進(jìn)行聯(lián)合查房。在查房過(guò)程中，住院醫(yī)生根據(jù)病情匯報(bào)模板介紹相關(guān)內(nèi)容，包括目前主要的診療措施、效果及主要存在的問題，有突發(fā)搶救情況則重點(diǎn)描述搶救過(guò)程及結(jié)果；由責(zé)任護(hù)士向大家匯報(bào)患者近期的生命體征、病情變化以及治療措施的臨床療效等情況，并可對(duì)目前的治療方案提出調(diào)整意見，使科主任及護(hù)士長(zhǎng)能全面的了解病人治療護(hù)理情況及效果。在科主任對(duì)患者進(jìn)行查體過(guò)程中，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科主任需要的信息下級(jí)醫(yī)師、護(hù)士報(bào)告的不全面和不準(zhǔn)確時(shí)，及時(shí)給予補(bǔ)充，在科主任指出護(hù)理缺欠或護(hù)理要求時(shí)，及時(shí)回應(yīng)及說(shuō)明，對(duì)于護(hù)理難點(diǎn)及問題請(qǐng)教主任，對(duì)于護(hù)理特殊問題與主任及住院醫(yī)生交流指導(dǎo)。避免醫(yī)生與護(hù)士的病情報(bào)告重復(fù)而浪費(fèi)時(shí)間。除此之外，在查房過(guò)程中，醫(yī)護(hù)雙方可針對(duì)患者提出的問題做出解答。查房護(hù)士應(yīng)當(dāng)記錄查房經(jīng)過(guò)并做好交接班工作。

2.3 討論階段

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的治療措施及效果進(jìn)行討論，對(duì)當(dāng)前存在的主要問題提出合理的解決方案；責(zé)任護(hù)士提出護(hù)理中的疑難問題，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)疑難問題討論后制定護(hù)理計(jì)劃和措施；醫(yī)生在查房過(guò)程中提出對(duì)患者的護(hù)理要求和重點(diǎn)，對(duì)護(hù)理過(guò)程中存在的問題提出建議并對(duì)患者的辨證施護(hù)效果和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋，嚴(yán)密觀察患者病情變化，以辨證施護(hù)為主線，以辨證施術(shù)、辨證施膳、辨證施教、辨證施養(yǎng)為主要護(hù)理內(nèi)容，根據(jù)患者的自身情況，制定和實(shí)施針對(duì)患者自身的個(gè)體化中醫(yī)護(hù)理方案，與現(xiàn)代的精準(zhǔn)醫(yī)療不謀而合［12］。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的溝通和協(xié)助，根據(jù)病程變化及時(shí)調(diào)整治療、護(hù)理、康復(fù)方案，對(duì)于疑難病例，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)定期開展多學(xué)科病例討論會(huì)，從各自學(xué)科角度提出患者存在的問題并積極解決。主管醫(yī)生根據(jù)制定的治療方案向責(zé)任護(hù)士提出護(hù)理過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意的問題，同時(shí)可介紹相關(guān)疾病的診療經(jīng)驗(yàn)以及最新進(jìn)展等。

每周定期舉行小組例會(huì)，主管醫(yī)生反饋治療效果并提出治療計(jì)劃，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)目前還應(yīng)注意的觀察要點(diǎn)和護(hù)理配合要求。護(hù)士長(zhǎng)要定期進(jìn)行檢查，反饋?zhàn)o(hù)理計(jì)劃和措施落實(shí)情況，并提出整改措施。最后，由科主任進(jìn)行總結(jié)改進(jìn)，最終制定優(yōu)化方案。其中每位參與查房的醫(yī)護(hù)人員均可提出自己的問題和見解，醫(yī)護(hù)共同討論。

2.4 反饋階段

醫(yī)護(hù)制定診療方案，總結(jié)下一步醫(yī)療和護(hù)理需重點(diǎn)關(guān)注的問題，并將討論結(jié)果達(dá)成共識(shí)。期間查房護(hù)士全程參與并記錄下一班的醫(yī)護(hù)病情關(guān)注點(diǎn)和特殊交班內(nèi)容，標(biāo)記重點(diǎn)。為保證查房質(zhì)量，要求護(hù)士全程認(rèn)真聽取醫(yī)生的查房及對(duì)護(hù)理的要求，主動(dòng)參與到查房過(guò)程中，并對(duì)疾病的護(hù)理提出合理的意見和建議。認(rèn)真做好查房筆記，每日中午下班前將查房筆記交至各組醫(yī)療組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行查閱。護(hù)理長(zhǎng)總結(jié)當(dāng)日查房，將患者治療護(hù)理康復(fù)變化情況及注意事項(xiàng)反饋至共享的群里，保證休息的護(hù)士亦能清楚患者情況。此外，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查評(píng)閱查房筆記。

醫(yī)護(hù)查房組再次巡查病區(qū)即是晚查房，核對(duì)晨間查房?jī)?nèi)容的落實(shí)情況及效果，根據(jù)病情對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。查房護(hù)士核查責(zé)任護(hù)士對(duì)上一次查房提出需重點(diǎn)關(guān)注問題的執(zhí)行情況并記錄。每月查房護(hù)士對(duì)該模式進(jìn)行總結(jié)，提出不足并改進(jìn)。

3 查房質(zhì)量改進(jìn)化

醫(yī)護(hù)一體化查房是一種比較新的醫(yī)護(hù)合作工作模式，雖然在我國(guó)已經(jīng)開展一些時(shí)間，但在實(shí)際實(shí)施中仍存在著一些具體問題，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)總結(jié)這些問題，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化查房的質(zhì)量及效果，也是持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要有效的工作。

3.1 提升護(hù)士的綜合素質(zhì)

提高護(hù)士?？谱o(hù)理水平，有能力參加醫(yī)師查房。提高護(hù)士專科護(hù)理能力，掌握本?？浦饕膊〉南嚓P(guān)知識(shí)、病情觀察、病人評(píng)估判斷、用藥知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)等。查房前要查閱資料，了解本疾病前沿護(hù)理信息，使醫(yī)師也能通過(guò)護(hù)士的指導(dǎo)獲得知識(shí)。匯報(bào)病歷重點(diǎn)突出，層次分明。確定護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃，有效實(shí)施護(hù)理措施，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)護(hù)理效果，同時(shí)做好健康宣教。

護(hù)士長(zhǎng)要努力培養(yǎng)護(hù)士注重疾病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)及應(yīng)用，培養(yǎng)評(píng)判型思維能力、報(bào)告病情及提出問題能力等，使?？谱o(hù)士的思維、預(yù)判、觀察能力與醫(yī)師同步。結(jié)合查房主題有效組織及講解相關(guān)新知識(shí)、新理論，推廣新技術(shù)，拓展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。從而提供連續(xù)的整體護(hù)理服務(wù)。

3.2 促進(jìn)醫(yī)護(hù)間的有效交流

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的溝通，建立了新型的“交流-協(xié)作-互補(bǔ)型”醫(yī)護(hù)關(guān)系，有關(guān)患者的信息能及時(shí)互相交流。臨床醫(yī)師與護(hù)士的工作常常是分離的，護(hù)士的專業(yè)能力與日常同醫(yī)師的溝通交流有密切關(guān)系。醫(yī)護(hù)雙方對(duì)工作采取配合、支持、協(xié)作態(tài)度，尤其在患者病情突變或須搶救時(shí)，能相互應(yīng)急處理日常工作，注意滿足彼此的角色期待。醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房可促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的有效交流深入對(duì)患者病情的探討，從而統(tǒng)一口徑，達(dá)成共識(shí)，使醫(yī)師的病程記錄與護(hù)士的護(hù)理記錄達(dá)到一致，對(duì)醫(yī)療糾紛的防范起到積極的作用［13］。

3.3 提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房可以讓醫(yī)護(hù)雙方均意識(shí)到患者為其共同管理的對(duì)象，醫(yī)生可隨時(shí)向護(hù)理人員解患者各方面的護(hù)理信息，而護(hù)理人員也可實(shí)時(shí)向醫(yī)生了解患者的病情信息并聽取醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的意見和建議?；颊叩男睦怼⒕駹顟B(tài)，飲食、睡眠情況等基本信息，護(hù)理人員能夠更為方便的獲取，醫(yī)生向護(hù)理人員了解這些信息，能夠?yàn)橹委煼桨傅恼{(diào)整，健康教育內(nèi)容的制定提供準(zhǔn)確的依據(jù)，同時(shí)也能夠避免醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的誤解，了解護(hù)理工作執(zhí)行過(guò)程中的困難，使醫(yī)護(hù)之間實(shí)現(xiàn)更好的配合［14］。

護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)與科主任溝通醫(yī)護(hù)查房需要改進(jìn)的問題，經(jīng)常組織護(hù)士總結(jié)每次合作查房存在問題及不足，針對(duì)護(hù)理存在問題及知識(shí)缺欠進(jìn)行修正，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，時(shí)間長(zhǎng)了護(hù)士的專科護(hù)理水平就會(huì)隨著醫(yī)護(hù)一體查房而提升，達(dá)到醫(yī)師信任護(hù)士、病人滿意護(hù)理、科主任重視護(hù)理的良好成果。

4 小結(jié)

在住院患者護(hù)理中，醫(yī)師護(hù)士密切合作，開展醫(yī)護(hù)一體化查房，是共同為患者解決治療問題，提高醫(yī)療護(hù)理效果的極好形式，是提高護(hù)士專科知識(shí)內(nèi)涵、提高病情觀察能力，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作、增強(qiáng)護(hù)士自身價(jià)值的有效措施［15］。護(hù)士要在治療護(hù)理工作的一些關(guān)鍵時(shí)段主動(dòng)與醫(yī)師合作，在醫(yī)護(hù)一體化查房過(guò)程中要制定與護(hù)理獨(dú)立查房不同的流程及規(guī)范，做好醫(yī)師與護(hù)士的合理分工與合作，每次總結(jié)查房存在的問題積極修正改進(jìn)，通過(guò)與醫(yī)師共同的查房學(xué)習(xí)整體業(yè)務(wù)水平也會(huì)得到快速提升，成長(zhǎng)為與醫(yī)師匹配、與醫(yī)療學(xué)科發(fā)展同步的專業(yè)型護(hù)士團(tuán)隊(duì)。

規(guī)范化的醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，密切了醫(yī)護(hù)患關(guān)系，這一形式更加貼近患者，貼近臨床，體現(xiàn)以患者為中心、全心全意為患者服務(wù)的理念。醫(yī)護(hù)患關(guān)系和諧，讓患者在接受治療的過(guò)程中有一種安全感和信任感。通過(guò)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，能加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三方的溝通，增進(jìn)三方關(guān)系的和諧發(fā)展。同時(shí)，在查房過(guò)程中，護(hù)理人員能夠有效提高專業(yè)知識(shí)水平，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)雙方的合作，最終可為患者提供更為高質(zhì)量的診療服務(wù)，提高患者的滿意度，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文從管理的角度梳理了醫(yī)護(hù)一體化查房的模式和流程、內(nèi)容，具有一定的臨床借鑒意義