醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理查房在1例重癥肺炎患者中的應(yīng)用

李 影， 唐 玲， 鄂海燕， 李 野， 孫 磊， 候朋曉，張春艷， 任亞星， 王 晶， 馮亞靜， 周 潔， 韓建萍

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 急診科， 北京， 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 護(hù)理部， 北京， 100078；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 疼痛科， 北京， 100078）

重癥肺炎（SP）是由肺組織（細(xì)支氣管、肺泡、間質(zhì)）炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重形成，引起器官功能障礙甚至危及生命。SP 分為重癥社區(qū)獲得性肺炎和重癥醫(yī)院獲得性肺炎［1］。SP高齡者居多，≥65 歲的患者超過(guò)65%，病死率達(dá)20%～50%［2］。醫(yī)護(hù)一體化是指由醫(yī)生和護(hù)士組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，旨在為患者提供綜合治療和護(hù)理服務(wù)［3］，是醫(yī)生和護(hù)士在平等自主、相互信任且具有一定專業(yè)知識(shí)的前提下，通過(guò)開(kāi)放的溝通，分擔(dān)責(zé)任，共同決策，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作，為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過(guò)程［4］。本文總結(jié)1例SP患者進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理查房的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，92 歲，2022 年12 月12 日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰量多，痰白質(zhì)黏，難以咳出，伴發(fā)熱，體溫39.2℃，新型冠狀病毒抗原自測(cè)陽(yáng)性，未至醫(yī)院診治。2023 年1 月15 日，患者體溫38.5°C，憋喘加重，吸氧后憋喘不能減輕，到本院急診留觀，查體患者憋喘不可平臥，測(cè)體溫39.2℃、心率106 次/min、呼吸30 次/min，SpO286%，考慮“重癥肺炎Ⅰ型呼吸衰竭”，為求進(jìn)一步診治于1月17日收入EICU?？滔掳Y：患者神志清楚，形體消瘦，有憋喘，咳嗽咳痰，痰液較多，難以咳出，大便干燥，骶尾部6 cm×7 cm 2 期壓力性損傷，其他查體均為（-）。既往血糖偏高，未明確診斷糖尿病，未服藥。中醫(yī)望聞問(wèn)切：神志清楚，面色少華，形體消瘦，形態(tài)臥床；言語(yǔ)可，呼吸和緩；舌淡紅，苔黃膩，脈浮，細(xì)弦。

入院輔助檢查：胸CT 提示兩肺感染，雙側(cè)胸腔積液；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.58×109/L，C-反應(yīng)蛋白100.7 mg/L，降鈣素原0.235 ng/mL，血紅蛋白量85 g/L，白蛋白34.8 g/L，氧分壓68.6 mm Hg。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫?。ㄌ禑巅辗巫C、氣陰兩虛證）。西醫(yī)診斷：①重癥肺炎；②Ⅰ型呼吸衰竭；③低蛋白血癥；④急性上消化道出血；⑤重度貧血；⑥壓力性損傷。中醫(yī)治療：痰熱清清肺化痰，益氣養(yǎng)陰。西醫(yī)治療：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，氨溴索化痰，氨茶堿解痙平喘，人血白蛋白補(bǔ)充蛋白。

患者入院第2 天訴憋喘有減輕，仍有咳嗽咳痰，痰量較多，痰白質(zhì)黏，難以自行咳出，食欲減退，未行大便。入院第8 天患者經(jīng)口進(jìn)食較前明顯減少，留置胃管，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液鼻飼泵入。入院第11 天患者出現(xiàn)咖啡色胃內(nèi)容物，并多次排柏油樣稀便，留取標(biāo)本均為陽(yáng)性，遵醫(yī)囑暫停鼻飼飲食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)?；颊哂谝归g出現(xiàn)呼吸困難，SpO2下降至80%，呼吸為31 次/min，經(jīng)口腔吸痰后SpO2未改善，遵醫(yī)囑給予經(jīng)鼻高流量吸氧。入院第23 天，排便次數(shù)增加，排稀便，患者形體消瘦，且肛周皮膚長(zhǎng)期接觸刺激性物，出現(xiàn)肛周失禁性皮炎，遵醫(yī)囑給予肛周皮膚換藥，初期頻次4h/次，恢復(fù)期1 次/d，經(jīng)過(guò)干預(yù)，患者失禁性皮炎好轉(zhuǎn)，后持續(xù)使用敷料保護(hù)肛周皮膚。

2 護(hù)理

2.1 氣道護(hù)理

患者存在呼吸衰竭，且咳嗽咳痰，痰量較多，痰白質(zhì)黏，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，改善呼吸癥狀。①取適宜體位：高枕臥位、半臥位或端坐臥位；②患者PaO2/FiO2：200 mm Hg，遵醫(yī)囑給予患者經(jīng)鼻高流量吸氧；③指導(dǎo)有效咳嗽，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，霧化吸入后給予振動(dòng)排痰儀排痰，排痰后協(xié)助患者翻身拍背促進(jìn)痰液排出，咳痰無(wú)力時(shí)，給予吸痰；④給予中藥口腔護(hù)理，并觀察患者舌苔、口腔黏膜及口腔氣味，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物。。

2.2 排便護(hù)理

患者于1 月17 日至1 月27 日僅排便1 次，針對(duì)便秘護(hù)理：①腹部按摩。協(xié)助患者自中脘-左天樞-氣海-右天樞為一圈，沿此圈按順時(shí)針?lè)较虬慈嗤颇s5 min，點(diǎn)按以上四穴和脾俞、大腸俞等穴位，每穴30 次，2 次/d，以增加胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便；②遵醫(yī)囑給予患者耳穴貼壓治療，取穴：脾、胃、三焦、大腸、直腸、便秘點(diǎn)，以調(diào)節(jié)臟腑氣血，緩解便秘；③遵醫(yī)囑使用甘油灌腸劑灌腸?；颊哂? 月28 日至2 月8 日排便次數(shù)增加至7 次，排稀便，針對(duì)腹瀉護(hù)理：①觀察患者大便次數(shù)、性狀、顏色及量，及時(shí)送檢并準(zhǔn)確做好記錄；②遵醫(yī)囑使用止瀉藥，蒙脫石散、地衣芽胞、雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群；③做好肛周皮膚護(hù)理，保持肛周皮膚干燥和清潔；④觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量等變化，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及血容量減少；⑤遵醫(yī)囑給予神闕穴穴位貼敷。

2.3 皮膚護(hù)理

針對(duì)壓力性損傷處皮膚護(hù)理：①完整處皮膚，特別是骨隆突處，給予敷料保護(hù)性貼敷；②已破潰處皮膚，采用0.9%生理鹽水擦拭，待干，給予滲液吸收貼保護(hù)；③每日交接班時(shí)認(rèn)真查看易受壓處皮膚；④保持床單位整潔，使用氣墊床及正確使用體位墊。針對(duì)肛周失禁性皮炎處護(hù)理：①及時(shí)清理大小便，勤翻身，保持肛周皮膚干燥和清潔；②減少相關(guān)性的摩擦，動(dòng)作輕柔，臀部適當(dāng)騰空；③使用溫水或弱酸性清洗液清洗皮膚；④失禁性皮炎預(yù)防勝于治療，日常加強(qiáng)觀察，做好預(yù)防措施。

2.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

患者食欲減退，進(jìn)食減少，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持，并做好護(hù)理措施：①患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，記錄患者的進(jìn)食量；②定期監(jiān)測(cè)患者蛋白情況，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白靜脈輸入；③患者經(jīng)口進(jìn)食減少遵醫(yī)囑留置胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)鼻飼泵入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理應(yīng)掌握“六度”即：清潔度、深度、溫度、角度、速度及濃度，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，控制在7.8～10 mmol/L?；颊叱霈F(xiàn)腹瀉、嘔吐癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，癥狀解除后以少量鼻飼，期間無(wú)異常，逐漸調(diào)整速度及量；④患者出現(xiàn)咖啡樣胃內(nèi)容物及柏油樣稀便，遵醫(yī)囑暫停鼻飼飲食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，高糖、脂肪乳、氨基酸等，靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)每4 h 對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，輸注完畢后更換輸液接頭，每周對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，更換敷料。

3 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理查房

3.1 組建查房團(tuán)隊(duì)

護(hù)理部組織醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理查房，邀請(qǐng)專科學(xué)組，包括傷口造口學(xué)組、重癥學(xué)組、靜脈治療學(xué)組、藥學(xué)部及營(yíng)養(yǎng)科。

3.2 查房流程

查房具體流程：①由責(zé)任護(hù)士向所有人員匯報(bào)病史；②主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士同查房人員到床旁進(jìn)行查體；③主治醫(yī)師介紹疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)；④責(zé)任護(hù)士進(jìn)行查房匯報(bào)，重點(diǎn)說(shuō)明患者現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)及采取的護(hù)理措施，并對(duì)尚未解決的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)討論；⑤匯報(bào)結(jié)束，參加查房人員對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與指導(dǎo)。

3.3 查房點(diǎn)評(píng)

專科學(xué)組進(jìn)行查房點(diǎn)評(píng)，①傷口造口學(xué)組：對(duì)于高齡患者長(zhǎng)期使用廣譜抗生素引起內(nèi)菌群失調(diào)慢性腹瀉［5］，預(yù)防失禁性皮炎是重點(diǎn)工作內(nèi)容?；颊叽蟊愫笫褂萌跛嵝浴⒚鉀_洗的皮膚清潔液輕柔擦拭，以免造成皮膚損傷。早清潔，減少尿液和糞便對(duì)皮膚的刺激［6］，針對(duì)失禁性皮炎可采用液體敷料聯(lián)合造口粉進(jìn)行治療［7］，中醫(yī)外治法也具有改善皮炎的作用，可辨證應(yīng)用［8］。②重癥學(xué)組：患者存在消化道出血，應(yīng)密切關(guān)注DIC風(fēng)險(xiǎn)，其次間斷吸痰可有效清除氣道分泌物，并提出正確留取標(biāo)本（痰標(biāo)本、血培養(yǎng)）的重要性。強(qiáng)調(diào)盡早開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，研究［9］表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比，更有利于保護(hù)胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，維持腸道的完整性，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)功能，預(yù)防腸道細(xì)菌異位，提高機(jī)體免疫功能。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)結(jié)合患者病情選擇最佳的方式，循序漸進(jìn)，避免對(duì)胃腸功能造成刺激［10］。③靜脈治療學(xué)組：提出CVC 導(dǎo)管的日常護(hù)理尤為重要。導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，可造成導(dǎo)管脫落、穿刺點(diǎn)感染等一系列并發(fā)癥，影響治療效果［11］。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落、潮濕、污染現(xiàn)象立即處理。④藥學(xué)部：提出對(duì)重癥患者進(jìn)行用藥管理，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定，并根據(jù)患者實(shí)際情況做相應(yīng)合理的調(diào)整［12］，特殊用藥應(yīng)特殊管理，例如該患者使用的人血白蛋白屬于生物制劑，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注完成，輸注過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，另外提出對(duì)于中藥注射劑的使用，應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求，控制滴速。⑤營(yíng)養(yǎng)科：微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）是一種專門(mén)評(píng)價(jià)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的量表，用于臥床不能站立的老年患者［13］。該患者為高齡患者，可以增加該項(xiàng)評(píng)分，明確營(yíng)養(yǎng)不良診斷，有助于后期對(duì)高齡患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。⑥護(hù)理部總結(jié)：對(duì)護(hù)理查房整體流程提出評(píng)價(jià)，指出遇到的疑難點(diǎn)要及時(shí)邀請(qǐng)?？茣?huì)診，工作中注重重癥患者人文關(guān)懷，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理貫徹從入院到出院過(guò)程的始終，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

4 討論

老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力低下，免疫力下降，呼吸系統(tǒng)感染后容易發(fā)展為SP，發(fā)病進(jìn)展快，感染控制困難，治療難度大，病死率高［14］。SP 治療以藥物控制為主，雖然能改善患者的臨床癥狀，但生活質(zhì)量仍受到嚴(yán)重影響［15］。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者就診體驗(yàn)，提高生活質(zhì)量有重要意義。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理查房以整體護(hù)理為目標(biāo)，以患者為中心，由醫(yī)生和護(hù)士共同參與查房，為患者提供診療、護(hù)理一體化服務(wù)的模式，能夠滿足患者的需求，促使醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提升［16］。醫(yī)護(hù)一體化查房模式屬于新型護(hù)理模式，相較于傳統(tǒng)護(hù)理模式，有效提高了患者滿意度、醫(yī)護(hù)專業(yè)知識(shí)水平和危重癥患者患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，且注重團(tuán)隊(duì)協(xié)助，營(yíng)造了良好的工作氛圍。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理查房模式應(yīng)用于SP 患者，能有效降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文選取病例典型，有特殊性、代表性、重要性，具有臨床意義，護(hù)理措施具體、可行，體現(xiàn)個(gè)性化，護(hù)理效果明確，建議討論部分層次清晰，突出主題。