腰骶段選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療痙攣型腦性癱瘓1例的護(hù)理

王媛媛， 王秋潔， 秦婧文

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 骨科， 北京， 100700）

腦性癱瘓是指出生前至出生后早期（一般是指出生后4 周內(nèi)），在腦發(fā)育尚未成熟階段受到損害，形成以運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢異常為主的綜合征，是兒童時(shí)期最常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)傷殘綜合征。腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙、活動(dòng)受限綜合征，這種綜合征是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉骨骼問題，分為痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型和混合型。最常見的是痙攣型腦癱，約占75%［1］。發(fā)病率在世界范圍內(nèi)一直在2‰～3‰，男性略高于女性。我國最近統(tǒng)計(jì)腦癱發(fā)病率為2.48‰。由此可見，腦性癱瘓對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)，以及經(jīng)濟(jì)上和精神心理上都產(chǎn)生很大的影響［2］。而腦性癱瘓傳統(tǒng)的治療種最主要的方法為矯形術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練，一般都不是針對(duì)痙攣型的治療，以單純矯正肢體的畸形為目的的治療，常由于痙攣的存在而導(dǎo)致畸形的復(fù)發(fā)。而選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)不但可有效地解決下肢痙攣，且在降低肌張力過高的同時(shí)又可最大限度地保留感覺功能，而不影響肢體運(yùn)動(dòng)功能［3］。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)是治療腦癱患者痙攣的關(guān)鍵技術(shù)［4，5］。本院2023 年3 月對(duì)1 例痙攣性腦癱實(shí)施選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)，術(shù)后肌張力有效降低，運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒男性，6歲，主因“雙下肢活動(dòng)不利5年”。于3月20日由門診以“痙攣型腦癱”在家屬陪同下步行收治入院?；純合?0周＋4d早產(chǎn)兒，出生缺氧、窒息，出生后44 d于保溫箱中觀察，有黃疸，于17 個(gè)月時(shí)家長發(fā)現(xiàn)其不能行走、發(fā)育遲緩，遂于當(dāng)?shù)鼐驮\，診斷為“腦癱”，此后行康復(fù)治療至今。入院癥見：雙下肢活動(dòng)不利、行走不穩(wěn)、雙足尖內(nèi)翻畸形，痙攣步態(tài)，左側(cè)明顯；雙上肢精細(xì)活動(dòng)不利，左側(cè)稍重，智力正常，語言功能正常，雙眼無斜視，納眠可，二便調(diào)。否認(rèn)既往史及其他手術(shù)病史，否認(rèn)食物藥物過敏史。查體：體溫（T）36.3℃，心率（P）68 次/min，呼吸（R）18 次/min，血壓（BP）121/55 mm Hg，身高120 cm，體質(zhì)量22 kg。神志清楚，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)。

完善?？茩z查。脊柱：脊柱生理彎曲，輕微側(cè)彎畸形，棘上棘間無壓痛。四肢：雙下肢肌張力Ⅲ級(jí)，雙上肢肌張力Ⅰ級(jí)。右側(cè)股四頭肌肌力Ⅳ＋級(jí)，右側(cè)腓骨長短肌、踝背伸肌、踇背伸肌肌力Ⅳ級(jí)。左側(cè)股四頭肌肌力Ⅳ－級(jí)，右側(cè)腓骨長短肌、踝背伸肌、踇背伸肌肌力Ⅳ級(jí)。雙側(cè)膝腱反射、雙跟腱反射對(duì)稱引出，右側(cè)肱二頭肌、橈骨膜反射亢進(jìn)，余雙上肢肌腱反射正常。雙髕陣攣（-），雙踝陣攣（+），雙側(cè)巴氏征（+），雙霍夫曼征（-）。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。四肢感覺正常。輔助檢查：顱腦MRI平掃：腦外間隙增寬，腦室旁白質(zhì)軟化。

本病因于先天稟賦不足，腎氣虧虛，風(fēng)邪趁虛而入，而精氣不足，筋骨失養(yǎng)，而見下肢畸形，活動(dòng)不利，參合脈癥，中醫(yī)診斷：五遲五硬，血虛風(fēng)乘型；西醫(yī)診斷：腦癱；痙攣型腦癱。

患兒完善入院檢查后于3月26日在手術(shù)室全麻下行腰骶段選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，安返病房，遵醫(yī)囑給予抗炎、止血、強(qiáng)骨、保護(hù)胃黏膜等藥物治療，于3 月27 日給予拔除引流管，術(shù)后3 天進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，增強(qiáng)肌力，患兒病情平穩(wěn)，無并發(fā)癥的發(fā)生，于4月15日順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院宣教

患兒入院后即予以熱情接待，測量體溫、心率、呼吸、體質(zhì)量，告知家長治療計(jì)劃。做好安全宣教、陪護(hù)，指導(dǎo)防墜床、防燙傷、防跌倒等各項(xiàng)措施。做好飲食宣教：宜高蛋白、低脂肪、富含維生素，易消化飲食。

2.1.2 心理護(hù)理

痙攣型腦癱患者病程較長，目前的治療仍然以康復(fù)訓(xùn)練為主，對(duì)手術(shù)過程不了解，存在著不同程度的緊張、恐懼心理，既要通過講解圍手術(shù)期基本流程及科室成功的案例，也要讓患者家屬知道治療的難度，以便更好地配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，取得患兒及家屬的配合，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)。

2.1.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

由于每次采用腦癱患兒集中手術(shù)的方法，每間病房所住的患兒多，且多為外地患兒，留陪家屬較多，病房比較擁擠，更應(yīng)注意保持病房安靜、清潔，每天通風(fēng)2 次，每次持續(xù)1 h，注意保暖，防止受涼，做好晨晚間護(hù)理，保持床單元的清潔干燥。

2.1.4 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前沐浴、洗頭、更衣，剪指甲，等皮膚護(hù)理，遵醫(yī)囑術(shù)前備皮，動(dòng)作輕柔，避免損傷患兒皮膚，術(shù)前8 h清潔灌腸，術(shù)前8 h禁食，術(shù)前6 h禁水，術(shù)前遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液并開放留置針［6］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情

術(shù)后24 h 進(jìn)行低流量氧氣吸入心電監(jiān)護(hù)，觀察切口敷料有無滲血，引流液是否通暢，引流管是否在位，注意引流量和引流液顏色變化，若引流量較大顏色變得清亮可夾閉引流管，一般術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流。拔除引流后加壓包扎傷口，注意平臥，定時(shí)軸向翻身，骶尾部給予減壓膠體敷料外用以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.2.2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.2.2.1 疼痛：使用止痛泵，遵醫(yī)囑給撳針，選穴為內(nèi)關(guān)、合谷、神門、公孫、照海提高痛閾，聯(lián)合靜脈輸液及口服非甾體類藥物達(dá)到止痛的目的。

2.2.2.2 低顱壓癥狀：術(shù)后20%～30%的患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等低顱壓癥狀，這主要與手術(shù)切開硬膜囊不可避免存在腦脊液丟失及術(shù)后引流液丟失有關(guān)。遵醫(yī)囑常規(guī)給予預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐、保護(hù)胃黏膜等藥物靜脈輸，給予患者頭底腳高位，靜脈補(bǔ)充生理鹽水，定時(shí)夾閉引流管，3～5 d后癥狀消失。

2.2.2.3 術(shù)后高熱：患兒術(shù)后3 d 出現(xiàn)高熱，遵醫(yī)囑積極對(duì)癥處理降溫處理，防止高熱驚厥，補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)平衡，注意鎮(zhèn)靜，做好皮膚護(hù)理，注意保暖，防止受涼。高熱癥狀持續(xù)1 d后緩解。

2.2.2.4 腹痛、腹脹：患兒術(shù)后3天出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀，多與麻醉后迷走神經(jīng)亢奮及術(shù)中神經(jīng)根刺激有關(guān)，術(shù)后根據(jù)子午流注理論穴位貼敷治療，時(shí)間為每天6時(shí)—7時(shí)給予中藥穴位貼敷神闕穴，每次貼敷4 h，7 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，以預(yù)防術(shù)后腹脹、便秘［7］。

2.2.2.5 尿潴留：術(shù)后出現(xiàn)尿潴留多與傷口疼痛、臥位改變有關(guān)，也可能與術(shù)中馬尾刺激有關(guān)。遵醫(yī)囑給予短期留置導(dǎo)尿管，每日給予尿道口擦洗2 次，每周2 次膀胱擦洗。間斷夾閉尿管，每2～3 h 開放1 次，或患兒自覺有排尿感打開，以鍛煉膀胱功能。2～3 d后拔除，給予患兒熱敷腹部，聽流水聲，誘導(dǎo)其排尿。

2.2.2.6 腦脊液漏：多與術(shù)中硬膜縫合不確切、術(shù)后患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不夠持續(xù)哭鬧有關(guān)。預(yù)防措施：術(shù)后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛泵，術(shù)前準(zhǔn)備型號(hào)合適的腰圍。術(shù)后給予中醫(yī)五行音樂療法干預(yù)，給予辨證施樂，治療時(shí)遵循五行生克制化的規(guī)律，因季、因時(shí)、因人辨證選樂。每次音樂治療30～60 min，通過音樂刺激患者的聽覺器官及聽覺神經(jīng)，進(jìn)而影響臟器及肌肉活動(dòng)，改善血液循環(huán)，使患者能夠平靜、合作地完成指令，安全度過蘇醒期［8］。

2.2.3 飲食護(hù)理

術(shù)后6 h后開始飲少量溫水，未發(fā)生嗆咳后開始進(jìn)食半流質(zhì)食物，禁忌含糖類食品，以防止腹脹，飲食宜：爛、細(xì)、鮮、軟，易于消化，調(diào)味可口、外觀美觀、香味撲鼻，以興奮食物中樞、引起胃液分泌、增強(qiáng)食欲，進(jìn)食粗纖維食物預(yù)防便秘，忌食滋膩之品。

2.2.4 康復(fù)鍛煉

術(shù)后康復(fù)鍛煉由簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)。術(shù)后第1 天遵醫(yī)囑給予雙下肢低頻電療以達(dá)到解痙增肌的目的，選穴為雙下肢承山穴與足三里穴。30 min/次，2 次/d，持續(xù)2 周［9］。術(shù)后3 d 可進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，增強(qiáng)肌力。

2.2.5 出院指導(dǎo)

做好健康指導(dǎo)及功能鍛煉，3 周后開始訓(xùn)練坐位平衡能力和軀干協(xié)調(diào)能力。術(shù)后4～6 周訓(xùn)練下地?cái)v扶站立或靠墻站立。在站立的基礎(chǔ)上扶持患者做邁步訓(xùn)練。術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)的康復(fù)鍛煉是功能恢復(fù)的關(guān)鍵［10］，應(yīng)進(jìn)行專業(yè)康復(fù)。

2.2.6 心理護(hù)理

腦癱患兒常存在較嚴(yán)重的自卑心理，孤獨(dú)感較強(qiáng)，表現(xiàn)出易發(fā)脾氣、愛哭鬧等情緒，在病房中張貼兒童喜愛的顏色鮮明的動(dòng)畫片圖案，通過做游戲方式增強(qiáng)與患兒的互動(dòng)，拉近與患兒的距離，緩解其孤獨(dú)、焦慮等負(fù)面情緒，引導(dǎo)患兒擁有良好的心理狀態(tài)，提高患兒護(hù)理依從性［11］。

3 討論

選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)作為痙攣型腦癱外科治療與康復(fù)過程中的重要環(huán)節(jié)，為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。由于腦癱患者的病情個(gè)體差異極大，治療方案也不盡相同，在臨床病情全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，選擇合適的個(gè)體化、規(guī)范化的多種手段組合治療方案以達(dá)到最佳效果。其中以中醫(yī)外治、康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療為主要治療方式。中醫(yī)外治法結(jié)合穴位效應(yīng)和中藥藥效特性［12］，從外部對(duì)肢體產(chǎn)生刺激作用，對(duì)患兒肢體康復(fù)具有一定效果，值得臨床借鑒。護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)完善評(píng)估和健康指導(dǎo)，術(shù)后做好生命體征的觀察，加強(qiáng)及管路維護(hù)和皮膚護(hù)理，積極預(yù)防頭暈、頭痛、惡心嘔吐、等并發(fā)癥，并指導(dǎo)合理飲食，促進(jìn)康復(fù)。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文病例典型，有特殊性、代表性具有臨床意義，病史資料介紹簡要、完整，護(hù)理措施具體、可行，建議進(jìn)一步突出特色護(hù)理措施。