祁愛(ài)蓉從“虛風(fēng)濕瘀”論治IgA 腎病經(jīng)驗(yàn)

鄒顏紅 祁愛(ài)蓉 （1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 廣東 深圳 518033；2.深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 廣東 深圳 518105；3.深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳 518033）

IgA 腎病是一種以腎小球系膜區(qū)大量IgA 及免疫復(fù)合物沉積為特征的腎小球疾病，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專科協(xié)作組頒布的中醫(yī)診療方案中，將IgA 腎病中醫(yī)命名為“腎風(fēng)”。其臨床表現(xiàn)多樣，可見(jiàn)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，或伴蛋白尿、高血壓、水腫、腰痛，或不同程度的腎功能損害等。大多數(shù)IgA 腎病病情呈進(jìn)展性，是我國(guó)終末期腎病主要原發(fā)病之一［1-2］。目前西醫(yī)尚無(wú)特異性治療方案，中醫(yī)藥治療對(duì)緩解病情、改善預(yù)后具有一定優(yōu)勢(shì)［3-4］。祁愛(ài)蓉教授在臨床工作中長(zhǎng)期致力于以IgA 腎病為代表的慢性腎臟病的中醫(yī)藥防治研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腎風(fēng)病的中醫(yī)論治有自己獨(dú)到的體會(huì)?，F(xiàn)將祁愛(ài)蓉教授治療IgA 腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因與病機(jī)

1.1 腎氣虧虛為根本

目前研究認(rèn)為，免疫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂是IgA 腎病發(fā)病的主要環(huán)節(jié)［5］。正如西醫(yī)學(xué)中認(rèn)為免疫調(diào)節(jié)紊亂、免疫力低下更易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生疾病?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！逼罱淌谡J(rèn)為腎氣虧虛是腎風(fēng)病發(fā)病的根本。腎為先天之本，稟先天之精與五臟六腑之精微而藏之于內(nèi)，腎精化為腎氣，為元陰元陽(yáng)之本。由于先天稟賦不足，或藥食毒性損傷腎氣，致一身正氣不足，或波及肺脾兩臟，肺虛腠理不固，則外邪易從體表侵襲入里，脾虛則水谷精微生化乏源，且失于統(tǒng)攝，加之腎氣不固，血溢脈外，精微下泄，則可見(jiàn)血尿、蛋白尿。另外，所謂“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，腎氣虧虛不能氣化，水液積聚，泛溢于肌膚而見(jiàn)水腫。精微下泄日久傷精耗氣，損傷陰分，化生內(nèi)熱，虛火灼絡(luò)，迫血妄行，亦見(jiàn)血尿。

1.2 風(fēng)分內(nèi)外擾腎絡(luò)

風(fēng)分內(nèi)外。外風(fēng)從口鼻或皮膚腠理入侵致病，一者腎經(jīng)循喉嚨，挾舌本，風(fēng)邪犯表，可從口咽循經(jīng)入于腎絡(luò)；二者太陽(yáng)膀胱經(jīng)與少陰腎經(jīng)相表里，外感風(fēng)邪，可經(jīng)表里相傳，客于腎經(jīng)，風(fēng)性輕泄，致腎絡(luò)開(kāi)闔失司，血溢脈外，發(fā)為尿血，這也符合部分IgA 腎病繼上呼吸道感染、胃腸炎等黏膜感染后出現(xiàn)血尿的特點(diǎn)。風(fēng)邪內(nèi)舍于肺，肺失宣降，通調(diào)水道功能失司，風(fēng)水相搏，泛溢肌膚可見(jiàn)水腫；風(fēng)激水遏可見(jiàn)尿中泡沫多。風(fēng)邪又易兼夾寒、濕、熱等邪氣傷人共同致病，致使IgA 腎病臨床表現(xiàn)及病機(jī)變化復(fù)雜多樣。內(nèi)風(fēng)之生，多與肝臟相關(guān)?；蛞蚯橹静徽{(diào)，肝郁化火，或肝腎陰虧，水不涵木，肝陽(yáng)上亢化風(fēng)，可見(jiàn)血壓升高；內(nèi)風(fēng)竄擾經(jīng)絡(luò)，久羈不散，襲擾腎絡(luò)，腎失開(kāi)闔，精微物質(zhì)外漏，見(jiàn)血尿、蛋白尿等；內(nèi)風(fēng)尚可與外風(fēng)相合，與水濕相搏，風(fēng)遏水阻，水液代謝失調(diào)，發(fā)為水腫，且癥狀易反復(fù)、加重。

1.3 濕、瘀之邪貫始終

肺、脾、腎功能失調(diào)，水液代謝失常，致水濕內(nèi)生。濕為陰邪，性趨下，易襲陰位；而腎為陰中之少陰，位于下焦，故易受濕邪侵襲。濕邪趨于下焦，腎與膀胱氣化不利，則可見(jiàn)小便不利，若泛溢肌膚，可見(jiàn)下肢水腫；濕與風(fēng)合，二者相搏，上于頭面，可見(jiàn)顏面、眼瞼浮腫，所謂“蓋無(wú)風(fēng)則濕不能自上于高巔清陽(yáng)之分也”。濕邪若蘊(yùn)久化熱，注于膀胱則見(jiàn)小便短赤或頻數(shù)，甚則血尿；濕濁、濕熱久蘊(yùn)釀成濁毒，則可見(jiàn)血肌酐等代謝廢物升高。風(fēng)濕之邪不解，留連臟腑經(jīng)絡(luò)日久，氣機(jī)不暢，“久病致瘀”，或因正虛無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，致腎絡(luò)脈瘀阻。絡(luò)脈痹阻反過(guò)來(lái)又影響氣血運(yùn)行，氣滯血阻，血不循經(jīng)，溢于脈外，可發(fā)為尿血。腎小球微觀病理結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為毛細(xì)血管袢閉塞、僵硬、塌陷，毛細(xì)血管擴(kuò)張瘀血，形成血栓等，日久形成微癥積，發(fā)生腎小球、腎小管、腎間質(zhì)纖維化，難以逆轉(zhuǎn)［6］。

2 治法與治則

2.1 扶正益腎以固本

腎氣虧虛為腎風(fēng)病的根本，故祁教授強(qiáng)調(diào)治療首當(dāng)益腎以固根本，臨證中又需根據(jù)腎氣、陰、陽(yáng)虛不同靈活辨證，調(diào)整陰陽(yáng)虛實(shí)。如對(duì)于腎氣虛致腰酸、乏力、下肢輕度浮腫、泡沫尿，常重用熟地、山茱萸、芡實(shí)、肉蓯蓉、杜仲、續(xù)斷等補(bǔ)腎藥益腎填精，固本培元。脾腎為先天與后天的關(guān)系，祁教授師承李順民教授，重視脾腎相關(guān)理論［7］，對(duì)辨證為脾腎氣虛為主的患者，如癥見(jiàn)面色萎黃、神疲乏力、腰膝酸軟，鏡下見(jiàn)血尿、蛋白尿，常用健脾益腎方進(jìn)行加減。其藥物組成主要有黃芪、熟地、山茱萸、淮山藥、茯苓、麩炒白術(shù)、肉蓯蓉、丹參等。黃芪為補(bǔ)氣之長(zhǎng)，《本草備藥》云：“黃芪……炙用補(bǔ)中，益元?dú)猓瑴厝?，壯脾胃?！焙铣窗仔g(shù)、淮山藥增強(qiáng)健脾益氣之功，茯苓性平，健脾滲濕，熟地滋腎填精，山茱萸酸澀收斂，固澀腎精，肉蓯蓉補(bǔ)腎壯陽(yáng)，丹參活血化瘀。研究證實(shí)，健脾益腎方可有效降低大鼠血肌酐、尿素氮及尿轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的表達(dá)，從而減緩腎臟纖維化，延緩腎衰竭的進(jìn)展［8］。對(duì)于氣陰兩虛，癥見(jiàn)乏力、自汗或盜汗、咽干咽痛、尿血、脈細(xì)數(shù)，常以益腎方化裁，如黃芪、太子參、生地黃、熟地黃、山茱萸、五味子等養(yǎng)陰益氣。

2.2 祛風(fēng)散邪去其因

風(fēng)邪是腎風(fēng)病發(fā)病的重要因素，外風(fēng)侵襲，內(nèi)風(fēng)自生，二者尚可同氣相求，疊加為患，因而祁教授強(qiáng)調(diào)在腎風(fēng)病的中醫(yī)治療中要祛外風(fēng)、熄內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)常侵襲人體上部、肌表，故外風(fēng)當(dāng)宣當(dāng)散，對(duì)于IgA 腎病急性起病，可見(jiàn)惡風(fēng)、惡寒、咽痛咽癢或咳嗽咳痰，伴見(jiàn)水腫、蛋白尿、泡沫尿、血尿等癥狀，祁教授常選用荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉、薄荷、蟬蛻、菊花等藥輕清宣散、祛風(fēng)解表、清利咽喉，使邪氣由外而解?，F(xiàn)代藥理研究表明，蟬蛻能改善脂質(zhì)代謝，抑制腎臟組織中TLR4 受體的表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，減少尿蛋白，具有保護(hù)腎臟的作用［9］。紫蘇提取物能夠抑制IgA 腎病小鼠的腎小球細(xì)胞增殖與腎小球IgA 的沉積，減輕蛋白尿和血清IgA 水平［10］。

祁教授認(rèn)為內(nèi)風(fēng)主要責(zé)之于臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，與肝臟密切相關(guān)。故內(nèi)風(fēng)之治宜調(diào)整臟腑陰陽(yáng)，清肝、平肝、養(yǎng)肝。因肝腎陰血虧虛致風(fēng)動(dòng)者，常用白芍、阿膠、山茱萸、龜板、鱉甲等滋陰柔肝熄風(fēng)；因肝郁化火，肝陽(yáng)上亢化風(fēng)者，常用天麻、鉤藤、白蒺藜、牡蠣、夏枯草、石決明之品平肝、清肝而熄風(fēng)；因風(fēng)邪久羈腎絡(luò)形成伏風(fēng)者，常用地龍、僵蠶、穿山甲、全蝎、蜈蚣等蟲(chóng)類藥搜風(fēng)通絡(luò)，達(dá)到澄本清源的目的。

2.3 除濕活血治其標(biāo)

《金匱要略》中云：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”祁教授認(rèn)為針對(duì)濕邪，應(yīng)當(dāng)辨其部位，因勢(shì)利導(dǎo)。對(duì)于顏面眼瞼水腫較甚，濕在上焦，應(yīng)當(dāng)“汗而發(fā)之”，常用藥物有桂枝、羌活、防風(fēng)、獨(dú)活等；中焦?jié)袷?，脘悶納呆，大便溏薄，常用藿香、豆蔻、砂仁等芳香化濕，或蒼術(shù)、扁豆、厚樸、黃連等苦燥除濕；下焦?jié)袷?，小便不利或渾濁，下肢水腫明顯者，多用茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前草等淡滲之品利水滲濕。此外，“風(fēng)能勝濕”，風(fēng)藥亦可除濕，臨床中多用白芷、羌活、蘇葉、防風(fēng)、川芎等風(fēng)藥輕宣透散，升發(fā)陽(yáng)氣以達(dá)除濕之功；雷公藤、絡(luò)石藤等藤類藥具備祛風(fēng)除濕之效，亦為常用。此外，研究表明，中藥免疫制劑雷公藤多苷片能夠降低IgA 腎病大鼠的血清炎癥因子，緩解炎癥狀態(tài)，改善腎功能，減輕腎組織病理?yè)p傷，對(duì)IgA 腎病治療有效［11］。

瘀血也是貫穿IgA 腎病始終的重要病理因素，因此，治療中也應(yīng)重視活血理血，祁教授臨床常用當(dāng)歸、牛膝、三七、蒲黃等藥物活血化瘀，其中三七、蒲黃等既可活血又可止血，屬止血不留瘀、化瘀不傷正之品，尤其適用于瘀血阻滯所致長(zhǎng)期尿血，或伴見(jiàn)舌紫暗、舌下絡(luò)脈瘀張?！把焕麆t為水”，對(duì)于水腫、絡(luò)瘀、瘀水交結(jié)，祁教授常用澤蘭、益母草等活血利水之品。對(duì)于日久，瘀血、濕濁、濕熱等相互膠著，釀成腎絡(luò)癥積，病理結(jié)構(gòu)見(jiàn)腎小球硬化，毛細(xì)血管僵硬、閉塞，腎間質(zhì)纖維化等，酌用水蛭、蜈蚣、三棱、莪術(shù)等破血藥破血逐瘀，以通腎絡(luò)。

3 醫(yī)案舉隅

患者賀某，女，46 歲，2019 年9 月11 日初診。主訴：尿檢異常伴腰酸乏力2 年余。患者2 年余前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+～+++），尿隱血（++～+++），伴腰酸乏力、泡沫尿，行腎穿刺活檢提示IgA 腎病，見(jiàn)玻璃樣變小血管，血管病變較嚴(yán)重。建議患者激素治療，患者拒絕。長(zhǎng)期口服纈沙坦，每天80 mg，病情控制一般。初診癥見(jiàn)：腰酸痛，咽干，夜間明顯，腳趾痛，乏力困倦，偶頭暈，月經(jīng)量少，小便泡沫多，余無(wú)特殊不適。舌淡暗，苔薄白稍膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：血壓145/96 mm Hg。尿常規(guī)：尿蛋白（++），隱血（+++），尿紅細(xì)胞187/μL。24 h 尿總蛋白1 632 mg/d。腎功：血肌酐 104 μmol/L。西醫(yī)診斷：IgA 腎??；中醫(yī)診斷：腎風(fēng)?。怅巸商?，風(fēng)邪內(nèi)擾，兼夾濕瘀）。治法：益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)活血化濕。處方：黃芪40 g，太子參15 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，桂枝10 g，蒼術(shù)10 g，路路通10 g，豨薟草10 g，醋鱉甲20 g，牛膝20 g，杜仲15 g，續(xù)斷10 g，墨旱蓮10 g，女貞子15 g。14劑，日1 劑，分2 次服。繼續(xù)口服纈沙坦。

2019 年9 月25 日二診：腰酸痛稍減輕，但仍咽干，偶夜間燥熱，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。血壓139/95 mm Hg。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿隱血（+++），尿紅細(xì)胞154/μL。血肌酐88 μmol/L。尿白蛋白/肌酐比值 0.73 g/g。處方：前方基礎(chǔ)上去杜仲、續(xù)斷、墨旱蓮、女貞子，加知母10 g、熟地黃20 g、毛冬青30 g、鬼箭羽10 g、三七片5 g。14 劑，日1 劑，分2 次服。

2019 年10 月10 日三診：諸癥減輕，舌暗紅，苔薄，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿隱血（++），尿紅細(xì)胞63/μL。血肌酐 81 μmol/L，24 h 尿總蛋白982 mg/d。繼予前方隨癥加減治療6 月余。2020 年4 月復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿隱血轉(zhuǎn)陰，血肌酐70 μmol/L，24 h 尿總蛋白430.6 mg/d，無(wú)明顯不適。后患者繼續(xù)門診隨診，中藥治療，多次查尿隱血（-），尿蛋白（-～±），24 h 尿蛋白定量波動(dòng)在155～236 mg/d，血壓波動(dòng)在120～130/80～90 mm Hg，病情穩(wěn)定。

按：本例患者中年女性，慢性病程，以鏡下血尿、蛋白尿，高血壓，腎功能不全為主要表現(xiàn)。根據(jù)患者癥狀及病理表現(xiàn)，宏觀與微觀辨證結(jié)合，辨證為氣陰兩虛，風(fēng)邪內(nèi)擾，兼夾瘀阻?！澳晁氖帤庾园搿?，加之病久精微下泄，耗傷陰氣，“腰為腎之府”，腎氣陰虧虛，不能濡養(yǎng)，故見(jiàn)腰酸腰痛、乏力、口干；氣虛不固，陰虛內(nèi)熱，灼傷絡(luò)脈，故見(jiàn)鏡下血尿、蛋白尿；腎陰虛水不涵木，肝陽(yáng)上亢，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，故頭暈、血壓升高；病理見(jiàn)血管玻璃樣變，舌暗，提示瘀血內(nèi)阻，舌苔白膩，提示濕邪不化，濕蘊(yùn)日久，則見(jiàn)血肌酐升高。故以黃芪、太子參、墨旱蓮、女貞子益氣養(yǎng)陰，伍杜仲、續(xù)斷取陽(yáng)中求陰之意，白芍養(yǎng)血柔肝，桂枝、路路通、豨薟草祛風(fēng)通絡(luò)，當(dāng)歸、牛膝活血，鱉甲養(yǎng)陰消癥，蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾，諸藥相伍，共奏益氣養(yǎng)陰、祛風(fēng)活血除濕之功。二診陰虛內(nèi)熱征象明顯，故去杜仲、續(xù)斷溫陽(yáng)之品，易以知母甘寒養(yǎng)陰，毛冬青、鬼箭羽清熱又可活血，隨癥靈活加減，收獲良效。