椎管內(nèi)痛風的研究現(xiàn)狀

何強，邢文華

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030）

痛風是單鈉尿酸鹽（monosodium urate,MSU）結(jié)晶沉積后導致受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及周圍組織的纖維化的代謝性疾病?；颊叩陌Y狀反復發(fā)作，病史較長。以往認為脊柱椎管內(nèi)痛風較為罕見，然而有學者通過調(diào)查符合美國風濕病學會標準的42 例痛風患者中，有12 例患者可以在CT 上發(fā)現(xiàn)痛風石［1］。1950年Kersley 等首次在文獻中報道了脊柱痛風的病例。全脊柱均可發(fā)生痛風石，但以腰椎特別是下腰椎最為常見，多見于成年男性和絕經(jīng)后女性。該病起病較為隱匿，痛風石沉積在椎管內(nèi)壓迫脊髓神經(jīng)可以引起感覺運動障礙，甚者可導致二便功能障礙。藥物及手術(shù)是目前治療該病的主要手段，手術(shù)可以及時解除壓迫挽救神經(jīng)功能。迄今為止，該病發(fā)病機制尚不清楚，其診斷和治療均是臨床上不易解決的問題。本文將對該病基礎(chǔ)和臨床研究的進展作一綜述。

1 病因及發(fā)病機制

1.1 脊柱退行性病變

脊柱椎管痛風石在全脊柱均可產(chǎn)生，但是好發(fā)于腰骶椎節(jié)段，尤以L4～S1最為常見，其次為頸椎。唐曉東等［2］報道了1 例頸椎和腰椎同時受累的痛風患者，該患者需要長期彎腰低頭工作，頸椎及腰椎經(jīng)常承受較大壓力且勞損嚴重。故推測MSU 結(jié)晶可能偏向沉積在退行性病變嚴重的脊柱節(jié)段。脊柱痛風的發(fā)病與脊柱負重較大以及脊柱退行性病變導致局部血液供應減少有關(guān)。此外，由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)具有較低的PH 值［3，4］，MSU 結(jié)晶可以率先對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎弓根等骨質(zhì)造成穿鑿樣改變及斑片狀破壞，降低脊柱后柱穩(wěn)定性，進而加速脊柱的退行性病變。因此，脊柱退行性病變與MSU 沉積互為因果，惡性循環(huán)。

1.2 中性粒細胞胞外網(wǎng)狀陷阱（neutrophil extracellular traps,NETs）

NETs 是Brinkmann 等［5］于2004年提出的中性粒細胞殺滅病原菌的新型方式，是中性粒細胞受到刺激活化以后形成的一種網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其主要骨架是脫氧核糖核酸（DNA），此外還有蛋白酶類、抗菌肽、組蛋白等具有殺菌和通透性的蛋白質(zhì)。NETs 與痛風的急性發(fā)作及慢性痛風石（tophi）形成過程有著密切的關(guān)系。Tophi 有3 層結(jié)構(gòu)組成，最外層是致密的結(jié)締組織，中間是單核巨噬細胞和多核巨噬細胞等，最內(nèi)層是鑲嵌在聚集性NETs（agg-NETs）當中的MSU 結(jié)晶［6］。NETs 和MSU 結(jié)晶長期的相互作用，最后形成肉眼可見的tophi。機體免疫力正常的情況下，NET 的生成和降解處于動態(tài)平衡當中，當體內(nèi)由于各種原因缺乏脫氧核糖核酸酶I（deoxyribonucle-ase I,DNase I）時，agg-NETs 包裹的MSU 晶體難以溶解和徹底清除，長期以往，形成tophi 沉積在椎管內(nèi)［7，8］。

1.3 其他因素

文獻報道飲食習慣、低溫［9］、創(chuàng)傷、脊柱小關(guān)節(jié)炎［10］、內(nèi)分泌代謝等也與脊柱椎管痛風的發(fā)病有關(guān)。關(guān)注患者的飲食習慣和既往史對于及時準確的診斷該病有重要的臨床意義。

2 臨床表現(xiàn)

MSU 結(jié)晶可以沉積于脊柱的任何部位，例如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、硬膜外間隙（椎管內(nèi)）、椎弓根、椎板、椎間盤等［11～15］。但是由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部的氫離子濃度較高，酸性環(huán)境有利于MSU 結(jié)晶沉積，因此先累及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)繼而發(fā)生骨質(zhì)破壞，最后韌帶等部位才會受累。痛風石沉積到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可以導致其發(fā)生穿鑿樣改變及斑片狀破壞，降低脊柱后柱穩(wěn)定性，從而導致椎體滑脫。此外，累及寰樞關(guān)節(jié)時也可發(fā)生病理性骨折或者壓迫延髓導致急性呼吸衰竭［16，17］。椎板骨質(zhì)附近MSU 結(jié)晶長時間沉積可以造成繼發(fā)性椎管狹窄，CT 上容易與黃韌帶鈣化所致的椎管狹窄相混淆。痛風石不僅可以在椎管占位造成繼發(fā)性椎管狹窄，有時急性發(fā)作后壓迫脊髓也可以導致癱瘓。這是由于MSU 結(jié)晶的機械性和化學性作用刺激周圍軟組織，從而使痛風石腫脹，局部組織水腫壞死，迅速地對脊髓造成壓迫。痛風石造成的節(jié)段不穩(wěn)、壓迫、炎癥反應三者互相作用，是病情突然惡化的主要原因。文獻中也有報道痛風石壓迫脊神經(jīng)造成腰痛伴左下肢感覺功能障礙的情況［18］，這需要與腰椎間盤突出相鑒別。痛風一般不會侵犯椎間盤，但是近些年也有報道痛風累及頸椎間盤及鄰近椎體終板的病例，影像學誤診為感染性椎間盤炎。當出現(xiàn)低熱的癥狀，則更需要與感染性疾病相鑒別［19］。脊柱痛風不同于外周關(guān)節(jié)的痛風。外周關(guān)節(jié)的痛風石在體表容易觸及，急性期發(fā)作時還會有紅腫熱痛及關(guān)節(jié)活動障礙的臨床表現(xiàn)。而脊柱痛風位置較深，體表難以觸及，且病程發(fā)展緩慢，一般不會產(chǎn)生臨床癥狀。多以神經(jīng)根受壓引起特定節(jié)段的感覺或運動功能障礙為首發(fā)臨床表現(xiàn)，L4～S1節(jié)段最常受累，可能與該處脊柱負重較大、活動度較高、退行性病變最容易發(fā)生有關(guān)［20，21］。當痛風石累及到椎管時，絕大部分患者跖趾關(guān)節(jié)、踝、膝關(guān)節(jié)或多或少都會有痛風石沉積。因此有外周關(guān)節(jié)痛風史且血尿酸水平異常者出現(xiàn)以上癥狀時需要與腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄等疾病鑒別。痛風石在MRI 上表現(xiàn)為均勻一致的圖像，T1、T2 的信號范圍從中到低［22］，不易與其他骨性成分相區(qū)別，不過當使用對比劑釓時，周邊會出現(xiàn)均勻或不均勻的對比劑增強圖像，這提示有反應性血管的生成，同時表明脊柱痛風可能會導致一些血管化的物質(zhì)產(chǎn)生［10］。相比來說，CT 對于脊柱椎管痛風的診斷優(yōu)于MRI，累及椎小關(guān)節(jié)的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)邊界清晰的囊性穿鑿樣改變，還可見關(guān)節(jié)侵蝕和硬化邊緣等改變［23］。但是CT 和MRI 對于MSU 結(jié)晶均無特異性［20］。最近，雙源CT 雙能量成像技術(shù)（DECT）的出現(xiàn)對于脊柱痛風的診斷帶來了極大的便捷，它的工作原理主要是以原子數(shù)衰減為基礎(chǔ)，由于鈣的原子數(shù)要比尿酸鹽高，在衰減上有更大的能量變化，該能量衰減上的差異通過計算機直接轉(zhuǎn)化為不同的ct值，最終在雙能量后處理圖像上顯示為綠色熒光標記的尿酸鹽和紫色熒光標記的鈣離子（骨性結(jié)構(gòu)）［24，25］。由此可以清楚顯示MSU 結(jié)晶的沉積的部位、大小和形狀。但是DECT 的檢出率受BMI 值、既往最高尿酸值、痛風病程的影響［26，27］，而且由于成本高、輻射劑量大、噪音大等缺點，目前未在臨床上得到廣泛應用。

3 診斷與鑒別診斷

脊柱椎管內(nèi)痛風的患者在癥狀上不僅需要與椎間盤突出、椎管狹窄等會引起神經(jīng)根性癥狀的疾病相鑒別，在臨床表現(xiàn)和實驗室檢查方面還需要與脊柱結(jié)核、感染性脊柱炎、脊柱腫瘤、二水焦磷酸鈣沉積疾病、脊柱關(guān)節(jié)炎等相鑒別［10，13，19，28，29］。對于臨床表現(xiàn)和影像學檢查提示脊柱痛風的患者，可以在CT 引導下行穿刺，如果病理回報在偏振光顯微鏡下可見呈現(xiàn)強烈雙折光性且放射狀排列的結(jié)晶，顏色呈現(xiàn)棕色，則為MSU 結(jié)晶。痛風石的本質(zhì)就是MSU 晶體及其周圍包繞的多核巨噬細胞、單核細胞、纖維結(jié)締組織［6］。鑒別診斷時需要考慮其他類型的肉芽腫。結(jié)核的肉芽腫是干酪樣肉芽腫，干酪樣壞死的中心周圍環(huán)繞著許多巨噬細胞、上皮樣細胞、多核巨細胞和淋巴細胞，最外層是成纖維細胞及其膠原纖維等。而炎性肉芽腫有泡沫樣組織細胞增生、漿細胞及淋巴細胞浸潤，病灶具有出血及結(jié)締組織增生等特點［30］。以上兩種肉芽腫和模擬膿性物質(zhì)外觀的痛風石在臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等方面有明顯不同，結(jié)核患者大多有午后或夜間低熱，體溫一般不超過38℃，通常伴有盜汗、消瘦、納差等全身癥狀。而炎性肉芽腫的患者一般都受到細菌、病毒、寄生蟲等病原微生物的感染，進行抗炎治療一般會有明顯的效果。脊柱痛風患者一般都會有長期的血尿酸水平增高病史，為此要詳細檢查患者外周小關(guān)節(jié)及淺表皮膚是否有痛風結(jié)節(jié)的存在，并且結(jié)合血化驗指標來進一步明確診斷。焦磷酸鈣結(jié)晶沉積癥是指一類以關(guān)節(jié)軟骨及其周圍組織焦磷酸鈣鹽晶體沉積為特征的代謝性關(guān)節(jié)病［31，32］。這種沉積特征類似于MSU 結(jié)晶在痛風石中的沉積。在偏振光顯微鏡下，焦磷酸鈣鹽晶體通常體積較小，表現(xiàn)為弱雙折射或無折射的特點，區(qū)別于MSU 的強折射特征。在補償偏振光顯微鏡下，使用紅色補償棱鏡，焦磷酸鈣鹽晶體方向與鏡軸平行時呈藍色，垂直時呈黃色，而MSU 結(jié)晶則正好相反。此外，目前尚未有證據(jù)證明該病的發(fā)生和飲食習慣有關(guān)，這一點也和脊柱痛風石的病史有所區(qū)別。脊柱痛風有時需要與脊柱關(guān)節(jié)炎相鑒別，血清鐵蛋白（serum ferritin,SFe）作為痛風的活動性指標，在血尿酸正常時，其仍顯著增高，因此在脊柱痛風與脊柱關(guān)節(jié)炎的鑒別中有預判價值，特別對于某些血尿酸水平正常的脊柱痛風患者有重要的意義［33］?？傊怪达L的癥狀不典型，患者的主要癥狀還是慢性的頸肩痛或者腰背部疼痛，既往有痛風史及血尿酸水平異常有助于該病的診斷。

4 治療進展

脊柱椎管痛風石的治療包括保守治療和手術(shù)治療兩種方式。對于痛風患者而言，治療該病的首要原則是嚴格控制血尿酸水平。建議病程長且癥狀反復的患者控制血尿酸水平在300 μmol/L 以內(nèi)［34］。降尿酸藥物首選黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇，該藥物具有療效確切、安全性高、性價比高的優(yōu)點。對于使用別嘌醇效果不佳或伴有慢性腎病的患者建議換成非布司他［35］。急性期的患者可以使用非甾體抗炎藥對癥處理［36］。阿司匹林和布洛芬具有解熱鎮(zhèn)痛的作用，可有效緩解急性期的疼痛。但由于潛在的消化道潰瘍、出血、穿孔等風險較高，因此塞來昔布、美洛昔康等特異性COX-2 抑制劑常作為首選藥物。此外，秋水仙堿也可有效緩解急性期疼痛，但是由于其治療劑量和中毒劑量相接近，一般建議小劑量使用［37］。痛風石沉積的位置因人而異，手術(shù)治療需要遵循個體化原則。如果痛風石僅局限于椎管中央，可以考慮單純行開窗手術(shù)治療。這樣可以有效避免減壓節(jié)段的失穩(wěn)，在一定程度上保留脊柱的穩(wěn)定性。若痛風石位于脊髓或神經(jīng)根處，導致其受壓明顯，則需要盡快行病灶清除、椎管減壓內(nèi)固定術(shù)，盡早解除脊髓神經(jīng)的壓迫［38］。需要注意的是如果痛風石分布彌散且與硬脊膜粘連嚴重，小心摘除較大的痛風石即可，防止撕裂硬脊膜，造成術(shù)后感染或腦脊液漏。近些年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，脊柱痛風石也可以采用內(nèi)鏡技術(shù)治療，相比開放手術(shù)而言，微創(chuàng)技術(shù)的特點具有切口小，術(shù)中失血較少，術(shù)后恢復快等優(yōu)點［39］。目前而言，病理學檢查仍為診斷脊柱痛風的金標準［40］，術(shù)中對摘取出的“白色泥沙樣”結(jié)晶物建議常規(guī)行病理檢查。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，脊柱椎管內(nèi)痛風作為一種相對罕見的疾病，治療上并沒有太多的難點，準確及時的診斷是治療該病的前提。目前國內(nèi)外尚無診斷此病的統(tǒng)一認知，病理學檢查出MSU 結(jié)晶仍是金標準。DECT 作為一種新型的診療手段，可以清楚顯示MSU 結(jié)晶沉積的部位、大小和形狀。臨床上往往結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、既往史及影像學檢查結(jié)果綜合評估。對于癥狀不明顯但是高度懷疑該病的患者可以只進行降尿酸治療，直徑較小的痛風石可以通過口服藥物治療。對于癥狀明顯的患者在術(shù)前積極控制血尿酸水平后需要及時手術(shù)解除脊髓神經(jīng)根的壓迫。手術(shù)過程中不必刻意追求完美而撕裂硬脊膜或損傷神經(jīng)根。在控制高嘌呤食物攝入的同時，術(shù)前術(shù)后均需要服用藥物嚴格控制血尿酸水平。由于脊柱痛風的病變位置較深，體表不易觸及，因此此類疾病存在著一定的誤診、漏診率。本文就該病做一總結(jié)，以期提高脊柱外科醫(yī)生對該病診斷的正確率。