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    切口疝、腹壁力學與外科技術(shù)

    2023-12-11 07:33:32陳雙江志鵬
    中國普通外科雜志 2023年10期
    關(guān)鍵詞:疝的疝囊小梁

    陳雙,江志鵬

    (中山大學附屬第六醫(yī)院 胃腸、疝與腹壁外科,廣東 廣州 510655)

    切口疝是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥,有關(guān)文獻[1]報道其發(fā)病率為4%~10%。只要手術(shù)存在腹部切口,切口疝可能就不會銷聲匿跡。切口疝的發(fā)生,一方面與患者的自身因素有關(guān),如年齡、體質(zhì)量、吸煙、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等[2-4]。另一方面,外科醫(yī)生對于各種細節(jié)的把控也起到至關(guān)重要的影響,包括切口的選擇、術(shù)中對切口的保護、切口的縫合關(guān)閉技術(shù)等[5-6]。今天,外科進入了腹腔鏡時代,腹部選擇切口不再是以簡單、直接的手術(shù)顯露為目的,而是需要重新設(shè)計與考量。本文就切口疝的腹壁力學的基礎(chǔ)與外科技術(shù)進行如下探討。

    1 關(guān)于切口疝

    1.1 切口疝的本質(zhì)

    切口疝的本質(zhì)就是切口表面的皮膚愈合了,但切口部位的肌肉或筋膜未愈合或未完全愈合,從而繼發(fā)的一系列病理生理學變化與改變。切口部位肌肉或筋膜的愈合,說到底是一種瘢痕化過程,形成類似腹直肌“腱劃”的結(jié)構(gòu)。這種瘢痕組織,就其生化性質(zhì)而言是一種膠原,但膠原類型往往不是以抗張強度較佳的Ⅰ型膠原為主[7]。其能否達到“腱劃”樣的性質(zhì)和強度,能否承受切口處腹壁的牽拉,受多種因素影響,并最終關(guān)乎切口疝的發(fā)生與否。

    1.2 腹壁功能單位(functional unit of abdominal wall)

    現(xiàn)代的觀念認為,腹壁是一個具有多種功能的復(fù)雜器官(complex organ),一旦出現(xiàn)切口疝,其功能必將受到影響。切口疝的治療及療效與患者的生活質(zhì)量息息相關(guān)[8],意義非同一般。換言之,切口疝再經(jīng)手術(shù)修補,其質(zhì)量的好與壞,不但對腹壁產(chǎn)生直接影響,還將影響到腹腔內(nèi)的其他臟器功能。為了更好地研究腹壁,筆者團隊曾提出“腹壁功能單位”的理念。

    所謂的腹壁功能單位,由腹壁的某一肌肉及其附屬的筋膜組織共同構(gòu)成。當肌肉收縮緊張時,筋膜是松弛的;相反,當肌肉松弛時,筋膜是緊張的,以維持肌肉的基本形態(tài)。腹壁橫截面上肌肉+筋膜結(jié)構(gòu),如圖1 所示。腹壁由5 對肌肉(腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、錐狀肌)和后背部的肌群脊柱組成。其中錐狀肌在15%的人群中缺如,此肌在圖1 中也未顯示,其主要作用是調(diào)節(jié)腹白線的松緊。每塊肌肉及其筋膜構(gòu)成了腹壁基本功能單位,各功能單位形成的對稱性的立體結(jié)構(gòu),是腹壁實現(xiàn)復(fù)雜功能的基礎(chǔ)[9]。隨著科技發(fā)展,切口疝的發(fā)生與否,以及切口疝發(fā)生后腹壁功能的受損程度,也許可以從腹壁功能單位入手,通過數(shù)字模型進行計算。

    圖1 腹壁功能單位及張力示意圖 注:腹部橫截面腹壁功能單位(腹壁肌肉+筋膜),前、側(cè)、后方功能單位左右對稱;前腹壁上弧線表示腹壁在任何兩點都存在張力Figure 1 Diagrammatic sketch of functional unit of abdominal wall and tension force Note:The functional unit of the abdominal wall(abdominal wall muscles + fascia)in the cross-section of the abdomen are symmetrical on the left and right sides in the anterior,lateral,and posterior directions;the curved line on the anterior abdominal wall represents the tension present in the abdominal wall at any two points

    2 從“力學”角度看切口疝的進展

    切口疝一旦形成,無法自愈。從力學的角度,切口疝的變化或腹壁結(jié)構(gòu)的改變主要有以下3 個方面。

    2.1 腹壁張力(tension force)的作用

    切口,一般是在腹壁上所行的線性切開。切口部位肌肉筋膜的愈合,最初也是形成一條線性的“瘢痕”。一旦肌肉筋膜層未能完全愈合,在腹壁張力的作用下,線性瘢痕就會分離并向四周退縮,形成切口疝“缺損”的邊緣。缺損最初也呈線性分布,但在腹壁張力的作用下,隨著時間的推移,線性“缺損”逐漸向圓形或橢圓形改變;腹腔鏡觀察可見,在圓形缺損內(nèi)部,還有“小梁”樣結(jié)構(gòu)(圖2)。這些“小梁”結(jié)構(gòu)是切口疝進展過程中,瘢痕組織受牽拉延伸的反映。“小梁”結(jié)構(gòu)在一定程度上有對抗張力的作用,因此“小梁”與“小梁”間又構(gòu)成了疝囊空間一種暫時的“穩(wěn)定結(jié)構(gòu)”。

    圖2 腹腔鏡下切口疝視野 注:患者 男,62 歲,闌尾切口疝4年半;腹腔鏡視野下,腹壁缺損呈類似圓形,在疝囊內(nèi),有“小梁”樣結(jié)構(gòu)(箭頭所指)Figure 2 Laparoscopic vision of incisional hernia Note:Male patient,62 years old,with appendectomy incisional hernia for 4 and a half years;under the laparoscopic view,the abdominal wall defect appears as a circular shape inside the hernia sac,with a "small beam" structure(indicated by the arrow)

    2.2 腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)的作用

    正常人IAP 是0~5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),它對維持腹腔內(nèi)器官的正常生理功能有十分重要的作用。IAP 是從腹腔內(nèi)向外部的壓力,這個力也是有方向性的。在IAP 的作用下,腹壁缺損即切口疝處,可見向體表突出包塊(圖3)。當腹壁肌收縮,如咳嗽、大笑、排便、運動時,IAP 升高,導(dǎo)致包塊向外突出逐步加重,疝內(nèi)容物進一步增加。這是切口疝處腹壁失去了腹壁肌肉保護的結(jié)果。

    圖3 切口疝CT 圖像(矢狀位) 注:患者 男,72 歲,結(jié)腸癌術(shù)后腹部切口疝2年余;CT 圖像示,疝囊受ⅠAP和重力作用向前凸起,并向下發(fā)展,呈倒“L”形(箭頭所指)Figure 3 CT image of incisional hernia(sagittal position)Note:Male patient,72 years old,with abdominal incisional hernia for more than 2 years after colon cancer surgery;CT image shows that the hernia sac protrudes forward and develops downward under the influence of ⅠAP and gravity,forming an inverted "L" shape(indicated by the arrow)

    2.3 地球引力(重力,gravity)的作用

    由于人是直立行走的生物,在重力作用下,凸起的疝囊,還會向下發(fā)展。從矢狀位觀察,較大的切口疝疝囊呈倒“L”形,即疝囊向外凸起的部分,并非上下對稱,而是下方較大(圖3-4)。隨著時間的推移,倒“L”形的下方失去支撐,還會進一步向下發(fā)展。有些患者疝囊下垂的部分甚至遠超向前凸起的部分。而這一變化常常被腹壁外科專家所忽視,在《歐洲切口疝分類》[10]上我們也找不到描述這方面的參數(shù)。

    其實,單純通過缺損的部位和大小去描述切口疝是不夠全面的,往往反映不了病情的真實情況,也體現(xiàn)不了在功能上存在腹壁功能不全(loss of domain)的潛在風險。我國《腹壁切口疝診 斷和治療指南(2018年版)》[11]引入了疝囊容積比作為參數(shù),在一定程度上彌補了這一缺陷。但疝囊容積比的計算需要專門的軟件和技術(shù)人員,在一些基層醫(yī)院普及存在困難。若增加站立位時疝囊下垂的距離(疝囊下方最低點與缺損下緣的距離)作為描述的參數(shù)(圖4),則可能更簡單、實用。

    圖4 切口疝CT 圖像(矢狀位) 注:患者 女,56 歲,乙狀結(jié)腸癌術(shù)后切口疝4年余;CT圖像示,疝囊向前凸起,并向下發(fā)展,呈倒“L”形;短箭頭間的距離為重力作用下,向下發(fā)展的疝囊Figure 4 CT image of incisional hernia(sagittal position)Note:Female patient,56 years old,with incisional hernia for more than 4 years after sigmoid colon cancer surgery;CT image shows that the hernia sac protrudes forward and develops downward,forming an inverted "L" shape;the distance between the short arrows represents the hernia sac that is developing downward under the influence of gravity

    3 腹壁的力學基礎(chǔ)

    關(guān)于腹壁的力學特性,涉及許多方面,本文選取3 個為代表生物力學特征進行闡述。

    3.1 張力

    張力可定義為物體受牽拉時存在于其內(nèi)部且垂直于兩個相鄰接觸面上的相互牽引力。張力是有方向性的,腹壁的掃描截面形似桶狀,是腹壁存在張力的結(jié)果,圖1 所示的張力線的任何兩點間,力都是存在的。其張力源于腹壁肌肉收縮,大小兩側(cè)相等,左右對稱,方向相反[12]。

    從“腹壁功能單位”來分析張力,十分方便。腹前壁(腹直肌及腹白線)、腹側(cè)壁、腹后壁的功能單位左右受力對稱,張力的加速度為“0”。換言之,腹壁截面的周長無明顯變化。值得一提的是,側(cè)腹壁有3 層肌肉,肌肉運動是分層的,雖兩側(cè)總體對稱,但肌肉層面運動方向不一,這有助于完成轉(zhuǎn)體等軀干運動。

    從有關(guān)張力定律得知,張力的大小與球體的半徑成正比,與厚度成反比[13]。從腹壁的截面上看,疝囊壁與腹壁的半徑和厚度不同(圖3-4),因此所承受的張力也不一,這也是切口疝發(fā)展的源動力。

    3.2 IAP

    放在腹壁力學來進一步討論IAP,是因為其產(chǎn)生和維持離不開腹壁。因為腹壁的存在腹腔才能成為一個相對密閉的腔隙,才會有壓力的存在。IAP 主要受腹腔內(nèi)容物容積及腹腔容積兩個因素的影響,而后者主要受腹壁肌,尤其是腹橫肌的舒縮影響。當腹腔內(nèi)容物相對不變時,腹壁肌收縮,則腹腔容積變小,IAP 升高,如排便、咳嗽、大笑時;當腹壁肌松弛,則腹腔容積增加,IAP 下降,如腹式呼吸時。因此,腹壁的生理功能之一是通過調(diào)節(jié)IAP 來實現(xiàn)不同的生理狀態(tài)。

    當存在切口疝時,且疝囊容積達到一定程度時(>20%[11]),上述調(diào)節(jié)功能會受到影響。這也是loss of domain 的一種體現(xiàn)。這類切口疝若貿(mào)然修補,會引起IAP 的急劇升高,甚至出現(xiàn)腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS),病死率高達50%[14]。

    3.3 各向異性(anisotropy)

    各向同性(isotripy)是指物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性完全相同。例如眼睛的房水、玻璃體等結(jié)構(gòu),光線在通過時通透性一致,無折射現(xiàn)象[15]。與各向同性不同的是各向異性,它是指某一物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性不一致。在自然界中,這種特性更加普遍。例如人體的腹壁,在橫向(如腹圍)的抗張強度遠超于縱向(如腹直肌的拉伸)。其實這也是生物經(jīng)歷億萬年進化的結(jié)果。直立行走需要腹壁承受更大的壓力,同時也需要軀干完成更多彎曲和拉伸動作。腹壁橫向的抗張強度高,有利于維持腹壁張力和IAP,輔助調(diào)整腹式呼吸;腹壁縱向更容易拉伸,有利于保持軀體直立平衡和輔助軀體運動[16]。

    總之,張力和IAP 是切口疝發(fā)生、發(fā)展甚至復(fù)發(fā)的源動力所在。各向異性又決定了切口疝腹壁缺損的形態(tài)特征,也是疝修補材料應(yīng)提供的一項重要參數(shù)[17-18]。若使用“腹壁功能單位”來認識和研究切口疝發(fā)展、變化及療效,可以更方便和更精準,為今后數(shù)字化和精準化治療打下基礎(chǔ),進而成為臨床醫(yī)生的一項實用工具。

    4 當下切口疝外科技術(shù)的困惑與問題

    4.1 原理分析與手術(shù)技術(shù)尚未統(tǒng)一

    目前總體切口疝外科治療的療效遠不如腹股溝疝,切口疝長期隨訪的復(fù)發(fā)率在20%~40%[19],患者與醫(yī)生都不滿意。究其原因主要還是外科醫(yī)生對切口疝的產(chǎn)生、進展及腹壁結(jié)構(gòu)與功能的認識尚未統(tǒng)一和到位。

    當下的手術(shù)技術(shù)還主要是集中在如何恢復(fù)腹壁的“完整性”。其實腹壁有3 個重要的特征,除了“完整性”之外,腹壁的“可支配性(如腹壁肌的分層運動)”和“對稱性”都非常重要,缺一不可。只強調(diào)一方面,忽略了另一方面可能是當下外科療效不令人滿意的重要原因。如組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)(component separation technique,CST)和腹橫肌切斷松解(transversus abdominis release,TAR)技術(shù),雖然在增加腹腔容量上有幫助,但“拆東墻補西墻”的做法最終會影響腹壁對稱性問題,腹壁如果不對稱,長此以往,以力學原理又一定會發(fā)生形態(tài)上的改變。解決這一問題,增加腹腔容量可能要物理的術(shù)前漸進性氣腹(preoperative progressive pneumoperitoneum,PPP) 和化學性的肉毒素A 注射(腹壁肌可逆性變化)相結(jié)合[20-22]。腹壁要看作一個復(fù)雜器官,這個器官不是簡單的結(jié)構(gòu)問題,功能性與療效和生活質(zhì)量更息息相關(guān)。

    4.2 厘清外科技術(shù)觀念

    目前腹壁外科一些學術(shù)用語和概念、定義不清晰。如什么是切口疝修補技術(shù)?什么是腹壁重建(abdominal wall reconstruction,AWR) 技術(shù)?它們分別包括什么,在方法上又如何相互交叉,又有什么區(qū)別,往往讓從業(yè)人員無所適從。從經(jīng)典的Rives-Stoppa 技術(shù)、到CST,再到TAR 技術(shù),它們屬于切口疝修補技術(shù)還是AWR 技術(shù)。不管是文獻資料還是教科書,在此方面表述都不夠清晰。修補和重建,我們無法以腹壁缺損超過多少厘米作為尺度加以衡量。也沒有明確指出,需要通過轉(zhuǎn)移皮瓣、肌瓣或肌皮瓣等手段修補較大缺損才屬于AWR,所以目前所有大的切口疝修補都可統(tǒng)稱為AWR。此方面希望專業(yè)學術(shù)單位能組織專家討論制定共同的認識標準,便于以后隨訪療效的分析有明確的可比性,以免造成所謂的“雞同鴨講”的局面。

    4.3 切口疝治療改進的方法與方向

    從圖2 中腔鏡下可見在切口內(nèi)存在一些“小梁”樣結(jié)構(gòu),可以設(shè)想如果切口疝的疝囊內(nèi)充滿了“小梁”,切口疝的結(jié)構(gòu)會更加穩(wěn)定。另外,若“小梁”可以縮短,相互折疊進而成為腹壁上有功能作用的疤痕或腱劃樣結(jié)構(gòu)。這樣切口疝的問題又有了一種新的方法或方向。“立體縫合”正是從這個思路發(fā)展起來[23-24]。

    關(guān)于修補材料,我們需要共識。首先補片不是越大越好,超過一定面積的補片不容易鋪平,會影響療效。超過2~3 個功能單位就會影響腹壁的順應(yīng)性,影響腹壁張力和IAP 正常的生理性、節(jié)奏性變化的幅度,進而影響生活質(zhì)量[25]。另外,寬度超過兩個功能單位的應(yīng)對材料放置的層面(肌前、肌后、腹膜前、腹腔內(nèi)等)作出考慮,尤其在側(cè)方應(yīng)該不影響3 層肌肉的層間運動為妥。其次,修補材料的設(shè)計應(yīng)考慮到“各向異性”的特點,即材料橫向的拉伸與縱向的拉伸不一樣[18]。通過動物實驗或數(shù)字模型可給出一個合理的參數(shù)。

    5 結(jié)語

    切口疝的治愈依賴于外科手術(shù),手術(shù)療效關(guān)乎到患者的生存質(zhì)量?,F(xiàn)有的諸多術(shù)式與方法,還只是停留在如何恢復(fù)腹壁的完整性方面。探索、總結(jié)與分析,還較少地涉及術(shù)后腹壁的功能,如腹壁肌分層運動、IAP 的變化等參數(shù)。修補材料方面,“各向異性”等參數(shù)亦鮮有涉及。唯有加強對腹壁力學基礎(chǔ)研究,才能在做好腹壁完整性的同時,又滿足對腹壁功能方面的需求,以提升切口疝患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    作者貢獻聲明:陳雙負責立題與修改,江志鵬負責撰寫和校對。

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