根治切除聯(lián)合人工材料橋接治療腹壁型侵襲性纖維瘤病16例報告

劉雅玲，周婷，周靜瑜，王沙龍，周建平，任峰

（中南大學湘雅二醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410011）

侵襲性纖維瘤?。╝ggressive fibromatosis，AF）是一種臨床比較罕見的交界性腫瘤，其發(fā)病率占所有腫瘤的0.03%。AF 以局部侵襲為主要特征，一般不具備遠處轉移能力，手術切除后復發(fā)率高，臨床治療較為棘手。隨著對AF 研究的不斷深入，目前治療方式有等待觀察[1]、局部治療（手術切除、放療、冷凍射頻）、全身性藥物治療等。AF 分為腹外型、腹壁型和腹內型，其中腹壁型占全部AF 的25%，多起源于腹直肌與既往手術切口，位置淺表，患者常因觸及腹壁漸進性增大包塊為主訴求診[2]。腹壁型AF 呈局部侵襲性生長，浸潤肌肉筋膜及鄰近組織，幾乎不發(fā)生遠處轉移，手術是主要根治手段，移除腫瘤后的巨大腹壁缺損常需要疝和腹壁?？茍F隊制定腹壁重建個體化方案。本文回顧性分析中南大學湘雅二醫(yī)院普外老年外科收治的16 例經(jīng)病理確診為腹壁型AF 患者的臨床資料，探討根治切除聯(lián)合人工材料橋接修復切除后腹壁缺損治療腹壁型AF 的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集了自2013年1月—2021年10月中南大學湘雅二醫(yī)院普外老年外科收治的16 例腹壁型AF 患者，其中女性15 例，男性1 例；平均年齡35.3 （18～70） 歲；平均體質量指數(shù)（BMI）23.6（18.8～30.0）kg/m2。15 例女性中14 例有妊娠史，6 例有剖宮產史。所有患者均為初發(fā)，發(fā)病部位均為腹壁，14 例來源于腹直肌，2 例來源于腹內斜肌。腫瘤平均長徑8.6（4～14）cm。16 例患者均以腹壁包塊首診，2 例有局部觸壓痛。16 例患者術前均行增強CT 檢查，以明確腫瘤范圍及毗鄰情況。術前常規(guī)行腸道準備、呼吸功能鍛煉及預防性使用抗生素（表1）?；颊呔橥猓狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2021047）。

表1 16例腹壁型AF患者臨床病理信息Table 1 The clinicopathologic information of the 16 cases of abdominal wall AF

1.2 修復材料

采用的人工材料有輕量型大網(wǎng)孔平片（15 cm×15 cm，15 cm×20 cm；強生公司，天助公司產品），自固定補片（15 cm×9 cm，15 cm×15 cm；Progrip 美敦力公司產品），防粘連復合補片（15 cm×20 cm，20 cm×25 cm；Proceed 強生公司，PCO 美敦力公司，天助公司產品）。固定釘選用5 mm Protack 螺旋釘。

1.3 手術方法

1.3.1 根治切除首先采用平行于腫瘤長軸的縱或橫切口，切開皮膚皮下到達腫瘤處腱膜表面，充分游離腱膜前方全層皮瓣，超過腫瘤邊緣3～5 cm；然后距離腫瘤邊緣3 cm 以上腹白線或肌筋膜層薄弱處快速進腹，探查腫瘤處腹膜面，定位腫瘤邊緣，電刀離斷腱膜、超聲刀離斷肌肉，在手指引導下完整切除腫瘤及其周圍2 cm 以上正常肌肉肌腱組織。注意腫瘤沿肌纖維走形方向浸潤，如有異常，擴大切除范圍。靠近肋弓邊緣的腫瘤，必要時可以切除劍突、部分肋骨或肋軟骨；貼近髂骨或恥骨邊緣的腫瘤，緊貼骨質電刀消掉表層骨膜或軟骨并燒灼創(chuàng)面，必要時借助骨科骨膜剝離器等器械進行剝離（圖1）。包埋重要血管、神經(jīng)應仔細分離盡量保留相應功能，必要時行人工血管置換或血管移植。

圖1 恥骨上AF切除后狀態(tài)Figure 1 View of the suprapubic AF after resection

1.3.2 腹壁缺損重建腫瘤切除后，根據(jù)肌筋膜缺損的部位和大小，選擇合適的人工材料。缺損能關閉盡量關閉，不能關閉則使用橋接的方式修復肌筋膜缺損，具體橋接方式有以下3 種。⑴ sublay橋接：主要適用于下腹部腹直肌來源或側腹部腹內斜肌來源的AF，本組6 例采用此術式。腫瘤切除后，充分顯露缺損，游離皮下與前鞘或腹外斜肌腱膜層面以及肌后腹膜前層面，關閉腹膜，如果腹膜缺損過大，難以拉攏，可以將大網(wǎng)膜覆蓋固定于腹膜缺損處以隔離腹腔內臟器。置入輕量型大網(wǎng)孔或自固定補片于腹膜前或后鞘前間隙（圖2），補片前方放置引流管。由于先前大面積的游離，肌筋膜層缺損的兩端?？梢蚤g斷縫合關閉數(shù)針，避免張力過大，無法縫合關閉處缺損則采用雙圈固定橋接修復，外圈固定予貫穿肌筋膜層縫合固定展平補片（自固定補片可省略此步驟），內圈固定予2-0 單股聚丙烯縫線（Prolene）連續(xù)縫合一圈橋接補片與缺損，放置2 根帶負壓球的槽型引流管，間斷縫合傷口。⑵ 腹膜內補片（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）橋接：主要適用于中上腹部腹直肌來源的AF，本組9 例采用此術式。腫瘤切除后，充分顯露缺損，游離皮下與前鞘或腹外斜肌腱膜之間層面，根據(jù)缺損大小選擇合適的防粘連補片置入腹腔，牽引肌筋膜層向中間靠攏，標記穿刺點經(jīng)皮穿刺或直接貫穿肌筋膜層縫合補片外圈固定10～12 針，相鄰兩點間縫合補片邊緣和腹膜防止形成內疝。兩端間斷縫合數(shù)針縮小缺損，2-0 單股Prolene 連續(xù)縫合橋接補片與缺損完成內圈固定。如果缺損周邊肌筋膜層薄弱明顯，可以用輕量型大網(wǎng)孔平片加做onlay 橋接雙層加固（圖3），補片前皮下間隙至少放置2 根帶負壓球的槽型引流管，間斷縫合傷口。⑶ 立體橋接：主要適用于下腹部貼近恥骨聯(lián)合或恥骨的AF，本組1 例采用此術式。腫瘤切除后，充分顯露缺損，游離皮下與前鞘或腹外斜肌腱膜層面，沿缺損周邊游離肌后腹膜前間隙超過缺損5 cm。向下游離恥骨膀胱間隙，充分顯露恥骨聯(lián)合和雙側恥骨梳韌帶?？p合關閉腹膜，如果腹膜缺損過大，難以拉攏，可以利用大網(wǎng)膜或膀胱腹膜瓣覆蓋。應用適形裁剪的自固定補片下方插入恥骨膀胱間隙，鋪平于腹膜前間隙，予2-0 單股Prolene 縫合或螺旋釘將補片下緣固定于恥骨梳韌帶，補片前放置引流管。縫合縮小肌筋膜層缺損，內圈予2-0 Prolene縫線連續(xù)縫合橋接補片與缺損，再使用輕量型大網(wǎng)孔平片覆蓋于缺損表面，外圈間斷縫合邊緣數(shù)針固定至肌筋膜層，內圈再予2-0 Prolene 縫線連續(xù)縫合橋接補片與缺損。如果腫瘤切除破壞了腹股溝韌帶，可用裁剪成條帶狀人工材料進行重建以提供補片支撐固定點（圖4）。補片前方放置1～2 根帶負壓球的槽型引流管，間斷縫合傷口。

圖2 AF切除后sublay橋接Figure 2 Sublay bridging after AF resection

圖3 AF切除后IPOM橋接 A：單純ⅠPOM橋接；B：ⅠPOM+onlay橋接Figure 3 IPOM bridging after AF resection A:ⅠPOM bridging alone;B:ⅠPOM+onlay bridging

圖4 AF切除后立體橋接 A：腹股溝韌帶重建；B：下層sublay補片放置；C：上層onlay橋接Figure 4 Three-dimensional bridging after AF resection A:Ⅰnguinal ligament reconstruction;B:Sublay placement in the lower layer;C:Onlay bridging on the upper layer

1.4 術后處理

術后給予敷料填塞創(chuàng)面、腹帶加壓包扎，常規(guī)給予抗感染、營養(yǎng)等對癥支持治療，臥床密切觀察5 d，每天檢查引流量、性狀及是否通暢，調整腹帶松緊度，鼓勵患者早期床上運動，必要時使用抗凝藥物。術后5 d 第一次換藥，若無皮下積液，繼續(xù)觀察每天引流量，少于30 mL 即可拔除引流管，術后10～14 d 拆線。常規(guī)應用腹帶至術后3 個月，3 個月內避免重體力活動。

1.5 隨訪

所有患者術后3、6、12 個月均在門診或病房由術者進行隨訪，包括問診、視診、觸診和影像學檢查，并于術后1年左右復查腹部CT，結合電話跟蹤隨訪。隨訪截至日期2022年10月30日。

2 結果

2.1 手術情況

16 例患者腹壁腫瘤均達到根治性切除，術后病理切緣均未見腫瘤殘留。手術同期使用人工材料橋接修復腫瘤切除后的腹壁缺損。平均手術時間98（70～235）min，腫瘤切除后腹壁缺損6 cm×8 cm～14 cm×19 cm。人工材料橋接修復腹壁缺損方案中，6 例采用自固定補片sublay 橋接，9 例采用防粘連補片IPOM 橋接，1 例緊貼恥骨病例采用立體橋接（sublay+onlay 橋接）。所有手術均順利完成。

2.2 并發(fā)癥

15 例患者術后傷口愈合順利，所有患者無傷口感染、補片感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。1 例患者術后第5 天換藥時發(fā)現(xiàn)皮瓣漂浮，出現(xiàn)術后血清腫，拆除美容縫線開放傷口充分引流后，通過封閉負壓輔助閉合技術（VAC）治療，行二期縫合后治愈。

2.3 手術療效

中位隨訪46 （16～110） 個月，隨訪率100%。所有患者腹壁形態(tài)及卷腹運動功能良好，未見腫瘤復發(fā)，無慢性疼痛、補片感染、補片膨出及切口疝發(fā)生。

3 討論

AF 組織學形態(tài)表現(xiàn)為肌肉成纖維細胞或中間型纖維母細胞腫瘤，病理檢查時電鏡下表現(xiàn)為正常的有絲分裂，在局部呈侵襲性生長，瘤體無包膜包裹易侵犯周圍組織，易復發(fā)，不發(fā)生遠處轉移，所以臨床上被認為是良性或是交界性病變[3]。文獻[4]報道中名稱多樣，有硬纖維瘤、韌帶樣瘤、纖維組織瘤增生、腱膜纖維瘤、軟組織韌帶纖維瘤等。

本病發(fā)病較為罕見，每百萬人中僅有2～4 例發(fā)病，且女性顯著多于男性。發(fā)病隱匿，局部往往無明顯不適癥狀，就診時起病已久[5]。AF 分為腹外型、腹內型及腹壁型，腹外型最為多見。腹壁型來源于肌筋膜組織，腹直肌、腹內斜肌及其筋膜最為常見，一般局限于一側不會跨越中線[6]。現(xiàn)有研究[7]發(fā)現(xiàn)AF 發(fā)病可能與雌激素水平、Wnt/β-catenin/APC 信號轉導通路激活突變及組織創(chuàng)傷修復等相關，在家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者群體中發(fā)病率顯著升高。女性AF 發(fā)病往往與雌激素水平及組織創(chuàng)傷修復等相關，本組15 例女性14 例（93.3%） 為有妊娠史的育齡期女性，有6 例（40%） 有剖宮產史。湖南多中心研究結果[8]顯示：腹壁型AF 絕大多數(shù)發(fā)生于有妊娠史的青年女性。從分子水平研究Wnt/β-catenin/APC 信號通路的激活是AF 發(fā)病機制之一。Wnt 信號通路激活或APC 基因突變導致細胞內β-catenin 異常積聚，導致腫瘤發(fā)生發(fā)展。β-catenin 由CMNNB1 基因編碼，已有文獻[9]報道與AF 相關的T41A、S45F、S45P 三種具體的CMNNB1 突變，其主要影響β-catenin 的穩(wěn)定性和與α-catenin 的親和力。本組16 例患者中唯一男性患者檢測到CMNNB1 基因外顯子3 （T41A） 突變，與文獻報道一致。CMNNB1 基因突變位點可能是影響局部腫瘤復發(fā)的因素[10]，此類患者要密切觀察隨訪?；驒z測對于明確病因、評估預后有積極意義，有條件均推薦進行。另外對于多發(fā)、多部位、多型結合的AF，要進行結腸鏡檢查以評估腸道情況是否合并家族性腺瘤性息肉病。

腹壁型AF 呈局部侵襲性生長，絕大多數(shù)情況下不發(fā)生遠處轉移，現(xiàn)有治療方式主要包括手術治療、保守等待觀察[1,11-12]、放療、化療、內分泌治療與非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、靶向治療及物理治療[13]。對于腹壁型AF 來說，等待觀察不容易被接受，不僅加重患者心理負擔，如若病灶繼續(xù)增大，會導致手術難度和術后并發(fā)癥概率增加。在有把握進行根治性切除與腹壁缺損重建的情況下，手術是腹壁型AF 的首選治療方式。本組患者均實施了根治切除聯(lián)合同期腹壁缺損修復，取得了滿意效果。

對于腹壁型AF 而言，根治切除是第一步，完整的腫瘤切除及保留陰性切緣可以有效避免腫瘤的復發(fā)[14-15]。定位腫瘤邊緣＞2 cm[16]，用超聲刀結合電刀的方式進行切除，不僅需要徹底地切除病灶，而且需要盡量保留健康的肌筋膜以利重建。超聲刀離斷肌肉具有不出血、無肌肉收縮反應等優(yōu)勢。另外要注意肌纖維走行方向的病灶浸潤，可疑的部位也應一并切除，必要時可送術中快速病檢以明確切緣狀態(tài)。本組1 例緊貼恥骨突入閉孔的AF，使用骨膜剝離器將腫瘤與骨皮質分離，切除腹股溝韌帶，將股血管完全裸化后完整切除。

腹壁缺損修復目的在于恢復腹壁肌筋膜層的完整性、恢復肌肉支撐作用提供動態(tài)功能保護，防止內臟器官膨出[17]，形態(tài)和功能都需要考慮。關閉肌筋膜層是腹壁缺損手術追求的目標，可以顯著降低復發(fā)率和并發(fā)癥率[18]。通常策略是采用組織結構分離技術（component separation technique，CST）[19]、術前漸進性氣腹、肉毒毒素注射[20-21]來增加腹腔容積，主動減容[22]切除大網(wǎng)膜或部分臟器減少腹腔內容物體積，使用人工材料綜合應用各種修復技術來完成腹壁重建。CST 針對腹中線區(qū)域的缺損修復具有重要意義，可以通過肌筋膜層滑行關閉缺損，位置不同滑行的效果也存在差異。然而臨床上還是會碰到肌筋膜層缺損無法關閉的情況，比如腹壁巨大腫瘤根治切除后的缺損、巨大切口疝肌筋膜層缺損、腹壁外傷或嚴重感染導致的肌筋膜層毀損等，往往需要使用人工材料的橋接來修復[23]。本組腹壁型AF 位于一側腹直肌或腹內斜肌內，平均長徑8.6 cm，在各個方向上均需保留2～3 cm 陰性切緣，另外由于肌肉回縮缺損較切除范圍更大，而且常累及多個缺損分區(qū)，難以直接關閉，需要使用人工材料結合各種修復技術來完成腹壁重建[19]。此時切口疝修復時常用的基于肌筋膜層滑行關閉缺損的CST，包括腹外斜肌腱膜松解和腹橫肌松解術均難以實施，效果也大打折扣，此時使用人工材料橋接修復應為合適選擇[17,24]。

腹壁存在如腹白線、臍、半月線等單一承力性腱膜性結構，人工材料橋接類似于構造一個大小不一的單一腱膜性結構，從而達到腹壁結構和功能上的完整。既往文獻[25]報道的橋接僅是簡單用固定釘將補片和缺損邊緣固定，術后易復發(fā)和出現(xiàn)局部膨出，完成了雙圈固定釘固定后，雖然復發(fā)率有所下降，但長期隨訪的結果顯示患者的生活質量顯著下降。本組橋接修復以開放手術的方式完成，雙圈固定補片，外圈貫穿肌筋膜層縫合固定（自固定補片可免去此步驟），內圈用非吸收縫線連續(xù)縫合補片和缺損邊緣，使橋接區(qū)域的壓力均勻地分散在整圈的各個方向上。橋接手術成功的關鍵在于：⑴ 保持橋接區(qū)域人工材料合適張力，防止術后出現(xiàn)膨出；⑵ 人工材料與肌筋膜層有效固定和融合，防止復發(fā)。下腹部腹膜延展性大，還可以利用大網(wǎng)膜和膀胱腹膜瓣，大部分腹膜可以關閉，且由于膀胱因素影響IPOM 補片固定，所以選用自固定或輕質大網(wǎng)孔補片做sublay 補片橋接修復較為合適，本組6 例采用sublay 橋接；對于中上腹部缺損，腫瘤切除后腹膜難以關閉，使用防粘連補片做IPOM 橋接是切實可行的[26]，本組9 例采用IPOM 橋接；針對下腹緊貼恥骨聯(lián)合的腫瘤，切除后重建時要先放置1 張補片插入恥骨膀胱間隙，下方牢固固定于雙側恥骨梳韌帶，完成橋接修復后，在缺損上方再放置一層補片加固缺損（sublay+onlay），兩補片之間會形成小的空腔，從側面看補片的組合使用形成立體的修復結構，即立體橋接，本組1 例緊貼恥骨病例采用立體橋接修復。補片盡量鋪平，避免折疊和卷曲，要足夠大超過缺損邊緣5 cm 以上并牢固固定[27-28]。補片前方要放置引流管充分引流，推薦使用低負壓槽型引流管。

本組全部患者均獲得完整隨訪資料，中位隨訪46（16～110）個月，無腫瘤復發(fā)。其他并發(fā)癥如血清腫、補片膨出、補片感染、腸梗阻等與其他腹壁缺損并發(fā)癥類似，規(guī)范手術操作、充分引流、減少死腔可以有效預防相關并發(fā)癥。在本組16 例患者中，僅1 例患者行IPOM 補片橋接修復后出現(xiàn)血清腫，通過開放傷口聯(lián)合VAC，行Ⅱ期縫合后治愈，隨訪患者恢復可，無不適。為了便于處理傷口局部并發(fā)癥，推薦使用間斷縫合關閉傷口。余15 例患者均達到傷口甲級愈合。本組觀察及隨訪無慢性疼痛、補片感染、補片膨出及切口疝發(fā)生，腹壁形態(tài)及功能恢復均令人滿意。術后應保證充分的營養(yǎng)與休息、腹帶固定3 個月以上、避免重體力勞動，讓組織和補片有足夠的時間融合。

任何一種技術都有其優(yōu)缺點，對于復雜的腹壁缺損而言，術前充分地評估和準備、綜合運用各種腹壁修復技術、選擇合適的修補材料、精準的個體化治療方案和完善的術后并發(fā)癥處理是確保手術成功的關鍵所在。

綜上所述，腹壁型AF 的治療方式主要是手術，根治切除與腹壁重建是影響預后的關鍵因素，使用人工材料橋接修復AF 切除后的肌筋膜層缺損是安全可靠的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：劉雅玲負責收集資料，論文撰寫；周婷、周靜瑜、王沙龍、周建平負責研究實施；任峰負責資料收集，研究實施，論文撰寫。