“立體縫合”法在腹腔鏡造口旁疝Sugarbaker修補術中的應用

侯澤輝，余卓敏，梁志強，李英儒，曾兵，陳雙，江志鵬，周太成

[1.中山大學附屬第六醫(yī)院 普通外科（疝和腹壁外科），廣東 廣州 510655；2.廣東省結直腸盆底疾病研究重點實驗室，廣東廣州 510655；3.廣州市黃埔區(qū)中六生物醫(yī)學創(chuàng)新研究院，廣東 廣州 510655]

造口旁疝是腸造口術后常見的并發(fā)癥，文獻[1]報道術后1年的發(fā)生率＞30%，術后2年發(fā)生率＞40%，遠期則＞50%。造口旁疝嚴重影響著患者的生活質(zhì)量[2]，手術是治愈其的唯一方法。目前主流的手術方式為腹腔鏡下補片修補手術，包括Keyhole 修補術[3]、Sugarbaker 修補術[4]、Sandwich 修補術[5]，而其中Sugarbaker 修補術治療以其復發(fā)率最低、手術效果較為理想的優(yōu)勢獲得較多疝外科醫(yī)生的推薦[6-9]。腹腔鏡Sugarbaker 修補術包括分離粘連、缺損關閉、補片鋪放等技術環(huán)節(jié)，而其中難度最大的就是縫合關閉筋膜缺損的過程。常規(guī)的縫合關閉技術存在閉合或縮小缺損困難，術后血清腫發(fā)生率高，腹壁塑形效果差等不足。筆者團隊在實踐中使用“立體縫合”法關閉缺損，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2018年1月—2021年12月中山大學附屬第六醫(yī)院疝和腹壁外科行腹腔鏡Sugarbaker修補術的造口旁疝患者資料。納入標準：⑴ 術前診斷明確僅為造口旁疝，無合并切口疝，即歐洲疝學會造口旁疝分型中的I 型和Ⅲ型[10]；⑵ 初發(fā)的造口旁疝，既往未行手術治療；⑶ 臨床資料完整。排除標準：⑴ 合并其他手術；⑵ 中轉(zhuǎn)開放手術；⑶ 患者使用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他影響凝血功能藥物；⑷ 臨床資料缺失。共73 例患者符合上述標準，其中44 例采用“立體縫合”關閉缺損（研究組），29 例采用傳統(tǒng)縫合方法關閉缺損（對照組）。本研究經(jīng)中山大學附屬第六醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2022ZLYEC-063），入組患者已充分知情并已簽署相關知情同意書。

1.2 手術方法

手術均由同一團隊醫(yī)生完成，采用氣管插管全身麻醉。手術總體參照Sugarbaker 修補術七步法[11]：⑴ 患者體位及手術人員站位；⑵ 布局穿刺套管；⑶ 腹腔及造口旁疝疝囊內(nèi)粘連松解；⑷ 關閉缺損及處理疝囊；⑸ 補片設計、裁剪；⑹ 固定補片；⑺ 放置引流及關閉穿刺孔。兩組患者手術的區(qū)別主要在于第四步對疝囊和缺損的處理。

研究組采用“立體縫合”[12]方法處理疝囊和缺損：⑴ 先對造口腸管一側(cè)的疝囊底進行處理，采用1-0 魚骨線沿著疝囊長徑作第1 針連續(xù)縫合，縫合時帶上疝囊壁組織，注意疝囊壁組織菲薄時勿穿破皮膚，縫線跨度大約3～5 cm，然后收緊縫線對疝囊進行折疊縮?。▓D1A）。⑵ 當?shù)? 次折疊不能完全縮小疝囊時，可進行第2 次、第3 次連續(xù)縫合（縫線跨度約3～5 cm，與第1 針的折疊可重疊0.5～1 cm）。⑶ 同樣方法對造口腸管另一側(cè)的疝囊進行處理，縫合折疊，縮小疝囊內(nèi)空間（圖1B）。⑷ 經(jīng)過多次折疊后，疝囊內(nèi)的空間基本被消除，同時在縫線的逐步拉攏作用下，筋膜缺損的邊緣也逐漸靠攏。最后，通過1～2 針的縫合，將筋膜缺損關閉（圖1C-D）。為了便于理解，附上繪畫版示意圖（圖2）。

圖1 “立體縫合”法縫合關閉筋膜缺損，消滅疝囊空間（手術圖） A：縫合造口一側(cè)的疝囊頂；B：縫合造口另一側(cè)的疝囊頂，收緊縫線折疊疝囊；C：關閉一側(cè)的筋膜缺損；D：缺損完全關閉Figure 1 Using "multidimensional suture" technique to close the fascia defect and eliminate the hernia sac cavity(intraoperative views)A:Suturing the top of the hernia sac ipsilateral to the stoma;B:Suturing the top of the hernia sac contralateral to the stoma,tightening the suture and folding the hernia sac;C:Closing the fascial defect on one side;D:Completely closing the defect

圖2 “立體縫合”法縫合關閉筋膜缺損，消滅疝囊空間（繪畫示意圖） A：縫合造口一側(cè)的疝囊頂；B：縫合造口另一側(cè)的疝囊頂，收緊縫線折疊疝囊；C：關閉一側(cè)的筋膜缺損；D：缺損完全關閉Figure 2 Using "multidimensional suture" technique to close the fascia defect and eliminate the hernia sac cavity(illustration diagram)A:Suturing the top of the hernia sac ipsilateral to the stoma;B:Suturing the top of the hernia sac contralateral to the stoma,tightening the suture and folding the hernia sac;C:Closing the fascial defect on one side;D:Completely closing the defect

對照組采用傳統(tǒng)縫合方法處理缺損和疝囊：同樣使用1-0 魚骨線，在腹腔鏡下連續(xù)縫合關閉缺損，先從缺損的一側(cè)進針，出針后將疝囊頂部組織帶入其中，再縫合到缺損的另一側(cè)。對于缺損無法完全關閉的情況，僅拉攏縮小缺損后腔內(nèi)覆蓋補片。

1.3 結局指標及隨訪

主要觀察指標為無法完全關閉缺損發(fā)生率、關閉筋膜缺損縫合時間、手術時間、術后手術部位血清腫、補片感染等的發(fā)生率以及疝復發(fā)情況、術后住院時間、住院費用等。術后隨訪通過門診和電話完成。所有患者出院后1、6、12 個月于門診隨訪，體格檢查局部有無腫脹、疼痛、包塊等異常情況，如有可疑則行彩超或CT 檢查，登記是否有手術部位事件的發(fā)生及復發(fā)情況。隨訪時間截至2022年12月。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 25.0 軟件包對數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 表示，兩組間的比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用例（百分數(shù)）[n（%）]的形式表示，兩組的比較采用χ2檢驗或 Fisher 精確概率檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、缺損最大徑差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

2.2 術中與術后情況

研究組患者均在全腔鏡下完成手術，均實現(xiàn)了疝囊空間的完全消滅及筋膜缺損的關閉。關閉筋膜缺損總縫合時間平均（47.45±10.44）min，手術時間平均（132.14±13.72）min。對照組患者中有9 例無法完全關閉缺損，僅拉攏縮小缺損后腔內(nèi)覆蓋補片。關閉筋膜缺損總縫合時間平均（33.72±8.64）min，手術時間平均（113.97±18.30）min。研究組患者均能完全關閉缺損，成功率遠高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。與對照組相比，研究組關閉筋膜缺損縫合時間、手術時間均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。

研究組患者術后有3 例（6.8%）出現(xiàn)術后手術部位血清腫，予外敷芒硝保守觀察1 個月后復查B 超提示血清腫吸收。對照組有8 例（27.6%）術后出現(xiàn)血清腫，其中6 例予保守觀察后自行吸收，2 例術后3 個月后予穿刺抽液治療。研究組術后手術部位血清腫發(fā)生率遠低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036）。研究組和對照組患者術后各有1 例（2.3%vs.3.4%）出現(xiàn)補片感染，予抗感染、引流等處理后好轉(zhuǎn)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.640）。研究組隨訪1年發(fā)現(xiàn)復發(fā)1 例（2.3%），對照組隨訪1年發(fā)現(xiàn)復發(fā)6 例（20.7%），兩組間復發(fā)情況差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027）。術后住院時間、住院費用兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.447，P=0.708）（表2）。

表2 兩組患者手術及術后情況比較Table 2 Comparison of intra- and postoperative conditions between the two groups of patients

3 討論

隨著微創(chuàng)技術及材料學的發(fā)展，腹腔鏡手術在造口旁疝領域的應用越來越普及，其具有減少手術創(chuàng)傷、縮短手術時間和住院時間、降低切口并發(fā)癥發(fā)生率等諸多優(yōu)勢，切實為患者帶來了獲益[13-14]。目前臨床上應用得較多術式的是Keyhole修補術和Sugarbaker 修補術，其次為Sandwich 修補術。此外，還有我國學者[15]提出的Lap-re-Do 的修補術式等。根據(jù)多個單中心數(shù)據(jù)分析，目前Sugarbaker 修補術是造口旁疝最理想的手術治療方式，操作相對簡單，復發(fā)率較低，因而最受疝外科醫(yī)生的青睞[6-9,16-18]。腹腔鏡Sugarbaker 修補術由開放Sugarbaker 改進而來，其主要原理是在腔鏡下縫合關閉筋膜缺損后，應用完整的補片在腹腔內(nèi)覆蓋腹壁缺損以及造口腸管，將補片與腹壁固定，待補片與筋膜愈合后，使腹壁在補片的連接下再次成為一個整體[4,19]。本中心對造口旁疝的治療也多采用腹腔鏡Sugarbaker 方式，然而在早期的臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，目前常用的傳統(tǒng)縫合方法（以組織兩側(cè)緣的進針點和出針點作為主要受力點，拉緊縫線后使傷口的兩側(cè)形成一種“平面”的對合）在這一術式應用中存在著以下不足：⑴ 對筋膜缺損的完全關閉存在困難，尤其當缺損較大時。這是由于造口旁疝的缺損關閉是在“天花板”操作，腔鏡操作下難度較大。同時，由于兩點間的張力過大，難以直接拉攏且容易造成組織切割，影響愈合。缺損無法完全關閉，意味著術后復發(fā)的風險會增加，同時也意味著需要用更大的補片去覆蓋缺損，這勢必會增加患者的費用[20]。⑵ 無法完全消滅疝囊內(nèi)的空間，殘留的“死腔”會導致術后血清腫。⑶ 腹壁塑形效果差，術后仍有不同程度的膨隆，影響患者的美觀。

3.1 “立體縫合”法的原理

筆者中心所使用的利用魚骨線的“立體縫合”技術，可有效地解決以上的問題。它的主要原理是：魚骨線的身上有橫向突起，在連續(xù)縫合成圈時，在形態(tài)上就形成了類似“齒輪”的結構，而每個突起就相對于“齒輪”上的“齒”。這種結構將傳統(tǒng)縫合時的兩點受力轉(zhuǎn)變?yōu)槎帱c受力，改變了縫合時的受力點，相當于變相減少了張力。同時，縫合時先從疝囊入手，在收緊縫線時，可以收縮疝囊內(nèi)的空間。通過對疝囊的反復折疊，以達到消滅“死腔”的目的。在此基礎上，可以拉攏筋膜缺損的邊緣，最后可以在相對低張的狀態(tài)下實現(xiàn)筋膜層的完全縫合關閉，并且不會造成組織切割。由于縫合的空間形態(tài)和縫合的效應都是三維的，因此該縫合方法稱為“立體縫合”[12]。

3.2 “立體縫合”法在造口旁疝修補中的效果

本研究結果顯示，運用“立體縫合”方法，研究組均在腔鏡下完成手術，缺損全部達到有效閉合。其帶來的獲益是術后復發(fā)率明顯降低（P=0.027）。據(jù)文獻[21-23]報道，Sugarbaker 修補術后復發(fā)與是否恰當關閉造口周圍缺損、縫線強度及類型、補片選擇、補片與側(cè)腹壁固定可靠性、補片覆蓋造口腸管的長度以及補片下緣與造口腸管及側(cè)腹壁的間隙大小有關。本研究所使用的1-0 魚骨線，屬于慢吸收縫線，張力維持時間達3 個月以上，符合指南與共識推薦的用于肌肉、筋膜層縫合的縫線標準[24-25]。通過恰當?shù)仃P閉缺損，一方面可恢復腹壁的連續(xù)性，有助于改善腹壁功能，另一方面可顯著降低復發(fā)和腹壁膨出的發(fā)生率[26-27]。缺損的完全關閉，也使得補片能更好地固定于腹壁上，避免了“橋接”。同時，對疝囊進行了處理，徹底消滅了無效腔（死腔），也減少了研究組術后血清腫的發(fā)生（P=0.036）。由于腹壁的連續(xù)性恢復，疝囊空間被完全消滅，術后腹壁恢復平整，塑形效果較好，改善了美觀（圖3）。

圖3 “立體縫合”法行造口旁疝修補術后效果圖 A：術前外觀照片，造口周圍包塊突出；B：術后1周外觀照片，腹壁已基本恢復平整Figure 3 Effect picture of "multidimensional suture" technique for repair of parastomal hernia A:Preoperative appearance photo showing prominent masses around the stoma;B:The appearance photo of the abdominal wall one week after the operation showing the abdominal wall largely restoring to a flat appearance

本中心前期對“立體縫合”法在腹壁切口疝中的應用作了初步總結，結果顯示其可有效關閉筋膜缺損，減少術后手術部位事件的發(fā)生率，有利于組織的愈合，降低復發(fā)率，而不增加患者的住院負擔[28]。本研究得出的結果再次印證了“立體縫合”法的安全性、有效性和經(jīng)濟性。與對照組相比，研究組術后復發(fā)率更低、術后血清腫發(fā)生率更低（均P＜0.05），雖然筋膜縫合關閉時間和手術時間較對照組長（均P＜0.05），但并不會增加患者的住院時間、手術費用和補片感染發(fā)生率（均P＞0.05）。筆者認為，基于“立體縫合”法帶來的獲益，縫合時間和手術時間的增加是值得的。

3.3 應用“立體縫合”法時的注意事項

在應用“立體縫合”方法時，需注意以下幾點：⑴ 造口旁疝的缺損往往不大，但疝囊較大，呈口小腹大的形狀，疝囊頂較深，縫針難以抵達。這時可由助手在體外按壓，將疝囊底按入腹腔，改變縫合的角度，便于縫合的操作。⑵ 應將筋膜缺損縫合關閉到合適的緊張度，留適當空間容納結腸造口腸管蠕動，避免縫合過小導致術后機械性梗阻或造口腸管缺血壞死，或過大導致術后復發(fā)。建議漿肌層縫合1～2 針，減少腸管內(nèi)外活動導致的復發(fā)可能?？p合完成后可由助手用手指插入造口腸管中探查造口出口的松緊度，明確是否存在梗阻可能。⑶ 由于造口腸管近皮膚段與疝囊頂粘連致密，且形態(tài)不規(guī)則，縫合過程中，注意避免穿透腸管或誤縫扎系膜血管?！傲Ⅲw縫合”法由于需要反復折疊疝囊，花費的時間較多，初學者所需時間可能更長。要縮短縫合時間，一方面需要術者通過訓練，提高腔鏡下縫合的熟練度[29]；另一方面，術前要設計好套管的位置，獲得更好的操作夾角，使之更加符合人體工程學[30]；最后，通過調(diào)整患者體位和助手體外按壓，可改變操作的角度，有利于縫合的進行。

綜上所述，筆者團隊使用的“立體縫合”方法，對腹腔鏡造口旁疝Sugarbaker 修補可有效關閉筋膜缺損，減少術后血清腫的發(fā)生，降低復發(fā)率，而不增加患者的住院負擔。由于本研究為單中心回顧性研究且樣本量偏少，存在一定局限性，未來還需開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究加以驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：侯澤輝、余卓敏構建了這項研究并進行數(shù)據(jù)的分析、圖表制作和論文的寫作；梁志強、李英儒、曾兵負責數(shù)據(jù)采集；陳雙、江志鵬、周太成負責對文章的審閱和研究的指導。