崗位勝任力導(dǎo)向下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“干教融合”模式的探索

陸丹丹，勞積毅，龐潔

1.欽州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育科，廣西欽州 535099；2.欽州市中醫(yī)醫(yī)院副院長，廣西欽州 535099

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的主要部分之一，培訓(xùn)內(nèi)容包含專業(yè)必修課、臨床實(shí)踐、公共必修課、專業(yè)課等，隨著國家對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重視，各地醫(yī)院開始探索不同水平、模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，歷經(jīng)29 年的改革與發(fā)展，當(dāng)下住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和模式已得到顯著的完善，成為培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師的重要途徑[1-2]。但從整體而言，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更注重醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)方面的學(xué)習(xí)，忽略住培醫(yī)師的崗位勝任力的引導(dǎo)教育，在臨床醫(yī)療服務(wù)方面未充分體現(xiàn)良好的患者管理、溝通合作等能力，影響臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，若想成為一名合格的醫(yī)師，就要注重個(gè)人崗位勝任力的提升。住院醫(yī)師崗位勝任力主要包括職業(yè)素養(yǎng)、學(xué)習(xí)能力、合作交流、人文關(guān)懷等，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要目標(biāo)[3-4]。為了讓住院醫(yī)師畢業(yè)后成為合格的臨床醫(yī)師，提高醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)質(zhì)量，就要加強(qiáng)住院醫(yī)師在培訓(xùn)中的實(shí)踐鍛煉。這就需要強(qiáng)調(diào)“干中教，教中學(xué)”的教學(xué)理念，圍繞住院醫(yī)師的崗位勝任力開展各項(xiàng)培訓(xùn)教學(xué)工作，幫助住院醫(yī)師更好地肩負(fù)起治病救人的職責(zé)。“干教融合”模式是將醫(yī)療活動與教學(xué)活動有機(jī)結(jié)合的一種新型教學(xué)培訓(xùn)模式，通過多種形式實(shí)現(xiàn)“干中教，教中學(xué)”，使工作場所全面涵蓋臨床教學(xué)關(guān)鍵要素，增強(qiáng)住院醫(yī)師責(zé)任意識和獨(dú)立行醫(yī)的信心及能力，提升職業(yè)素養(yǎng)，全面提高崗位勝任力[5]。

1 傳統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式存在的問題

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的一部分，具有承前啟后的重要作用，也是臨床醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患交流能力形成的關(guān)鍵[6-8]。但是住培醫(yī)師臨床工作繁忙，不僅要參與門診與住院患者的診療，還要定期接受教學(xué)查房、病例討論、小講課、撰寫論文、技能考核等培訓(xùn)工作，在住培醫(yī)師繁忙的臨床工作和學(xué)習(xí)中，帶教醫(yī)師需對崗位勝任力導(dǎo)向下的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“干教融合”模式進(jìn)行深入探討。帶教醫(yī)師可總結(jié)出傳統(tǒng)住院醫(yī)師培訓(xùn)存在的問題，根據(jù)存在的問題做出改進(jìn)，開展“干教融合”教學(xué)培訓(xùn)，更好地達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的。

①住院醫(yī)師是由統(tǒng)一考試錄取的，且來自不同學(xué)歷、學(xué)校和專業(yè)，接受知識的能力也不同。但每個(gè)科室的帶教醫(yī)師對不同學(xué)歷、不同能力水平、不同年資的住院醫(yī)師在培訓(xùn)要求和內(nèi)容上無明顯差異，使教學(xué)培訓(xùn)機(jī)械化、單一化，大部分住院醫(yī)師被動學(xué)習(xí)，不利于其責(zé)任意識與獨(dú)立診療能力的提升[9-11]。②由于住院醫(yī)師處于臨床醫(yī)師鏈的基礎(chǔ)端，帶教醫(yī)師只注重對其進(jìn)行臨床專業(yè)技能的訓(xùn)練，通常采用親身演示和講解的方式傳授知識，并指導(dǎo)住院醫(yī)師模擬演練，未提供獨(dú)立行醫(yī)的機(jī)會，使其缺乏獨(dú)立行醫(yī)和獨(dú)立做醫(yī)療決定的自信心及能力[12-13]。③在規(guī)范化培訓(xùn)過程中，帶教醫(yī)師將臨床工作與教學(xué)培訓(xùn)分開，在臨床工作中培養(yǎng)住院醫(yī)師診療技能和臨床診療思維，而在教學(xué)培訓(xùn)中鍛煉學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力與人文教育，卻未能引導(dǎo)住院醫(yī)師將團(tuán)隊(duì)溝通合作能力和患者照護(hù)能力應(yīng)用于臨床工作中，使其醫(yī)療服務(wù)缺乏人文關(guān)懷意識和患者照護(hù)能力，阻礙崗位勝任力的提升[14-15]。

2 “干教融合”教學(xué)培訓(xùn)模式的特點(diǎn)

2.1 加強(qiáng)醫(yī)療與教學(xué)培訓(xùn)的緊密性

將教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容融入臨床醫(yī)學(xué)治療活動中，實(shí)現(xiàn)教學(xué)培訓(xùn)與臨床實(shí)際的聯(lián)系，確保培訓(xùn)內(nèi)容、模式更貼合臨床診療工作，發(fā)揮住院醫(yī)師工作主觀能動性，使住院醫(yī)師在培訓(xùn)中所學(xué)的知識與技能都能充分應(yīng)用于實(shí)際工作中，有利于提高崗位勝任力，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。

2.2 提高教學(xué)培訓(xùn)的實(shí)戰(zhàn)性

“干教融合”教學(xué)培訓(xùn)模式根據(jù)不同學(xué)科特點(diǎn)，對傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行優(yōu)化或創(chuàng)新，便于在醫(yī)療工作中融入特色教學(xué)活動，使住院醫(yī)師在工作中學(xué)習(xí)，在教學(xué)中工作，提高培訓(xùn)的實(shí)用性。

2.3 實(shí)現(xiàn)四位一體

在醫(yī)院診療工作中開展培訓(xùn)活動，將“干、教、學(xué)、評”集為一體，這不但能發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師在工作中存在的問題，以便于反饋和指導(dǎo)，也能實(shí)時(shí)動態(tài)評估住院醫(yī)師能力，幫助其提高崗位勝任力。

3 崗位勝任力導(dǎo)向下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“干教融合”模式的應(yīng)用策略

3.1 交班教學(xué)，展現(xiàn)崗位勝任力

早上交班是住院醫(yī)師每天工作中的第一項(xiàng)工作內(nèi)容，同時(shí)交班在教學(xué)與臨床診療中占據(jù)重要地位，故將交班工作融入教學(xué)活動中。交班教學(xué)由科室主任醫(yī)師或帶教醫(yī)師主持，主要分為3 個(gè)環(huán)節(jié)，即交班點(diǎn)評、抽查提問、翻轉(zhuǎn)課堂。

第一個(gè)環(huán)節(jié)，交班后開展交班點(diǎn)評，由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對值班住院醫(yī)師負(fù)責(zé)的工作進(jìn)行點(diǎn)評，再由帶教醫(yī)師評價(jià)和反饋。剛接觸臨床工作的值班住院醫(yī)師缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，在交班時(shí)最容易出現(xiàn)失誤，交班內(nèi)容缺乏條理、找不著重點(diǎn)、內(nèi)容冗長，反映其臨床思維不清晰或臨床思維缺乏。對此，在交班點(diǎn)評后，帶教醫(yī)師將患者一般情況、主訴、診斷、夜間病情、注意事項(xiàng)等交班規(guī)范要點(diǎn)投影在大屏幕上，指導(dǎo)其重新概括總結(jié)交班要點(diǎn)；同時(shí)根據(jù)交班規(guī)范要點(diǎn)，值班醫(yī)師要認(rèn)真對待值班所遇到的問題，思考和總結(jié)夜間值班可能存在的問題與注意事項(xiàng)，積累夜間值班經(jīng)驗(yàn)。接班住院醫(yī)師也要全神貫注傾聽值班住院醫(yī)師的總結(jié)，以更好地面對和處理患者的問題。住院醫(yī)師在自己交班、點(diǎn)評交班、聽交班與聽取反饋各種訓(xùn)練中，不斷提高臨床思維能力，這樣不僅能提高教學(xué)訓(xùn)練效果，還能確保醫(yī)療服務(wù)安全性。

第二個(gè)環(huán)節(jié)，當(dāng)值班住院醫(yī)師完成交班后，帶教醫(yī)師根據(jù)住院醫(yī)師出現(xiàn)的問題，針對性抽查提問。針對一年級、二年級的住院醫(yī)師，應(yīng)用知識記憶型問題，例如交班中接觸到急性冠脈綜合征患者，提問“急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？涉及什么評分？”或接觸膿毒癥患者，提問“膿毒癥最新診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？”帶教教師對高年級或經(jīng)驗(yàn)豐富的住院醫(yī)師采取決策性問題進(jìn)行提問，如“接觸的膿毒癥患者突然出現(xiàn)了心率升高，或血壓降低，首先考慮是什么原因？再做什么處理？”鼓勵(lì)住院醫(yī)師積極回答，對正確的部分給予肯定，再適當(dāng)補(bǔ)充、總結(jié)和反饋。

第三個(gè)環(huán)節(jié)，在抽查提問環(huán)節(jié)中，住院醫(yī)師存在相應(yīng)的問題時(shí)，需及時(shí)查閱資料，總結(jié)相關(guān)知識內(nèi)容，并以思維導(dǎo)圖的形式展現(xiàn)臨床決策，在次日的早交班中，用多媒體展示與講解，這樣不僅能鍛煉住院醫(yī)師的臨床思維，還能鞏固臨床知識，也能培養(yǎng)其獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力。

3.2 病歷互評，鍛煉核心勝任力

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，每周選擇兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)開展病歷互評活動。①分別抽選兩組住院醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫的電子病歷，將其投影在屏幕上展示，先展示第一組的1 名住院醫(yī)師寫的電子病歷，第二組的住院醫(yī)師根據(jù)病歷書寫要求進(jìn)行口頭逐項(xiàng)點(diǎn)評，總結(jié)出病歷規(guī)范書寫要點(diǎn)，如入院記錄、體格檢查、首次病程記錄、查房記錄、醫(yī)患談話記錄等內(nèi)容要點(diǎn)，核實(shí)該病歷書寫是否規(guī)范合理，總結(jié)出該病歷總體印象與優(yōu)缺點(diǎn)。再展示第二組住院醫(yī)師書寫的電子病歷，由第一組住院醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)評，點(diǎn)評要求與上述一致。②在病歷互評過程中，全部住院醫(yī)師要認(rèn)真傾聽點(diǎn)評過程，帶教醫(yī)師補(bǔ)充病歷書寫過程中要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。再由科室病歷質(zhì)控人員對病歷的整體內(nèi)容、優(yōu)缺點(diǎn)、改進(jìn)意見和點(diǎn)評者評價(jià)等進(jìn)行評價(jià)，最終讓科室主任醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)。

通過開展病歷互評教學(xué)培訓(xùn)活動，可以引起住院醫(yī)師對病歷書寫的重視，以提高其病歷的書寫能力和規(guī)范性，積極配合病歷書寫質(zhì)量控制工作，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。同時(shí)，在病歷評價(jià)過程中，引導(dǎo)住院醫(yī)師對病歷書寫格式、注意事項(xiàng)、細(xì)節(jié)內(nèi)容進(jìn)行反思，根據(jù)病歷書寫規(guī)范性要求，積極與患者交流，深入了解患者實(shí)際情況，并學(xué)會概括和總結(jié)醫(yī)患交流要點(diǎn)[16]。此外，病歷互評培訓(xùn)最終目的不僅局限于病歷書寫的規(guī)范性和質(zhì)量，而是提升臨床醫(yī)療內(nèi)涵，病歷評價(jià)可以反映和訓(xùn)練住院醫(yī)師臨床思維和患者照護(hù)能力。在書寫醫(yī)患談話要點(diǎn)時(shí)，對住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力要求較高，尤其是對病?；虿≈鼗颊叩臏贤ê驼勗?，這對提高住院醫(yī)師崗位勝任力尤為重要[17]。因此，在病歷互評教學(xué)培訓(xùn)活動中，重點(diǎn)評價(jià)談話記錄，既考驗(yàn)住院醫(yī)師病歷書寫技能，又考驗(yàn)點(diǎn)評住院醫(yī)師表達(dá)能力、臨床思維。

3.3 序貫查房，提高崗位勝任力

查房是住院醫(yī)師的核心工作，通過查房才能了解病患病情變化、療效，并做出醫(yī)療決策，進(jìn)一步診治，提高病患治療效果。查房是住院醫(yī)師豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練和掌握各項(xiàng)診療技術(shù)、發(fā)展疾病救治思維能力的重要途徑。為了幫助住院醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)提升個(gè)人的臨床業(yè)務(wù)能力與崗位勝任力，就要在查房階段應(yīng)用“干教融合”模式，設(shè)計(jì)由帶教醫(yī)師與住院醫(yī)師序貫式預(yù)查房的培訓(xùn)教學(xué)。

在查房中，住院醫(yī)師和帶教醫(yī)師共同負(fù)責(zé)3 例患者的查房，先由住院醫(yī)師進(jìn)行查房，查房結(jié)束后，再由帶教醫(yī)師查房，并評估住院醫(yī)師查房成果。住院醫(yī)師預(yù)先查第一例患者，建立查房醫(yī)囑記錄表，查完第一例患者后，繼續(xù)負(fù)責(zé)第二例患者的查房工作。帶教醫(yī)師在住院醫(yī)師查第二例患者時(shí)，開始對第一例患者進(jìn)行查房，審核與修改查房病歷。當(dāng)住院醫(yī)師去查第三例患者時(shí)，帶教醫(yī)師開始第二例患者的查房工作。以此類推，帶教醫(yī)師結(jié)束第三例患者的查房工作后，最終確認(rèn)醫(yī)囑。值得注意的是，由于住院醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，查房思路欠清晰，或在鑒別診斷中出現(xiàn)遺漏，可提供科室查房核對表，便于完善系統(tǒng)回顧。完成序貫查房任務(wù)后，帶教醫(yī)師與住院醫(yī)師在交流室進(jìn)行交流，并向其提供查房核對表，查看醫(yī)囑變化情況，并反饋?zhàn)≡横t(yī)師的病情評估、救治思維、臨床決策各方面的表現(xiàn)。這樣的序貫查房形式可以為住院醫(yī)師提供獨(dú)立查房和獨(dú)立診療的機(jī)會，充分表現(xiàn)崗位勝任力，可以最大化發(fā)揮其自主學(xué)習(xí)積極性，也能體現(xiàn)分層遞進(jìn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)理念[18]，根據(jù)其不同能力，進(jìn)行針對性反饋與優(yōu)化，逐漸提高臨床能力。由帶教醫(yī)師和住院醫(yī)師序貫查房，可以避免住院醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足而造成失誤的情況，降低患者醫(yī)療事故發(fā)生率，也能增加住院醫(yī)師的診療經(jīng)驗(yàn)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。一般而言，由于住院醫(yī)師日常工作較多，且醫(yī)療能力有限，無法短時(shí)間內(nèi)完成大部分患者的查房診斷和治療工作。因此，序貫查房充分考慮住院醫(yī)師的處境，在培訓(xùn)過程中，根據(jù)其工作能力，將查房患者的數(shù)量設(shè)為3 例[19]。

4 總結(jié)

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，培養(yǎng)和提高住院醫(yī)師崗位勝任力，有利于建設(shè)高水平的臨床專業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍，為其提高醫(yī)療技術(shù)水平和健康服務(wù)質(zhì)量奠定良好的基礎(chǔ)。這就需要開展以勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革，從崗位勝任力視角創(chuàng)新教學(xué)培訓(xùn)模式?！案山倘诤稀蹦Ｊ綇?qiáng)調(diào)“干中教，教中學(xué)”，讓住院醫(yī)師獨(dú)立、規(guī)范地完成臨床診療工作，完全承擔(dān)起專業(yè)診療責(zé)任?；谂R床醫(yī)療工作場所，開展結(jié)合醫(yī)療活動的特色教學(xué)活動，鍛煉住院醫(yī)師專業(yè)能力、溝通能力、自我學(xué)習(xí)能力、患者管理能力等核心勝任力，從而有效提高其崗位勝任力，展現(xiàn)出了一定的教學(xué)培訓(xùn)優(yōu)勢，可進(jìn)一步提升住培效率與效果。