以質(zhì)量為導向的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓全科師資隊伍建設(shè)

馬慧凝，李峰，李建楠，李忠原，白麗

齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院繼續(xù)教育科，黑龍江齊齊哈爾 161041

全科醫(yī)學是人類社會進步與發(fā)展的必然選擇，關(guān)系到我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革能否成功，關(guān)系到健康中國戰(zhàn)略能否順利完整地實施[1]，充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度是豐富和健全醫(yī)療衛(wèi)生體系的根本，是保障和改善人民群眾的健康的必然要求。

全科醫(yī)學教育是全科醫(yī)生輸出的基石，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓作為全科醫(yī)學教育的一項重要方式，立足于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，是著重培養(yǎng)高素質(zhì)、高質(zhì)量全科醫(yī)學人才的重要途徑[2]，而全科師資是保證全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的最關(guān)鍵因素，直接決定著全科醫(yī)學住院醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量。我國全科醫(yī)學的發(fā)展起步較晚，全科師資隊伍薄弱，整體師資質(zhì)量不高，素質(zhì)和水平參差不齊[3]，師資隊伍建設(shè)不足勢必會導致我國全科醫(yī)學人才培養(yǎng)進入瓶頸、陷入困境，進而難以保障全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健和健康服務(wù)，國家的健康中國戰(zhàn)略將難以實施。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的全科師資普遍性問題突出，因此，建設(shè)高質(zhì)量的全科師資已經(jīng)成為當前亟待解決的重要課題。

1 全科師資隊伍當前存在問題

1.1 全科師資來源單一，全科意識有待加強

由于?？漆t(yī)療不同于全科醫(yī)療，主要強調(diào)“治愈醫(yī)學”，多處理生物醫(yī)學上的疑難、急重癥疾病，僅關(guān)注疾病形成以后一段時期的治療，并提供局部、暫時、片段的服務(wù)，?？漆t(yī)生雖對本專業(yè)疾病認知深刻，服務(wù)手段先進，但往往脫離患者來評價疾病，對問題的理解不夠全面。全科醫(yī)療強調(diào)以人為中心[4]，圍繞著健康強調(diào)全面、連續(xù)、穩(wěn)定的“照顧醫(yī)學”，除了關(guān)注治療，還重視預防、保健、康復、健康教育等諸多環(huán)節(jié)，處理方式涉及生物、心理、家庭、社區(qū)及社會等多方面因素。

目前的全科師資絕大多數(shù)來源于?？漆t(yī)師，在臨床診療思維上存在著先天差別，對全科醫(yī)學的認知和診療還存在著偏差和不足，在培養(yǎng)全科醫(yī)生的過程中全科的基本理論、思想、原則、方法不能有效貫穿實現(xiàn)，影響全科醫(yī)生的整體培育質(zhì)量和成長。

1.2 全科師資能力素質(zhì)薄弱

由于全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，承擔著醫(yī)生、教育者、健康監(jiān)護者、健康咨詢者、衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者、居民健康守門人等多種角色，因此對于培養(yǎng)全科醫(yī)生的師資來說在職業(yè)道德、學科知識、教學能力、科研能力、人文精神學習能力等方面則提出更高的要求。

目前全科師資的整體質(zhì)量不高，能力素質(zhì)參差不齊，差別性較大，投身全科教學工作的熱情尚未達到積極主動，師資的知識體系結(jié)構(gòu)單一，全科基礎(chǔ)理論水平不高，全科工作流程不熟悉，全科工作實踐經(jīng)驗不足，全科教學規(guī)律還未熟練把握，教學內(nèi)容設(shè)計還需切合要求和實際規(guī)范，教學針對性不強，教學方法和教學技巧還未達到靈活開放，組織管理、評價反饋和教學指導的能力略顯欠缺，全科整體學術(shù)和科研水平較低，對職業(yè)道德素養(yǎng)、醫(yī)學人文精神、人際溝通交流技巧等方面投入的關(guān)注度不夠深入，最終使得全科醫(yī)生的崗位勝任力難以塑造，全科師資的能力素養(yǎng)問題勢必會影響全科醫(yī)生的培養(yǎng)水平。

1.3 全科師資培訓質(zhì)量尚需提升

盡管師資培訓的數(shù)量和種類較多，但事實上師資培訓效果并不理想。培訓課程雖然豐富，但多偏重于各個學科或?qū)？频寞B加，而非專項內(nèi)容的培訓，重點不突出，且存在形式化和重復的現(xiàn)象[5]，各類培訓的設(shè)計、學時、內(nèi)容、要求等也各不相同，課程設(shè)置在師資教學過程中所面臨的困難和真實需求的針對性不強，缺乏對全科的基本理論、基本知識、臨床原則等內(nèi)容，對教學理論、教學技巧等方面不夠深入，培訓缺少關(guān)鍵的反饋、評價等教學管理實踐，培訓方式方法大多以理論講授為主，教師學習積極性、持續(xù)性不高，師資培訓缺乏真實的全科工作環(huán)境和實踐，受培訓的師資不能切實體會到全科的臨床實踐和工作流程，師資自身進入角色困難，對于全科理念和全科思維也不能很好地去理解，甚至容易出現(xiàn)偏差，培訓考核偏重理論知識，而不是運用實踐的能力，對于培訓后的效果和存在的不足未進行有效的追蹤反饋。

1.4 全科師資管理水平有待提升

1.4.1 師資準入標準不嚴格 目前，全科師資準入的條件僅按國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地標準要求列入的基本學歷、工作經(jīng)歷、熱愛全科教學、人際交流、團隊合作、教學能力等內(nèi)容，在師資遴選過程中對這些內(nèi)容沒有再進行細化地分解和量化指標設(shè)置，準入條件寬泛而不具體，沒有抓手，缺乏師資資格認證制度。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的師資包含了全科專業(yè)臨床基地師資和基層實踐基地師資，出于對全科醫(yī)學工作的重視，因此基地常常推薦高學歷、高職稱的?？漆t(yī)師作為全科師資，他們雖然有較強的專業(yè)能力和豐富的工作經(jīng)驗，但未必能把充沛的精力和熱情投入到全科醫(yī)學的教學中去，投身到全科教育事業(yè)的主觀能動性并沒有充分發(fā)揮，對于師資的準入缺乏組織協(xié)調(diào)管理、提供反饋意見等能力的要求，對于人文指導的運用、教學工具與方法的掌握、科學與教學的研究、可持續(xù)學習與提升的能力等也沒有作為準入的條件，而這些恰恰是全科師資必備的基本素質(zhì)。

1.4.2 考核評價機制不科學 對于全科師資的考核評價反饋機制不夠系統(tǒng)完善。由于為了推進鼓勵師資從事全科工作，促進全科教學前進，對全科師資執(zhí)行能上能下的動態(tài)考核不夠嚴格，導致培訓效果不佳。

對于師資評價多以教師個人的教學行為為重點，而非整體全科醫(yī)學教育活動，考核的內(nèi)容多集中在個人素質(zhì)、教學能力、教學效果上，對于師資的全科醫(yī)學理論、全科思維、反饋溝通能力、教學時間投入、教學計劃設(shè)計等方面的考核與重視不足，對于教學效果的考核僅僅側(cè)重于全科住院醫(yī)師的各類考試成績，并沒有重點關(guān)注教學效果提升住院醫(yī)師的總體綜合能力。另外，考核指標不夠量化和明確，多為宏觀描述性指標，沒有針對全科師資崗位勝任力的性質(zhì)和特點來設(shè)置。

考核評價的主要來源為上級管理者、同行、住院醫(yī)師，評價方法多采用填寫滿意度調(diào)查表的方式，評價者往往以總體印象來判斷，主觀隨意性大，評價結(jié)果無法真實反映師資的教學水平，評價后對師資的反饋不足，師資不了解對于自己的工作表現(xiàn)和要求的差距和原因，如哪些方面做得好要繼續(xù)發(fā)揚、哪些方面做得不好要及時調(diào)整、績效如何改進與提升。

1.4.3 激勵機制發(fā)揮作用不大 雖有對全科師資的激勵，但未與人才隊伍的長遠建設(shè)規(guī)劃相結(jié)合，激勵手段也主要集中在基本的薪資報酬，且工作的“質(zhì)”和“量”沒有與薪酬有效掛鉤，績效工資占比較小[6]，難以體現(xiàn)和區(qū)分全科師資工作的難度系數(shù)、工作要素和勞動價值，同時地位待遇、繼續(xù)教育、評優(yōu)評先、職稱晉升、崗位聘用、宣傳輿論等各類激勵方式缺乏靈活性和聯(lián)動性，激勵機制沒有有效銜接而形成系統(tǒng)合力，個別激勵方式形式比較單一，例如因人事政策銜接問題使帶教經(jīng)歷和教學質(zhì)量還沒有真正成為專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升的重要因素。

激勵機制沒有強力發(fā)揮，激勵的動力不足，沒有真正激發(fā)起教師的工作熱情和積極性，全科師資的專業(yè)榮譽感、價值認同感和職業(yè)幸福感不強，致使個別教師會認為從事全科教學任務(wù)反而增加了當前工作的負擔和壓力，從而增加心理落差而影響工作意愿。

2 以質(zhì)量為導向的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓全科師資隊伍建設(shè)策略

2.1 以學科建設(shè)為引領(lǐng)，推動師資人才隊伍形成

不斷完善全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設(shè)，從學科發(fā)展的高層次角度出發(fā)，在學科整體建設(shè)過程中不斷充實、帶動、強化師資隊伍建設(shè)，要整合教學資源，優(yōu)化培養(yǎng)體系，加強人力資源開發(fā)，高校全科醫(yī)學教育、全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、基層實踐培訓三者之間要加強無縫銜接，要設(shè)立專門機構(gòu)來處理、協(xié)調(diào)三者之間的矛盾和問題[7]，高校、基地、基層的師資要互相穿插進入到各個階段進行強化培訓和實踐，從而不斷提升經(jīng)歷體驗和個人能力，實現(xiàn)三階段師資隊伍的統(tǒng)一規(guī)范、相互支撐、互通有無。作為全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基地要吸納理論過硬的高校全科醫(yī)學師資和社區(qū)服務(wù)經(jīng)驗豐富的基層實踐基地師資，而作為基地主體的臨床實踐師資更要走進高校、走進基層，進行角色互換，在加強全科醫(yī)學基本理論和理念更新的同時要熟知全科醫(yī)學獨特的醫(yī)學觀和方法論以及系統(tǒng)的學科理論，要真正落地于全科醫(yī)生的工作實踐，切實掌握全科醫(yī)生服務(wù)連續(xù)性、綜合性、個體化的特點和技能。培訓基地在學科整體規(guī)劃發(fā)展中要優(yōu)化課程設(shè)置，構(gòu)建合理、高效、可行的課程體系，圍繞預防、治療、保健、康復、健康管理等一體化的全科醫(yī)學服務(wù)功能開設(shè)相關(guān)理論課程，使得師資團隊做好導向，對住院醫(yī)師要突出實踐技能培養(yǎng)，著重職業(yè)素質(zhì)能力提升。另外，全科醫(yī)學科的醫(yī)療、教學、科研要齊頭并進實現(xiàn)一體化，要加強科研助推器的作用[8]，引導并促使教師及時更新知識與提升能力，把握全科醫(yī)學最新的發(fā)展動向和趨勢，準確分析在全科教育教學過程中的問題，不斷探索全科醫(yī)學科發(fā)展的新思路、新方法，促進全科醫(yī)學教育的改革創(chuàng)新。

2.2 以質(zhì)量為導向，著重培養(yǎng)師資能力，加強專業(yè)化師資培訓

全科師資的質(zhì)量與能力直接決定著全科人才培養(yǎng)的結(jié)果。全科師資要更著重強調(diào)全科的專業(yè)內(nèi)涵特色和能力特征，遵循全科醫(yī)學的內(nèi)在規(guī)律和要求[9]，理解和認清全科知識結(jié)構(gòu)和具體內(nèi)容，從全科真實工作實踐的角度上來研究和完善全科師資勝任能力系統(tǒng)的構(gòu)建，從而對全科師資在職業(yè)道德素養(yǎng)、全科基本知識和理論、全科診療技能、教學設(shè)計和組織管理、帶教技巧和教學方法，學術(shù)科研、人文溝通等方面進行全方位的能力培養(yǎng)導向，并針對開展專業(yè)化的師資培訓。

制訂科學合理的培養(yǎng)計劃，統(tǒng)一培訓目標和標準，不斷優(yōu)化師資培養(yǎng)方案，要以培養(yǎng)高質(zhì)量的、能力素質(zhì)過硬的全科師資為出發(fā)點，篩選、分類培訓對象，針對不同的培訓對象采用不同的培訓內(nèi)容，具體問題具體分析，哪里不足補哪里。要合理設(shè)置和完善師資培訓課程體系，重視與加強全科醫(yī)學專業(yè)基礎(chǔ)課程和核心課程的教學與培訓，強化預防醫(yī)學、公共衛(wèi)生、健康教育與管理、行為學、心理學、人文素養(yǎng)、職業(yè)道德、醫(yī)患溝通、科學方法教育、醫(yī)學倫理等理論內(nèi)容的系統(tǒng)培訓，師資培訓的教材應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，體現(xiàn)標準、系統(tǒng)、全面、完善，從而助力全科師資不斷把握新理論、新進展、新理念、新目標，不斷適應(yīng)全科發(fā)展的要求。在勝任能力上要著重培養(yǎng)師資深入融合?？婆c全科，有機結(jié)合?？浦R、技能與全科內(nèi)涵，靈活運用全科臨床思維方式處理問題，著重培養(yǎng)師資教學實踐能力，加強管理、幫助、評價、反饋住院醫(yī)師的工作能力。改良和創(chuàng)新師資培訓模式，開發(fā)新的成人教育技術(shù)方法，多采用情景教學、案例教學、討論式教學、參與式教學、工作坊等[10]，這樣既能優(yōu)化師資的學習方式和途徑從而提升師資培訓的效果，又能在師資中做好教學規(guī)范、教學方法、教學手段的引領(lǐng)和啟迪。

對于師資的培養(yǎng)結(jié)果和培訓效果，重點關(guān)注師資質(zhì)量和能力素質(zhì)的提升上，而不是僅僅停留在普及面和數(shù)量上，避免時間和資源的浪費[11]，認清培訓通過并不等于能勝任，持續(xù)追蹤全科教師能力勝任與質(zhì)量問題，嚴把培訓考核關(guān)，嚴格培訓出口管理。

2.3 以科學有效為指導，完善師資管理機制

2.3.1 規(guī)范準入標準，優(yōu)化師資隊伍結(jié)構(gòu) 建立全科師資資格認證制度，制訂細化的師資準入標準，嚴格把握準入門檻，保障全科師資質(zhì)量，破除唯學歷、資歷、職稱標準，分析全科師資勝任能力，將具備過硬政治素質(zhì)、良好師德、自我學習提升、較強教學指導能力、濃厚人文精神等全科師資的核心素質(zhì)和能力列入師資遴選標準[12]，在遴選師資過程中要避免以宏觀角度來進行描述性概述，對照準入標準真正地開展規(guī)范的選拔工作，通過多種方式真實有效地反映師資的能力素質(zhì)，優(yōu)化全科師資隊伍結(jié)構(gòu)，形成年齡、學歷、職稱比例均衡的師資梯隊，提升師資整體水平，合理融合教學資源，取長補短，兼顧高校、基地、基層的師資的互補性，強化交流和管理。另外，建立動態(tài)的、可上可下的師資資格考核與評審機制，對于已不能充分勝任的全科師資要及時清理，以保障全科教學質(zhì)量。

2.3.2 建立全面、系統(tǒng)、合理的考核評價體系 明確師資考核評價的目的，從全科教育的整體性、復雜性角度出發(fā)，師資考核評價的內(nèi)容要涵蓋全科師資的崗位、業(yè)績、價值3 個方面，依據(jù)全科師資的特殊性以及所需具備的崗位勝任能力[13]，在充分展開調(diào)研的基礎(chǔ)上科學合理地設(shè)置考核評價指標，減少評價性描述，避免依賴于評價者的主觀感覺，加強評價指標的量化和客觀性，運用先進、科學、便捷的考核評價工具、手段和方法，使考核評價這一重要過程真正地具備可操作性?？己嗽u價工作決不可流于形式，要維護考核評價工作的權(quán)威，保證實施執(zhí)行的力度，確?？己嗽u價全過程的客觀、公正，考核評價的結(jié)果，切實有效地應(yīng)用并發(fā)揮強大作用，考核評價的結(jié)果不是為獎優(yōu)罰劣，重點是強調(diào)與師資的溝通反饋，是對師資存在的問題和不足給予合理化的建議，從而幫助師資糾正行為，不斷促進教師工作的改進和提高?？己嗽u價具有強大的導向作用，因此要結(jié)合當前師資建設(shè)的客觀要求，從實際出發(fā)，建立動態(tài)的師資評價體系。

2.3.3 完善激勵機制，激發(fā)師資隊伍活力 充分重視并積極發(fā)揮激勵機制在全科師資隊伍建設(shè)過程中的作用，要從人才隊伍建設(shè)角度上出發(fā)，建立科學的、公正的、持續(xù)的激勵機制，系統(tǒng)地了解和分析全科師資的需求，開辟并運用多種激勵機制的途徑和方式，對于精神、薪酬、榮譽、工作等激勵方式要聯(lián)合發(fā)揮作用，在政策上給予全科師資導向，加大資金的投入和使用，保障全科師資利益，提高全科師資待遇，增強職業(yè)吸引力，煥發(fā)全科師資工作熱情，對全科師資所設(shè)計的薪資和績效方案要體現(xiàn)全科師資的崗位價值[14-15]、難度系數(shù)和工作要素，要重點解決職稱晉升、崗位聘用、繼續(xù)教育、評優(yōu)評先等敏感問題，注重個人的成長、發(fā)展和提升，給全科師資創(chuàng)造良好的工作環(huán)境、工作條件，對于全科師資的學術(shù)研究、教學科研要給予持續(xù)有力的時間保障，要樹立表彰典型，擴大宣傳輿論，不斷加強全科師資的職業(yè)興趣，提升價值感、榮譽感、自豪感，從而穩(wěn)定人才，全身心地投入全科醫(yī)學教育。

3 結(jié)語

面對我國當前醫(yī)療形勢和全科醫(yī)學人才匱乏的現(xiàn)狀，建設(shè)高質(zhì)量的全科師資隊伍勢在必行。全科醫(yī)學在我國還處于起步階段，全科師資隊伍的建設(shè)還面臨著巨大挑戰(zhàn)，要建立健全全科醫(yī)學教育體系，全社會和全行業(yè)對于全科師資的建設(shè)和培養(yǎng)要給予重點關(guān)注和投入，要加強全科住培基地建設(shè)和管理，不斷加強探索和實踐，要以高質(zhì)量為出發(fā)點建設(shè)全科師資隊伍，使全科醫(yī)學的教育質(zhì)量提升到一個新的水平，為我國輸送和培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)學人才。