聶青和：傳染病科醫(yī)師談肝硬化

本刊記者：陳詞

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聶青和：博士后、空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院傳染病科主任醫(yī)師、空軍軍醫(yī)大學(xué)傳染病學(xué)教研室教授、博士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師。曾任第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院傳染病科副主任?，F(xiàn)任國家科技部、國家衛(wèi)健委重大項(xiàng)目、重點(diǎn)專項(xiàng)評審專家、項(xiàng)目驗(yàn)收專家，國家教育部博士學(xué)位畢業(yè)前評審專家、畢業(yè)后抽檢評審專家，國家自然科學(xué)基金委員會評審專家等。

記者：什么是肝硬化？肝硬化的病因都是哪些？

聶青和教授：肝硬化是一種常見的臨床慢性肝病，因?yàn)橐环N或多種病因長時間或反復(fù)發(fā)生，肝臟慢慢、持續(xù)地變形、變硬而慢慢地導(dǎo)致肝臟的慢性損傷。因?yàn)楦渭?xì)胞壞死，殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生、結(jié)締增生和纖維形成，肝臟呈現(xiàn)硬化狀態(tài)。導(dǎo)致臨床上可出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、感染、脾功能亢進(jìn)、腹水、癌變等病情變化。

那么肝硬化的病因都有哪些？

(1）慢性病毒性乙型、丙型、丁型肝炎；(2）非酒精性脂肪肝；(3）酒精中毒、長期大量的嗜酒；(4）營養(yǎng)障礙，長期的營養(yǎng)不良；(5）工業(yè)化學(xué)毒物或藥物的影響：長時間的反復(fù)使用接觸，殺蟲劑、黃磷等?；蛘唛L期使用某些藥物，引起的中毒、藥物性肝損害；(6）循環(huán)系統(tǒng)病因：心力衰竭、心包炎等；(7）遺傳、代謝障礙：血色病等；(8）自身免疫性肝?。?9）膽汁積存，外膽管堵塞或者是肝內(nèi)膽汁的淤積，造成肝細(xì)胞損傷；(10）血吸蟲?。合x卵在匯管區(qū)，刺激局部的組織變成了血吸蟲病性質(zhì)的肝纖維化，造成肝硬化。

記者：如何堅(jiān)持定期檢查，早期發(fā)現(xiàn)肝硬化？

聶青和教授：我從三個方面談:（1）什么人需要警惕肝硬化？在我國，肝硬化的主要病因是乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的慢性肝炎，占比50%～60%，其中，慢性乙型肝炎演變?yōu)楦斡不哪臧l(fā)生率為0.4%～14.2%。非酒精性脂肪性肝病俗稱“脂肪肝”。單純性肝脂肪變患者隨訪觀察10～20年，肝硬化發(fā)生率為0.6%～3.0%，而脂肪性肝炎10～15年內(nèi)，肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%。慢性酒精性肝病，有6%～20%罹患肝硬化。其他較為少見的病因有，長期膽汁淤積、藥物或毒物肝損傷、自身免疫性肝病、累及肝臟的遺傳和代謝性疾病等?；加幸陨霞膊〉娜耍e極治療之外，還需定期體檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)肝硬化，以便更好地治療。

(2）怎么早期診斷肝硬化？肝纖維化是肝硬化的病理學(xué)基礎(chǔ)，早期診斷肝硬化的重點(diǎn)就在于盡早發(fā)現(xiàn)肝纖維化。診斷肝纖維化和肝硬化最準(zhǔn)確的辦法是肝活檢，但因有創(chuàng)傷，不能作為常規(guī)檢測手段。肝臟瞬時彈性成像技術(shù)測定肝臟硬度是無創(chuàng)診斷肝纖維化及早期肝硬化最簡便的方法。影像學(xué)檢查如超聲、CT、磁共振也常用于肝硬化診斷，但不容易發(fā)現(xiàn)肝纖維化和早期肝硬化。胃鏡和化驗(yàn)指標(biāo)如血常規(guī)、肝功能等均可用于肝硬化診斷，但通常不能發(fā)現(xiàn)早期肝硬化。

(3）為了早期發(fā)現(xiàn)肝硬化，乙肝、丙肝患者應(yīng)該怎么定期檢查？慢性HBV攜帶狀態(tài)和非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)的患者，應(yīng)每6～12個月檢查血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白（AFP）、乙肝病毒（HBV DNA）定量檢測、腹部超聲和肝臟硬度。正在進(jìn)行抗病毒治療的患者，應(yīng)每3～6個月檢查一次上述項(xiàng)目。抗病毒治療結(jié)束的患者，應(yīng)每6個月檢查一次上述指標(biāo)。需要說明的是接受抗病毒治療的患者應(yīng)該做高敏的HBV DNA定量檢測（高敏PCR檢測），以盡早發(fā)現(xiàn)低病毒血癥。丙肝患者治愈后應(yīng)12個月檢查血常規(guī)、肝功能、AFP、丙肝病毒定量檢測、腹部超聲和肝臟硬度。

記者：抗病毒長期維持治療肝硬化還會惡化嗎？肝硬化能否逆轉(zhuǎn)？

聶青和教授：(1）乙肝、丙肝肝硬化是如何發(fā)生的？肝纖維化是肝臟的一種可逆的創(chuàng)傷－愈合反應(yīng)過程，肝纖維化長期進(jìn)展可形成肝硬化。對慢性乙肝而言，HBV、HCV誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)持續(xù)損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝臟炎癥，激活以肝星狀細(xì)胞為主的眾多炎癥細(xì)胞，過量分泌細(xì)胞外基質(zhì)，同時細(xì)胞外基質(zhì)的降解機(jī)制受到干擾，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)沉積。這就是肝纖維化的基本分子病理過程?？梢姡琀BV、HCV的持續(xù)活動是慢性乙肝、丙肝患者肝纖維化、肝硬化的主要原因。

(2）抗病毒長期維持治療，肝硬化還會惡化嗎？慢性乙肝患者的抗乙肝病毒治療，絕大多數(shù)情況下并不能完全清除HBV，而是持續(xù)抑制HBV，患者體內(nèi)仍會有低水平的HBV復(fù)制活動，可持續(xù)導(dǎo)致肝臟損傷和纖維化，天長日久，也可能發(fā)展至肝硬化，已經(jīng)有肝硬化的，也可能發(fā)生病情惡化。不過，這個過程會比較慢，肝硬化惡化的概率也會大幅降低。丙肝患者HCV RNA檢測陽性者，應(yīng)盡早、盡快抗丙肝病毒治療。

(3）肝硬化能否逆轉(zhuǎn)？去除致傷因素，肝纖維化的進(jìn)程就會減慢甚至停止，當(dāng)肝臟的修復(fù)機(jī)制發(fā)揮作用，并且超過損傷速度時，肝硬化就會發(fā)生逆轉(zhuǎn)。恩替卡韋治療僅1年，就有43%～59%的乙肝患者出現(xiàn)纖維化改善，長期有效的抗病毒治療，可有效阻止肝纖維化、肝硬化的進(jìn)展，也可在一定程度上促使肝硬化逆轉(zhuǎn)。

記者：乙肝、丙肝肝硬化患者為什么要抗病毒治療？

聶青和教授：慢性乙肝、丙肝患者是發(fā)生肝硬化、肝癌的主要因素。HBV、HCV病毒量越大，病情進(jìn)展越快，發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)越大。抗乙肝病毒治療的目的就是，最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝硬化及其并發(fā)癥、肝癌的發(fā)生，改善患者生命質(zhì)量，延長生存時間。另外，慢性乙型肝炎患者、乙肝肝硬化代償期患者可以應(yīng)用長效干擾素治療追求“臨床治愈”。目前慢性丙肝可以治愈（HCV可徹底治愈，且總體治愈率接近100%），但應(yīng)注意HCV清除前，HCV已經(jīng)造成的肝損害。中國《慢性丙型肝炎防治指南》中要求清除HCV，達(dá)到臨床治愈。

記者：如何預(yù)防肝硬化？

聶青和教授：針對病因進(jìn)行一級預(yù)防可有效降低肝硬化的發(fā)病率。HBV感染的人群，發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性較普通人群高5～100倍，伴有肝硬化的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。主要措施有，接種乙肝疫苗，阻斷乙肝的傳播；篩查并盡早治愈HCV感染（HCV可徹底治愈，且總體治愈率接近100%），阻斷HCV母嬰傳播。

在食物上盡可能選擇一些擁有高蛋白質(zhì)的食物（魚、瘦肉、蛋類），一定需要注意日常的飲食、合理地搭配營養(yǎng)、控制飲酒或者戒酒、少食用辛辣的食物。加強(qiáng)日常的鍛煉保健，避免各種各樣的慢性化學(xué)中毒也是預(yù)防的措施之一。

對于慢性酒精性肝病，俗稱“酒精肝”的患者，戒酒是治療“酒精肝”的基石?！爸靖巍钡幕颊?，需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“控制體重！控制血糖！控制血壓！”的重要性！