腫瘤?？漆t(yī)院主診教授評價體系構建研究

張 馨 陳舉達 邵子杰 韋 瑋 劉卓煒 周 峰

中山大學腫瘤防治中心 廣東廣州 510060

隨著公立醫(yī)院改革不斷深化,作為一所集醫(yī)療、教學、科研、預防于一體的腫瘤?？漆t(yī)院,人才隊伍建設關系到醫(yī)院的核心競爭力和持續(xù)健康發(fā)展[1-2],為充分調動院內人力資源積極性,探索公立醫(yī)院內部運行機制,我院于2010年起實行主診教授負責制。

主診教授負責制,是指由1名主診教授、1名主管醫(yī)師和若干名住院醫(yī)師組成一個醫(yī)療組;主診教授擔任組長,在科室主任的全面領導下,圍繞科室的學科建設任務,負責本醫(yī)療組的醫(yī)療、教學和科研等各項事務,帶領本醫(yī)療組完成患者接診、住院、手術等診療操作及出院后隨訪等工作。

主診教授組作為醫(yī)院的醫(yī)療行為一級責任單位,其醫(yī)療工作量的多少、醫(yī)療質量的優(yōu)劣、工作效率的高低關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展[3]。因此制定一套科學、全面、準確、有效的評價體系對科主任領導下的主診教授負責制工作進行評價,發(fā)揮科學評價的激勵和導向作用,是推進醫(yī)院人才隊伍建設及促進醫(yī)院各項重點工作開展的有力保障。

本研究旨在通過改進德爾菲專家咨詢法構建適用于腫瘤?？漆t(yī)院的主診教授評價體系,為醫(yī)療服務的提質增量、醫(yī)療頂尖人才的隊伍建設奠定基礎,發(fā)揮指揮棒作用,以期提升醫(yī)院核心競爭力。

1 資料與方法

1.1 專家選擇

根據(jù)代表性與權威性原則、管理專家與學術專家相結合的原則[4],本研究選擇院內對主診教授負責制及其工作內容較為熟悉,并在三級公立醫(yī)院績效考核、按病種分值付費(diagnosis-intervention packet,DIP)支付改革等重點工作中具有一定理論知識和實踐經驗的專家。專家入組條件:①臨床學術專家,具有副高級及以上職稱,擔任主診教授者優(yōu)先;②醫(yī)院行政管理專家,須對相關工作領域評價指標有較高的熟悉度,且具有一定的實踐、管理工作經驗;③對本研究有較高積極性,能配合完成專家咨詢調查。

1.2 研究方法

1.2.1 改進德爾菲法

改進的德爾菲法(modified Delphi method),是在德爾菲法的基礎上根據(jù)研究需要采用不同形式,在保證反饋性、匿名性和趨同性的同時[5],達到增加準確性和縮短研究周期目的的方法[6-7]。

通過電子郵件的方式進行兩輪德爾菲咨詢。在第一輪專家咨詢前,結合主診教授的崗位職責與權力,及三級公立醫(yī)院績效考核、DIP支付改革、公立醫(yī)院高質量發(fā)展等重點工作內容,初步搭建主診教授評價指標體系,包括醫(yī)療業(yè)務、科研學術、教學育人、行風建設4項一級指標、8項二級指標、29項三級指標,見表1。

表1 初級主診教授評價指標體系

設計第一輪專家咨詢表,向專家提供背景資料及初步擬定的評價指標體系,請專家對評分表上的每個指標的重要性、判斷依據(jù)和熟悉程度進行打分,并對指標體系的建立提出意見與建議。根據(jù)腫瘤醫(yī)院?？铺厣案骺剖业膶I(yè)性質,將主診教授所在科室分為內科系統(tǒng)、放療系統(tǒng)、外科系統(tǒng)三個系統(tǒng)進行評價,請專家充分考慮各系統(tǒng)的專業(yè)屬性對評價體系指標的重要性進行分別評分,體現(xiàn)評價體系構建的科學性。

對第一輪專家咨詢表回收后,統(tǒng)計專家打分情況及整理專家意見,并根據(jù)第一輪專家咨詢結果制定第二輪專家咨詢表。第二輪專家咨詢時附上第一輪咨詢結果供專家參考,請專家對指標重要性重新評分。回收第二輪咨詢表進行統(tǒng)計分析,當專家意見趨于一致時可結束咨詢得到最終的評價指標體系。

1.2.2 評分標準

專家對指標的重要程度按很重要、重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要計為10、8、6、4、2、0分。熟悉程度按很熟悉、熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉計為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2、0分。專家以“實踐經驗”“理論分析”“國內外同行的了解”及“直覺”作為判斷依據(jù)分別計為0.8、0.6、0.4、0.2分。權威系數(shù)是判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算數(shù)平均值[8]。

1.2.3 界值法篩選指標

滿分頻率為某一指標專家給滿分重要程度的占比。

變異系數(shù)為某一指標重要程度的標準差與平均值之比,反映專家對某一指標的重要性的波動程度。

采用界值法篩選評價指標。重要性算術均數(shù)與滿分頻率的界值為“界值=均數(shù)-標準差”,數(shù)值大于界值者為符合要求;變異系數(shù)界值為“界值=均數(shù)+標準差”,數(shù)值低于界值為符合要求。在三個衡量尺度中,三項均不合要求的指標予以剔除,同時參照專家提出的意見對指標進行修改和增刪。

1.2.4 層次分析法計算權重

本研究采用層次分析法(analytic hierarchy process,AHP)計算指標權重。根據(jù)已構建的指標體系層次結構,用Saaty的1～9標度法[9],對各層要素相對于其上層要素兩兩評判其相對重要性,根據(jù)各專家給出的指標重要程度賦值,獲得判斷矩陣。采用計算方法進行歸一化處理得到各級指標的權重值,并進行一致性檢驗,當一致性比率CR<0.10時,符合一致性檢驗要求,評判權重有效。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2016和SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析。計算指標體系中各指標的均數(shù)、標準差、滿分頻率、變異系數(shù);計算界值標準及指標權重,并進行一致性檢驗;計算專家的積極系數(shù)、權威系數(shù);進行Kendall協(xié)調系數(shù)W檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況及積極系數(shù)

本研究在腫瘤專科醫(yī)院中選取了16位專家,遵循專家選擇原則,其中臨床專家與醫(yī)院行政管理專家各8位,專家基本情況見表2。通過電子郵件的方式向該16位專家發(fā)出咨詢邀請,兩輪問卷回收率均為100%,專家對研究的積極程度較高。

表2 專家基本情況 位(%)

2.2 專家意見權威程度及協(xié)調程度

專家的權威系數(shù)平均值為0.70(SD=0.04),各級指標權威系數(shù)均在0.64以上,可認為專家權威程度較好,研究結果可信度較高。采用Kendall協(xié)調系數(shù)來反映專家協(xié)調程度,以判斷各專家對指標的評分是否具有一致性。兩輪咨詢三個系統(tǒng)的顯著性檢驗P<0.001,可認為專家意見協(xié)調性較高,結果可信。

2.3 第一輪專家咨詢結果與指標的篩選

根據(jù)第一輪專家咨詢結果,通過計算得到各系統(tǒng)指標的重要性算術均數(shù)、滿分頻率和變異系數(shù)的篩選界值見表3。

表3 第一輪專家咨詢指標篩選界值表

結合專家咨詢結果統(tǒng)計分析的定量結果與在充分考慮專家意見的基礎上,一級指標與二級指標不變,三個系統(tǒng)均在二級指標“醫(yī)療行為規(guī)范”下新增三級指標“出院病歷7天歸檔率”。

按界值法篩選指標標準,在三個系統(tǒng)的指標體系中刪除在三個衡量尺度中均不達標的指標;放療系統(tǒng)的“化療人次”及“正臺手術準時開臺率”有兩項未達界值標準,綜合專家意見也予以刪除。

關于二級指標“醫(yī)療費用”,在結合醫(yī)保專家意見及DIP支付改革重點工作對各系統(tǒng)科室的要求,決定對內科系統(tǒng)和放療系統(tǒng)刪除“耗占比”及“核心病種占比”兩項指標,對外科系統(tǒng)刪除“醫(yī)保記賬率”指標。

修改后的評價指標體系由4個一級指標、8個二級指標,內科、放療、外科系統(tǒng)各22、22、27個三級指標組成。關于指標的保留、刪減及新增情況見表4。

表4 第一輪專家咨詢指標修改情況匯總

2.4 第二輪專家咨詢結果與指標的確定

第二輪專家咨詢各系統(tǒng)指標的重要性算術均數(shù)、滿分頻率和變異系數(shù)的篩選界值見表5。

表5 第二輪專家咨詢指標篩選界值表

按界值法篩選指標標準,第二輪專家咨詢結果沒有在三個衡量尺度中均不達標的指標,專家對評價指標體系框架和內容沒有進一步修改意見,最終確定本研究最終構建的主診教授評價指標體系由4個一級指標、8個二級指標,內科、放療、外科系統(tǒng)各22、22、27個三級指標組成。

2.5 指標體系權重的確定

采用層次分析法計算指標權重,同時通過各級指標權重相乘得到組合權重,三個系統(tǒng)的各級指標權重見表6～表8。在一級指標中,權重最大的是“醫(yī)療業(yè)務”,其次是“科研學術”及“教學育人”,最小的是“行風建設”。對此權重計算結果進行一致性檢驗,一致性比率均CR<0.10,可評判現(xiàn)所得權重有效。

表6 內科系統(tǒng)主診教授評價指標體系及權重結果

表7 放療系統(tǒng)主診教授評價指標體系及權重結果

表8 外科系統(tǒng)主診教授評價指標體系及權重結果

3 討論

3.1 主診教授評價體系構建的意義及可行性

為適應公立醫(yī)院不斷優(yōu)化的管理目標,我院實行主診教授負責制以來取得了一定成效:在為醫(yī)院醫(yī)療服務注入新活力的同時,也為更多患者提供了更優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務,并促進醫(yī)療質量與安全的提升。主診教授負責制明確了崗位數(shù)量、性質及要求,在臨床醫(yī)療、科研學術、教學育人、行政管理方面都對主診教授作了明確的責任及權力劃分。為評價主診教授的工作成效、調動臨床醫(yī)生們的工作積極性,在各主診教授組間形成良性競爭,建立精細化且融合醫(yī)、教、研、德等綜合維度的評價體系尤為重要,可為推動醫(yī)院塑造醫(yī)德至上、質量至上、敬業(yè)、創(chuàng)新的良好氛圍和醫(yī)院管理文化,打造發(fā)展目標明確、結構合理的人才梯隊奠定基礎[1]。

借助于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)等信息化平臺,目前評價體系中的各項指標數(shù)據(jù)獲取可行性較高,且每個指標都具備詳細具體的指標內涵、數(shù)據(jù)來源和相應的評估方法,可對各主診教授組的工作業(yè)績、運營效率及醫(yī)療行為信息進行量化分析及精細化管理。以數(shù)據(jù)為抓手,使得評價體系更為科學與精準,可起到導向與監(jiān)控作用[10]。

3.2 主診教授評價體系指標分析

德爾菲法是目前公認的具有廣泛代表性的函詢方法,在醫(yī)學、衛(wèi)生領域應用相對廣泛[11]。咨詢成敗的關鍵在于專家的選擇及其對研究的積極性[12]。本研究遵循管理專家與學術專家相結合的原則,選擇了8位職稱均為正高級且本人擔任主診教授的臨床專家,8位在醫(yī)院行政管理崗位中對其工作領域內容具有一定管理實踐經驗且對主診教授負責制較為熟悉的管理專家,專家構成為本研究結果的可靠性和權威性提供了保障。兩輪咨詢問卷回收率均為100%,表明專家對本研究的積極程度較高。專家的權威系數(shù)平均值為0.70,據(jù)相關研究顯示,權威系數(shù)≥0.70表示德爾菲法專家咨詢具有較好的權威性[13-14]。兩輪咨詢專家意見協(xié)調系數(shù)顯著性檢驗均有統(tǒng)計學意義,指標體系中最終保留的指標變異系數(shù)≤0.22,可認為專家意見的協(xié)調性較高,咨詢結果可靠性較高。

本研究依據(jù)主診教授的職責,圍繞醫(yī)療、科研、教學、行風四方面建立評價指標體系;在“醫(yī)療業(yè)務”一級指標下,設置“醫(yī)療工作量”“醫(yī)療行為規(guī)范”“醫(yī)療質量”“醫(yī)療費用”“醫(yī)療創(chuàng)新”5個二級指標,該指標體系結構與指標的選擇與魯文婷等[15]對醫(yī)療責任組醫(yī)療業(yè)績考核指標體系基本一致。在三個系統(tǒng)的評價體系的一級指標中,“醫(yī)療業(yè)務”的權重最高,表明專家對主診教授的醫(yī)療業(yè)務能力的重要性高度認可。在“醫(yī)療業(yè)務”的二級指標中,權重排在前三位的是“醫(yī)療費用”“醫(yī)療質量”與“醫(yī)療行為規(guī)范”,表明專家對這三類指標的重要性認可度高,這與高汀等[16]對外科醫(yī)生綜合評價指標體系的構建研究結果相似。醫(yī)生對醫(yī)療行為規(guī)范的執(zhí)行程度涉及到醫(yī)療安全,醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展的生命線[17],也充分體現(xiàn)了國務院辦公廳《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》[18]中對健全醫(yī)療質量安全管理制度的要求?！搬t(yī)療費用”指標是運營效率的體現(xiàn),控制醫(yī)療費用也是堅持公立醫(yī)院的公益性的體現(xiàn)[19]?！搬t(yī)療費用”與“醫(yī)療質量”中多項三級指標為三級公立醫(yī)院績效考核中的重點考核指標,推進此類指標的提升,也是提升醫(yī)院核心競爭力的有力措施。在三級指標中,“師德、醫(yī)德和職業(yè)道德考評成績”的權重在三個系統(tǒng)中均排在前列,說明專家對主診教授的醫(yī)德醫(yī)風重視程度較高。醫(yī)德醫(yī)風體現(xiàn)了一名醫(yī)生的內在素質,良好的醫(yī)德醫(yī)風是保障安全有效醫(yī)學實踐的基礎,是促進醫(yī)患關系融洽的重要因素[20]。德才兼?zhèn)?是一名主診教授應具備的素質能力,此要求在本研究的評價體系中充分體現(xiàn)。

3.3 主診教授評價體系的應用

本研究依靠醫(yī)院管理信息系統(tǒng)等信息化平臺建立起的主診教授評價體系,能精準評價主診教授的臨床專業(yè)技能、科研業(yè)績、教學培養(yǎng)與行風建設等方面的工作成效,主要應用于主診教授的年度考核以及作為換屆競聘時的重要參考依據(jù)。我院主診教授基本覆蓋了全院所有臨床科室,該評價體系根據(jù)專業(yè)性質進行系統(tǒng)區(qū)分,涵蓋了醫(yī)、教、研、德四方面的評價指標,可較全面、綜合地評價臨床醫(yī)生的工作業(yè)績,因此本評價體系可延伸應用于臨床醫(yī)生的績效評價、年度考核以及職稱評審中,為建立科學的臨床醫(yī)生評價機制奠定基礎。此評價體系也可作為醫(yī)院崗位設置及調整人力資源分配的依據(jù),充分發(fā)揮指揮棒作用,以提升醫(yī)生工作的積極性、敬業(yè)精神、責任心及增強團隊凝聚力,助力實現(xiàn)醫(yī)院的健康、持續(xù)、快速發(fā)展[1]。

綜上所述,本研究采用改進德爾菲法,根據(jù)腫瘤專科醫(yī)院實際情況分專業(yè)系統(tǒng)分別構建主診教授評價體系,采用層次分析法計算各級指標權重,應用于主診教授年度考核及競聘,以發(fā)揮科學評價的激勵和導向作用,為推進人才隊伍建設及提升醫(yī)院核心競爭力做有力支撐。