髖臼雙柱骨折的診療進(jìn)展

李連欣,王利民,王曉梅

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院創(chuàng)傷中心,濟(jì)南 250021; 2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院,濟(jì)南 250013

雙柱骨折指前后柱骨折并且無關(guān)節(jié)面與中軸骨連接的髖臼骨折,是最復(fù)雜也是最常見的髖臼骨折類型之一。目前雙柱骨折的治療極具挑戰(zhàn)性,處理欠佳可顯著增加創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎和需要全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風(fēng)險[1-5]。對雙柱骨折致傷機(jī)制和分型的準(zhǔn)確評估,實(shí)現(xiàn)髖臼關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位并牢固固定是獲得良好臨床療效的基礎(chǔ)。本文就介紹雙柱骨折的流行病學(xué)特點(diǎn)、致傷機(jī)制和分型以及治療方案的選擇。同時重點(diǎn)對手術(shù)治療中入路的選擇、復(fù)位固定技巧以及后壁骨塊的處理進(jìn)行闡述。

1 雙柱骨折流行病學(xué)特點(diǎn)

根據(jù)Letournel 的統(tǒng)計,雙柱骨折在髖臼骨折中所占比例為22.7%[6]。最新的一項(xiàng)納入3 346例髖臼骨折的大樣本研究得到了類似的結(jié)論,雙柱骨折約占髖臼骨折的21.2%[7]。筆者醫(yī)院近10年共收治髖臼骨折患者422例,其中雙柱骨折為118例,所占比例約為28.0%,在所有骨折類型中,占比最高。筆者認(rèn)為目前雙柱骨折的占比呈增多趨勢,原因可能與道路交通傷導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生率近年增多,以及人口老齡化導(dǎo)致老年骨質(zhì)疏松患者發(fā)生雙柱骨折的風(fēng)險增加有關(guān)。

2 雙柱骨折致傷機(jī)制

對雙柱骨折致傷機(jī)制的精確了解對于制定適當(dāng)?shù)膹?fù)位固定策略至關(guān)重要。多數(shù)學(xué)者分析認(rèn)為髖臼雙柱骨折的致傷機(jī)制為髖關(guān)節(jié)外展和外旋時,施加于大轉(zhuǎn)子的側(cè)向壓力可使股骨頭直接撞擊髖臼內(nèi)側(cè)壁,前柱向內(nèi)側(cè)移位同時外旋,后柱也向內(nèi)側(cè)移位同時內(nèi)旋,最終形成髖臼與中軸骨完全分離[5,8]。坐骨切跡的上方三角延伸部分仍然附著于中軸骨骼,突出于骶髂關(guān)節(jié)的下方和外側(cè)。當(dāng)前后柱向內(nèi)移位時,骨刺暴露出來,在閉孔斜位X線片和CT掃描中可以觀察到,即形成所謂的馬刺征。由于髖臼前下部分軟骨覆蓋較少,骨密度明顯低于髖臼后壁和臼頂,因此雙柱骨折中關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎區(qū)多集中于髖臼前下方[9]。

髖臼雙柱發(fā)生時可伴隨后壁骨折,其致傷機(jī)制是股骨頭內(nèi)側(cè)移位時,髖關(guān)節(jié)囊對后壁骨折塊產(chǎn)生撕脫力導(dǎo)致骨折[10]。這與單純后壁骨折不同,后者是由于股骨頭直接撞擊髖臼,導(dǎo)致骨折發(fā)生移位,并伴有髖關(guān)節(jié)后脫位,通常也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊和盂唇撕裂。在雙柱骨折中,由牽拉機(jī)制形成的后壁骨折,通常是一個大的、未移位或輕度移位的骨塊。Judet等[11]最初報道雙柱骨折中后壁骨折的發(fā)生率僅為15%,但是近期多項(xiàng)報道顯示雙柱骨折中后壁骨折的發(fā)生率可達(dá)34.8%～55.7%[10,12-13]。筆者醫(yī)院創(chuàng)傷中心近10年收治的雙柱骨折患者118例中,合并后壁骨折的為36例,占比約31%,與他們的報道相近,因此這是一種相對常見的骨折。

3 雙柱骨折亞型

更好地理解雙柱骨折的進(jìn)一步分型有助于術(shù)者選擇最佳手術(shù)方案。雙柱骨折可被認(rèn)為是Judet-Letournel分型中T型骨折的一種變異,其骨折線的中心位于髖臼頂上方。根據(jù)前柱骨折線的位置,可將雙柱骨折分為“T”型(低位,前柱骨折線位于髂前上棘下方)及“Y”型(高位,前柱骨折線位于髂前上棘上方的髂嵴)[8]。近期研究顯示雙柱骨折中前柱骨折的類型與骨折線分布特點(diǎn)及伴發(fā)后壁骨折特點(diǎn)相關(guān)[9]。高位雙柱骨折的骨折線沿骨盆緣分布,并分布在髂骨的多個部位;而低位雙柱骨折的骨折線和游離碎片均分布在髂前上棘下方。高位雙柱骨折的關(guān)節(jié)外游離骨塊多見于髂窩中部,分布于后柱和前柱骨塊之間;而低位雙柱骨折的關(guān)節(jié)外骨塊位于骨盆緣上方和髂前上棘下方的三角形區(qū)域。此外,高位雙柱骨折的后壁骨折塊相對高、尖;而低位雙柱骨折的后壁骨折塊相對低、平。

在OTA/AO分型[14]中,雙柱骨折為OTA/AO 62C,根據(jù)前柱骨折的位置和是否累及骶髂關(guān)節(jié)來細(xì)分。其中C1為高位,前柱骨折線達(dá)到髂嵴;C2為低位,前柱骨折線低于髂嵴,位于髂前下棘上下;C3為累及骶髂關(guān)節(jié)。同時,根據(jù)骨折線的數(shù)量以及累及后壁情況,每個亞型又分為3個小亞型。其中,C1.2型最常見,可占所有骨折的51.9%[12]。

4 雙柱骨折治療方案選擇

4.1非手術(shù)治療 非手術(shù)治療的適應(yīng)證:一般健康狀況受限或嚴(yán)重的合并疾病(如心力衰竭、腦梗塞、糖尿病等)、局部軟組織病變(如Morel-Lavallé損傷)、開放性骨折、局部或全身感染或多發(fā)傷患者難以在早期階段進(jìn)行手術(shù)[15]。Letournel在髖臼雙柱骨折的非手術(shù)治療中引入了“二次匹配”的概念,認(rèn)為髖臼周圍骨塊可能在二次匹配中愈合,獲得可以接受的結(jié)果。而Levine等[16]對“二次匹配”進(jìn)行的生物力學(xué)分析顯示雙柱骨折經(jīng)非手術(shù)治療后存在發(fā)生創(chuàng)傷后退行性改變的風(fēng)險。

目前關(guān)于雙柱骨折非手術(shù)治療后長期臨床療效的報道相對較少[17-19]。其中,G?nsslen等[15]報道了35例雙柱骨折患者接受非手術(shù)治療,末次隨訪時,77%的患者功能結(jié)果為優(yōu)或良,80%的患者無疼痛或僅有輕微疼痛。平均5年隨訪時,因骨折不愈合、股骨頭壞死、創(chuàng)傷后退行性改變或疼痛導(dǎo)致的非手術(shù)治療失敗率為17%。

4.2手術(shù)治療 雙柱骨折中髖關(guān)節(jié)極其不穩(wěn)定,關(guān)節(jié)一致性喪失,因此多數(shù)雙柱骨折符合手術(shù)適應(yīng)證[20-21]。通過切開復(fù)位實(shí)現(xiàn)髖臼關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位并牢固固定是手術(shù)的目的。

4.2.1手術(shù)入路的選擇:在規(guī)劃手術(shù)入路時,充分了解主要骨折線的方向和移位程度至關(guān)重要。對于創(chuàng)傷外科醫(yī)師,選擇合適的入路需要考慮包括骨折類型、移位程度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和器械條件等多種因素。根據(jù)骨盆正位以及Judet斜位X線片和三維CT重建,必要時術(shù)前3D打印模型,明確骨折移位方向,從而選擇合適的手術(shù)入路。一般來講,脫位更嚴(yán)重的柱決定了入路的選擇和患者的體位,雙柱骨折典型表現(xiàn)為粉碎性前柱骨折延伸至髂嵴,而后柱骨折為單純后柱骨折。因此,經(jīng)前方入路可以治療大多數(shù)雙柱骨折。

髂腹股溝入路是治療雙柱骨折的經(jīng)典前方入路,可以廣泛暴露整個前柱、骶髂關(guān)節(jié)、同側(cè)髂骨外側(cè)翼和后柱內(nèi)側(cè)部分,具有良好的可延展性[22]。近年來報道的改良Stoppa 入路和腹直肌旁入路在處理涉及四邊體的嚴(yán)重內(nèi)側(cè)移位髖臼骨折方面更具優(yōu)勢。對于雙柱骨折,改良Stoppa入路必須與髂腹股溝入路外側(cè)窗相結(jié)合,以暴露所有向上延伸至髂嵴的骨折線;而腹直肌旁入路則是單一切口,結(jié)合了髂腹股溝入路的第2、3窗的優(yōu)點(diǎn)以及改良Stoppa入路的內(nèi)側(cè)暴露范圍,可以完成大多數(shù)雙柱骨折的復(fù)位與固定。少數(shù)后柱骨折部分發(fā)生明顯移位或術(shù)者無法通過前方入路獲得滿意復(fù)位時,需要聯(lián)合后方經(jīng)典Kocher-Langenbeck入路或小切口入路。多項(xiàng)研究報道擴(kuò)大髂股入路對于雙柱骨折損傷大,顯露固定困難,而且并發(fā)癥較多[8],但是對于延遲愈合或畸形愈合的雙柱骨折,擴(kuò)大髂股入路可以在單一入路內(nèi)進(jìn)行前后方骨折的清理松解與復(fù)位,具有一定優(yōu)勢。

4.2.2復(fù)位固定技巧:復(fù)位、固定的質(zhì)量是影響雙柱骨折患者功能恢復(fù)的最重要因素。熟悉雙柱骨折的移位方向及骨折線特點(diǎn),有利于骨折復(fù)位。骨折線的上部通常從髂骨翼的近端開始,常會出現(xiàn)繼發(fā)性骨折線和來自內(nèi)板的小塊皮質(zhì)骨,在髂窩靠近骶髂關(guān)節(jié)的下半部分,經(jīng)常有一個三角形或四邊形的關(guān)鍵骨塊存在,需要將其首先復(fù)位及固定,從而恢復(fù)骨盆緣的內(nèi)上方部分。前柱通常向外旋轉(zhuǎn)并向內(nèi)側(cè)移位,需要在側(cè)方牽引下將股骨頭恢復(fù)到髖臼頂以下的正常位置,需要糾正外旋和內(nèi)移,位置滿意后用放置在骨盆緣的重建接骨板固定前柱骨折。后柱通常向內(nèi)旋轉(zhuǎn)并向內(nèi)側(cè)移位,因此需要持續(xù)股骨頭側(cè)方牽引以維持股骨頭位置。經(jīng)前方入路復(fù)位滿意后,需要用長的皮質(zhì)骨拉力螺釘將后柱固定于已復(fù)位的前柱上或新型解剖板協(xié)助復(fù)位固定。當(dāng)前方入路復(fù)位欠佳或難以有效固定時,可以聯(lián)合后方入路顯露后柱骨折并將其與髂骨牢固固定。雙柱骨折中骶髂關(guān)節(jié)受累比較罕見,出現(xiàn)時應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確評估及相應(yīng)處理。導(dǎo)致雙柱骨折的骶髂關(guān)節(jié)損傷主要為側(cè)方壓縮,按Young-Burgess 分類表現(xiàn)為LC-I型,無需固定;然而,有時可出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的Young-Burgess LC-II型;極少情況下,骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的增寬,表現(xiàn)為APC型損傷。在后兩種情況下,需要進(jìn)行骶髂螺釘固定,或跨骶髂關(guān)節(jié)的接骨板固定。

由于雙柱骨折閉合復(fù)位的困難、入針點(diǎn)的不確定以及骨折的復(fù)雜性,即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師也對雙柱骨折微創(chuàng)復(fù)位并準(zhǔn)確地插入螺釘操作具有難度。然而,骨科機(jī)器人具有計劃和校正螺釘位置的能力,具有準(zhǔn)確性和便捷性的優(yōu)點(diǎn)[23]。近年有應(yīng)用于骨盆復(fù)位的機(jī)器人,可能會顯著提高雙柱骨折的微創(chuàng)復(fù)位率[24-25]。有研究報道機(jī)器人導(dǎo)航經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療髖臼骨折的準(zhǔn)確性及安全性越來越高[26]。因此,隨著機(jī)器人性能提升,輔助器械的進(jìn)一步研發(fā),選擇機(jī)器人輔助微創(chuàng)復(fù)位固定治療髖臼雙柱骨折會成為更好的選擇。

4.2.3后壁骨塊的處理:在雙柱骨折中,由于牽拉機(jī)制形成的后壁骨折中后方軟組織損傷輕,肌肉周圍血腫較少,后方完整的關(guān)節(jié)囊保證了后壁骨折相對的穩(wěn)定性[5]。雖然常見,但對于雙柱骨折中后壁骨折塊的治療方法尚未達(dá)成共識。部分學(xué)者認(rèn)為雙柱骨折復(fù)位后,后壁骨塊一般可隨關(guān)節(jié)囊復(fù)合體與髖臼充分貼合,髖關(guān)節(jié)一致性恢復(fù),因此無需另行復(fù)位固定。其他學(xué)者主張后壁骨折需要經(jīng)前方手術(shù)切口進(jìn)行固定。另有研究報道,部分后壁骨折可能需要附加后方入路鉗夾復(fù)位后拉力螺釘固定[13,27]。最近多項(xiàng)回顧性對比研究證實(shí),雙柱骨折中后壁骨塊固定與否并不會影響最終的手術(shù)療效,因此有學(xué)者建議在雙柱骨折中不進(jìn)行常規(guī)復(fù)位固定后壁骨折塊,從而降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險[13,28-30]。筆者體會不同患者的后壁骨片形狀、大小以及移位程度有一定差異,是否需要單獨(dú)處理需要具體分析,對于移位大、累及關(guān)節(jié)面較多的,予以復(fù)位加強(qiáng)固定,有利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能恢復(fù)。

5 總結(jié)

雙柱骨折是髖臼骨折中常見類型,治療仍具有挑戰(zhàn)性。研讀骨折形態(tài)、分析移位機(jī)制與方向、選擇合適的手術(shù)入路、實(shí)現(xiàn)髖臼關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位并牢固固定是獲得良好手術(shù)療效的基礎(chǔ)。對現(xiàn)有骨折分型進(jìn)一步優(yōu)化,研發(fā)新型內(nèi)固定裝置,拓寬骨科機(jī)器人的應(yīng)用范圍,實(shí)現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)化和智能化是提升手術(shù)療效的突破點(diǎn),需要進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)聲明:李連欣:文獻(xiàn)檢索、論文審校;王利民:論文撰寫及修改、文獻(xiàn)檢索;王曉梅:論文選題、修改及審校