早期床旁康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激在危重癥多發(fā)性神經(jīng)病患者中的應(yīng)用

李軍，蘇強(qiáng)強(qiáng)，劉媛媛，周學(xué)梅，周鵬坤，張豹，呂錦銅，周怡，仝肖文

1.江蘇省蘇州藍(lán)十字腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215131；2.南通市第一人民醫(yī)院通州灣分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南通 226000

多發(fā)性神經(jīng)?。╟ritcal illness neuropatly, CIP）是危重癥病例常見的一種獲得性神經(jīng)肌肉力量喪失疾病[1]。既往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CIP患者的腦脊液存在蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，軸索損害、運動神經(jīng)下肢受累現(xiàn)象較明顯[2]。CIP發(fā)病可引起肢體無力、四肢癱瘓等問題，Mehrholz J等[3]指出，CIP引起的全身無力，是導(dǎo)致ICU患者出現(xiàn)慢性運動功能受損的主要原因，可影響其生活質(zhì)量及日常生活活動，需加強(qiáng)康復(fù)干預(yù)。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation, TAES）是以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，將神經(jīng)電刺激與針灸穴位相結(jié)合的康復(fù)療法，經(jīng)臨床研究證實，其在緩解慢性疼痛、改善肢體運動功能等方面皆有重要應(yīng)用價值[4-5]。本研究回顧性分析2021年1月—2022年12月江蘇省蘇州藍(lán)十字腦科醫(yī)院收治的86例CIP重癥患者的臨床資料，探討TAES與早期床旁康復(fù)訓(xùn)練合用的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的86例CIP重癥患者的臨床資料，按照康復(fù)干預(yù)方式進(jìn)行分組，單純給予早期床旁康復(fù)訓(xùn)練的43例患者為對照組，聯(lián)合應(yīng)用TAES的43例患者為研究組。對照組中男26例，女17例；年齡27～61歲，平均（45.82±4.17）歲；主要診斷：膿毒癥21例，急性肺損傷14例，其他8例。觀察組中男24例，女19例；年齡25～63歲，平均（46.19±5.63）歲；主要診斷：膿毒癥20例，急性肺損傷16例，其他7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)入ICU進(jìn)行治療的危重患者；②年齡≥18歲患者；③經(jīng)治療后CIP相關(guān)癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行早期床旁康復(fù)訓(xùn)練患者；④臨床資料完整患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身血管性疾病患者；②合并嚴(yán)重神經(jīng)肌肉疾病患者；③不能配合完成康復(fù)訓(xùn)練或康復(fù)期間依從性較差患者。

1.3 方法

患者病情基本穩(wěn)定后，開始進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

對照組僅采用早期床旁康復(fù)訓(xùn)練：①早期下肢被動活動。指導(dǎo)患者取仰臥位，協(xié)助完成下肢被動活動，按照髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的順序，安排訓(xùn)練計劃，活動涉及的動作主要包括內(nèi)旋、外旋、伸展、屈曲，具體活動度與訓(xùn)練強(qiáng)度在康復(fù)師指導(dǎo)下，由?？谱o(hù)士根據(jù)患者臨床情況進(jìn)行決策。②站立前準(zhǔn)備練習(xí)。待患者的肌肉力量有所恢復(fù)后，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動練習(xí)，并增加抬臀、挺腰、舉腿、床上移步等訓(xùn)練內(nèi)容。③站立訓(xùn)練。指導(dǎo)患者開始進(jìn)行床邊坐位與站立訓(xùn)練，首次站立時由?？谱o(hù)士提供全程監(jiān)管，警惕意外時間的發(fā)生，并留意患者的坐姿、站姿是否正確，及時糾正，根據(jù)患者耐受情況控制聯(lián)系時間。當(dāng)患者能夠獨立完成站立訓(xùn)練后，記錄每次站立時長，評估患者是否具備參與后續(xù)訓(xùn)練的條件。④床邊步行訓(xùn)練。以站立10 min無明顯疲勞感為衡量標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)2次均能夠達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)者，盡早開始床邊步行訓(xùn)練。

觀察組聯(lián)合應(yīng)用TAES干預(yù)：采用耀洋康達(dá)KD-2A型經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀（京械注準(zhǔn)20142260132）進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，選擇下肢足三里、血海。治療開始前，向患者詳細(xì)說明TAES干預(yù)的原理、目的及必要性，詢問患者是否有關(guān)于TAES的疑惑或顧慮，及時從專業(yè)角度給予解答，盡可能取得患者的理解與配合；治療開始時，指導(dǎo)患者取臥位或半坐臥位，操作者進(jìn)行穴位定位，按照針灸手法與說明書操作方法，留針后正確連接導(dǎo)線，根據(jù)患者的耐受度調(diào)整刺激強(qiáng)度，治療約20 min/次。1次/d。

兩組均持續(xù)干預(yù)1周以上。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組康復(fù)干預(yù)3 d后CIP的改善效果。評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為與治療前比，患者的肢體功能評分明顯改善，CIP相關(guān)癥狀、體征消失或明顯改善；有效為肢體功能評分及相關(guān)癥狀、體征較治療前有所改善；無效為癥狀、體征無變化，或肢體功能評分未見明顯改善。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②比較兩組干預(yù)前、1周后肢體運動評分（Fugl-meyer Assessment, FMA）[6]與Holden步行功能分級（Functional Ambulation Category, FAC）[7]。FMA共由上肢、下肢兩部分組成，根據(jù)研究需要，本研究僅采用下肢分量表進(jìn)行評估，總分34分，得分與下肢活動功能呈正相關(guān)。FAC共分為0～5級，分級與步行能力呈正相關(guān)。③比較兩組干預(yù)前、1周后腓總神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity, SNCV）、運動傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity, MNCV）。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CIP康復(fù)干預(yù)效果比較

觀察組康復(fù)干預(yù)的有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者CIP康復(fù)干預(yù)效果比較

2.2 兩組患者FMA評分與FAC分級比較

干預(yù)前，兩組FMA評分、FAC分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FMA評分、FAC分級均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者FMA與FAC評分比較()

表2 兩組患者FMA與FAC評分比較()

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值FMA評分（分）干預(yù)前13.23±4.14 12.65±3.63 0.691 0.491干預(yù)后24.42±3.79 21.97±4.30 2.803 0.006 FAC分級（級）干預(yù)前0.80±0.29 0.83±0.34 0.440 0.661干預(yù)后3.71±0.85 3.09±0.64 3.821＜0.001

2.3 兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

干預(yù)前，兩組腓總神經(jīng)的SNCV、MNCV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組腓總神經(jīng)的SNCV、MNCV均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較[(),m/s]

表3 兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較[(),m/s]

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值SNCV干預(yù)前30.88±2.81 30.53±2.98 0.560 0.577干預(yù)后32.90±1.65 31.38±3.37 2.656 0.010 MNCV干預(yù)前34.73±2.97 35.21±3.38 0.700 0.486干預(yù)后38.54±2.75 36.93±3.81 2.247 0.028

3 討論

CIP與多個末梢神經(jīng)損傷有關(guān)，受CIP發(fā)病的影響，部分患者可發(fā)展為運動障礙、全身無力等。例如張津華等[8]針對重癥腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣方式的選擇，合并膿毒癥以及患者自身存在營養(yǎng)不良狀況，均可能增加CIP風(fēng)險。康復(fù)訓(xùn)練是運動障礙防治常用干預(yù)方式，早期盡快開展康復(fù)訓(xùn)練，可改善下肢功能障礙問題，促進(jìn)下肢肌力與肌肉質(zhì)量的提升，并有降低ICU獲得性衰弱風(fēng)險等效果[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組康復(fù)干預(yù)的有效率高于對照組（P＜0.05），即同步開展TAES干預(yù)與早期康復(fù)訓(xùn)練，可影響CIP患者的短期療效。

本研究中，觀察組FMA評分為（24.42±3.79）分、FAC分級為（3.71±0.85）級，均高于對照組（P＜0.05）。該結(jié)果表明，在早期開展康復(fù)訓(xùn)練的同時給予TAES，能夠進(jìn)一步改善患者的下肢功能，促進(jìn)步行能力的恢復(fù)。謝晶軍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用TAES可改善患者肢體功能恢復(fù)，常規(guī)治療與聯(lián)合治療的FMA評分分別為（33.35±6.56）分、（44.48±9.87）分。夏道進(jìn)等[13]指出，雙側(cè)上肢TAES治療對偏癱患者的上肢功能恢復(fù)有積極影響，與采取常規(guī)康復(fù)治療的對照組（31.60±6.04）分比較，觀察組上肢FMA評分（41.50±6.80）分更高（P＜0.05）。

本研究中，觀察組腓總神經(jīng)的SNCV、MNCV均高于對照組（P＜0.05），提示TAES干預(yù)對CIP患者的神經(jīng)傳導(dǎo)有積極影響。CIP的相關(guān)癥狀與神經(jīng)傳導(dǎo)速度存在一定的關(guān)聯(lián)，杜鵑等[14]發(fā)現(xiàn)，在合理選配穴位的情況下，給予TAES治療，可顯著改善患者的腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度，干預(yù)前腓神經(jīng)的MNCV、SNCV分別為（28.91±5.92）、（37.61±4.76）m/s，干預(yù)后分別為（32.10±6.62）、（41.20±5.56）m/s，較治療前有明顯改善（P＜0.05）。分析TAES影響SNCV、MNCV指標(biāo)的原因，可能與穴位的選配以及電刺激的功效有關(guān)。周鵬等[15]通過梳理既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，TAES可通過多種途徑影響神經(jīng)功能活動，考慮后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)TAES治療方法影響CIP患者腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度的具體機(jī)制等相關(guān)研究，為臨床決策提供可靠理論支持。

綜上所述，在危重癥病例并發(fā)CIP后，除給予常規(guī)治療及護(hù)理外，恰當(dāng)?shù)目祻?fù)干預(yù)措施也具有重要意義，將早期床旁康復(fù)訓(xùn)練與TAES合用，可產(chǎn)生良好的康復(fù)效果，能夠改善患者的下肢功能與腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，促進(jìn)行走能力的恢復(fù)，并提升康復(fù)干預(yù)的總有效率。但本研究缺少TAES可顯著改善患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度的確切證據(jù)，未對其具體機(jī)制進(jìn)行深入探討，早期康復(fù)訓(xùn)練方案的規(guī)范化程度仍然不足，仍有待進(jìn)一步深究。