多層螺旋CT增強(qiáng)在胃腸道間質(zhì)瘤治療前評(píng)估中的價(jià)值

桑節(jié)峰 韓 磊 李大鵬 孟 鋼 張 虎

1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院(連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院)影像科 (江蘇 連云港 222100)

2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科 (江蘇 南京 210038)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化系統(tǒng)中最常見的間葉源性腫瘤，起源于胃腸道粘膜下間質(zhì)的卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞或同源的間葉干細(xì)胞，以胃和小腸發(fā)病最為常見[1-4]。本病約占胃腸道惡性腫瘤的0.1%-3%。國內(nèi)每年約有2-3萬患者被確診為胃腸道間質(zhì)瘤[3]。免疫組化表達(dá)CD117陽性率為94%-98%、DOG1陽性率94%-96%，多數(shù)有C-KIT及PDGFRA基因突變相關(guān)[7]。

目前2008年改良版的美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)的分級(jí)方案為臨床普遍采用的關(guān)于GIST的危險(xiǎn)度分級(jí)[6]。該方案將GIST分為極低、低、中等和高危險(xiǎn)度，其中原發(fā)病灶的大小和部位是該方案的主要依據(jù)參數(shù)組成部分，胃腸道間質(zhì)瘤具有惡變傾向，臨床治療中手術(shù)切除仍是首先推薦的治療方法。對(duì)于極低及低危險(xiǎn)度GIST多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可以適用于完全手術(shù)切除的良性腫瘤的治療方案；對(duì)于中、高危險(xiǎn)度的GIST則依然采取手術(shù)治療，但為預(yù)防復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[3,4,6,13]，建議手術(shù)后采用藥物治療。

因此，治療前GIST的臨床評(píng)估對(duì)于患者治療方案的選擇具有重要的臨床價(jià)值?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像設(shè)備和技術(shù)普及和進(jìn)步，使得GIST治療前的影像學(xué)診斷及評(píng)估顯得的尤為重要。多層螺旋CT對(duì)于檢測(cè)胃粘膜下腫瘤的大小、形態(tài)、內(nèi)部密度、周圍組織的解剖關(guān)系及增強(qiáng)掃描對(duì)于腫瘤的強(qiáng)化方式，以及鄰近及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等具有明顯優(yōu)勢(shì)，影像學(xué)檢查的結(jié)果特別是CT增強(qiáng)檢查對(duì)于腫瘤病變治療方案及預(yù)后具有重要意義。現(xiàn)擇取2015年6月至2019年12月間，本院經(jīng)病理證實(shí)的胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)作者的臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤影像學(xué)評(píng)估價(jià)值報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年6月至2022年12月間，本院經(jīng)病理證實(shí)的胃腸道間質(zhì)瘤37例，且具有較完整影像學(xué)資料。年齡32歲至78歲，其中男性16例，女性21例。

1.2 檢查方法CT設(shè)備采用GE Optima64排螺旋CT掃描儀，進(jìn)行平掃及三期增強(qiáng)掃描。掃描前空腹8個(gè)小時(shí)，肌注山莨菪堿10mL并飲水1000mL。CT掃描范圍應(yīng)包括全腹部；準(zhǔn)直器寬度0.625mm；軸位圖像測(cè)量腫瘤最大徑線。CT增強(qiáng)掃描所用對(duì)比劑為碘佛醇。MR掃描采用西門子 1.5TESSENZA超導(dǎo)型磁共振成像儀,增強(qiáng)掃描所用對(duì)比劑為釓噴酸葡胺。

1.3 圖像分析將DICOM格式原始圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入AW4.6工作站，運(yùn)用MPR、VR、MIP等圖像后技術(shù)進(jìn)行觀察病灶。參照(NIH)2008年版改良版危險(xiǎn)度分級(jí)方案，根據(jù)GIST病變大小進(jìn)行影像學(xué)分組：分別為A組極低或低危險(xiǎn)度組，腫塊長徑≤5CM(n=12)；B組中等危險(xiǎn)度組，腫塊長徑＞5cm且≤10cm(n=13)；C組高危險(xiǎn)度組，腫塊長徑＞10cm(n=12)。重點(diǎn)觀察發(fā)生的部位、大小、密度或信號(hào)、形狀、邊界、生長方式、有無鈣化、出血及潰瘍、同時(shí)可以顯示與鄰近臟器的關(guān)系、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。增強(qiáng)掃描觀察腫瘤內(nèi)部強(qiáng)化方式及腫塊實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)幅度信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于數(shù)值變量首先進(jìn)行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布的數(shù)值變量的描述采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)，否則采用中位數(shù)和極值進(jìn)行描述。滿足正態(tài)性和方差齊性的數(shù)值變量的組間比較采用F檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 胃腸間質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)果分析(見表1)37例胃間質(zhì)瘤中，位于小腸2例，胃竇部7例，胃底部15例，胃體部13例，其中20例呈腔外型生長。腫瘤呈圓形或類圓形型軟組織密度腫塊，體積較大的呈分葉狀腫塊，腫瘤直徑1.5cm-12.7cm不等，其中小于2cm直徑3例，大于2cm且小于或等于5cm直徑9例，大于5cm且小于或等于10例直徑13例，大于10cm直徑10例。CT平掃腫瘤呈軟組織密度，其內(nèi)可見低密度壞死區(qū)，部分可見囊變、鈣化或出血。增強(qiáng)掃描腫瘤呈均勻強(qiáng)化12例，不均勻強(qiáng)化25例，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。發(fā)生囊變者24例，合并鈣化7例，出血4例。有9例行MR檢查，MR表現(xiàn)為圓形或類圓形、較大者呈不規(guī)則分葉狀腫塊，信號(hào)均勻或不均勻，T1WI呈等低信號(hào)者6例，呈混雜信號(hào)者3例，其中1例合并出血行MR檢查T1WI出血區(qū)呈高信號(hào)。DWI腫塊實(shí)質(zhì)部分均呈高信號(hào)。見表1。

表1 胃間質(zhì)瘤的影像表現(xiàn)結(jié)果

2.2 部分病例影像圖片(見圖1-3)

圖1A-圖1C 同一A組患者，顯示腫瘤形態(tài)尚規(guī)則，邊緣光滑，密度均勻。平掃CT值41.69HU,動(dòng)脈期CT47.27HU，門脈期CT值56.93HU，延遲期CT值73HU，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。圖2A-圖2C 同一B組患者，為中危險(xiǎn)度級(jí)別，顯示動(dòng)脈期CT值67.08HU，門脈期CT85.30HU，延遲期CT值89.85HU，門脈期及延遲增強(qiáng)幅度明顯；同時(shí)顯示病灶囊性壞死區(qū)。圖3A-圖3B 同一C組患者，為高危險(xiǎn)度級(jí)別，病灶形態(tài)不規(guī)則，密度不均，平掃腫瘤實(shí)質(zhì)部分CT值40.42HU，動(dòng)脈期CT值71.56HU，門脈期CT值80.91HU，延遲期CT60.32HU，增強(qiáng)幅度明顯。圖3C為T1WI顯示腫瘤實(shí)質(zhì)等低信號(hào)中見片狀高信號(hào)出血，壞死囊變部分呈低信號(hào)。圖3D為T2WI顯示腫瘤呈等高信號(hào)，出血區(qū)呈混雜信號(hào)，囊變區(qū)呈高信號(hào)。圖3E-圖3F分別為MR冠狀位和CT冠狀位重組，顯示腫瘤形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)、密度不均，圖3F顯示腫瘤下部可見鈣化。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)屬于間葉源性腫瘤，其中梭形細(xì)胞占70%[3]；是近年來隨著電鏡技術(shù)發(fā)展，分子水平研究進(jìn)展及免疫組化提出的一種新的病理學(xué)概念。常表達(dá)CD117陽性率為94%-98%、DOG1陽性率94%-96%，發(fā)病機(jī)制目前研究?jī)A向于C-KIT及PDGFRA基因突變相關(guān)[1,2,3,4,5,10]。GIST的發(fā)病率且呈持續(xù)上升趨勢(shì)，約每年(5-10)/百萬，發(fā)病率在男女性別間無明顯傾向，好發(fā)年齡多為50歲以上，平均為60歲左右。GIST可以發(fā)生在胃腸道的任何部位，發(fā)病部位以胃比例較高(50%-60%)，小腸次之(30%)，也可發(fā)生于消化道其他部位，少數(shù)甚至可以發(fā)生于胃腸道外。GIST的臨床表現(xiàn)無明顯特異性(大約30%無癥狀)，隨著病灶體積增大可以出現(xiàn)腹部不適、疼痛，腹瀉、便秘甚至消化道梗阻等癥狀。

圍繞著GIST的診治、預(yù)后以及臨床預(yù)測(cè)等問題是目前GIST領(lǐng)域的臨床研究主要方向，不同危險(xiǎn)等級(jí)的GIST在治療及預(yù)測(cè)分析、療效評(píng)估上各有不同，醫(yī)學(xué)影像學(xué)參與了其中的各個(gè)環(huán)節(jié)[8-9]。

超聲檢查操作簡(jiǎn)單、無電離輻射，通常用于GIST的病灶形態(tài)大小、部位初步檢查，以及腫塊血供等。研究表明GIST血流信號(hào)越豐富危險(xiǎn)度越高。對(duì)胃腸道黏膜下病變超聲內(nèi)鏡(EUS)可清楚地顯示，但EUS檢查結(jié)果與GIST危險(xiǎn)度之間的關(guān)系與EUS診斷醫(yī)師的技術(shù)操作密切相關(guān)且容易受腸道等氣體的影響，具有一定的局限性。X線鋇餐造影作用十分有限。MRI檢查具有較高的軟組織分辨率，然而不易顯示鈣化灶，掃描參數(shù)和序列較多，胃腸道蠕動(dòng)及氣體對(duì)MRI影響較大，常規(guī)MRI信號(hào)在危險(xiǎn)度分級(jí)上仍缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

CT檢查特別是多層螺旋CT增強(qiáng)結(jié)合不斷進(jìn)步的圖像后處理功能，可以檢測(cè)胃粘膜下腫瘤的大小、形態(tài)、內(nèi)部密度、周圍組織的解剖關(guān)系及腫瘤的強(qiáng)化方式，以及鄰近及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等病情的評(píng)估指標(biāo)。成為GIST治療前診斷評(píng)估和預(yù)后以及臨床預(yù)測(cè)的主要影像學(xué)檢查方法。

GIST病灶的部位、大小、形態(tài)、密度、增強(qiáng)幅度以及轉(zhuǎn)移等均是危險(xiǎn)度評(píng)估的主要觀察指標(biāo)和參數(shù)，原發(fā)病灶的大小和部位是(NIH)2008年版改良版危險(xiǎn)度分級(jí)方案的主要依據(jù)參數(shù)組成部分以及病理學(xué)上評(píng)估GIST危險(xiǎn)度分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)之一，以往研究[7,11,13]結(jié)果顯示GIST危險(xiǎn)程度顯著相關(guān)因素主要為腫瘤的原發(fā)部位、大小以及核分裂數(shù)，GIST危險(xiǎn)度越高則表現(xiàn)為細(xì)胞分裂、增殖加快，體積就越大，病灶形態(tài)不規(guī)則更常見且越容易向周圍組織浸潤生長，生長速度較快就越容易造成供血不足從而發(fā)生囊變、壞死、甚至出血[14,15]。本組研究結(jié)果顯示，直徑大于5cm的病灶其形態(tài)就越傾向于不規(guī)則(A組不規(guī)則占比3/12；B組9/13；C組11/12)，出血、壞死、囊變比例隨之增加(其中A組壞死占比2/12；B組占比10/13；C組12/12)。均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腫瘤大小、原發(fā)灶部位關(guān)系到治療方案，2017版國內(nèi)專家共識(shí)[10]認(rèn)為開腹手術(shù)切除是局限性GIST和潛在可切除GIST最常用治療方法；由于內(nèi)鏡下不易根治性切除且存在瘤體破損后腫瘤細(xì)胞進(jìn)入腹腔播散的風(fēng)險(xiǎn)，因此腹腔鏡手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，僅位于胃大彎側(cè)及胃底體前壁直徑≤5cm的病灶可以考慮。(本組中位于胃大彎側(cè)及胃底體前壁直徑≤5cm的病例5例)，對(duì)于體積＞10cm巨大腫塊，術(shù)中易出血、破裂，可能造成醫(yī)源性播散(本組體積＞10cm患者12例，因此早期發(fā)現(xiàn)在診療效果中至關(guān)重要)；經(jīng)術(shù)前藥物治療治療后達(dá)到可切除標(biāo)準(zhǔn)病灶則盡快切除。

GIST在增強(qiáng)CT上顯示更為清晰，GIST內(nèi)部的微循環(huán)狀態(tài)可以反映其危險(xiǎn)程度，CT灌注成像研究表明GIST腫瘤的血流量越大(BF)，高灌注使得GIST的強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間延長；表面通透性(PS)越高腫瘤容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移惡性度越高[12,16,17]。增強(qiáng)掃描更容易病變的形態(tài)、病灶內(nèi)部的血供情況，通常危險(xiǎn)度高的GIST病灶內(nèi)部密度不均勻，囊變壞死常見，可以合并出血，反之危險(xiǎn)程度低的GIST則形態(tài)規(guī)則，密度均勻。通常危險(xiǎn)程度高的GIST增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，且增強(qiáng)幅度較危險(xiǎn)度低的GIST明顯增加，從而為臨床治療方案的評(píng)估和制定提供參考。本組研究中GIST病變隨著體積增大，危險(xiǎn)程度增大，其增強(qiáng)各期強(qiáng)化幅度也隨之增大，其中靜脈期及延遲的增強(qiáng)幅度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

小GIST特指直徑＜2cm的GIST，本組中有3例直徑小于2cm，國內(nèi)外對(duì)于小GIST的處理尚無統(tǒng)一意見，盡管大多數(shù)小GIST病例呈良性表現(xiàn)，但少數(shù)病例仍顯示出侵襲性行為，小GIST如何早期評(píng)估其是否具備惡性潛能是目前研究熱點(diǎn)，本組研究中小于2cm病灶3例，其中1例表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，且增強(qiáng)密度不均，表現(xiàn)為危險(xiǎn)度高的征象。增強(qiáng)薄層螺旋CT對(duì)于小GIST的定位及隨訪檢查有重要意義,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于小GIST影像檢查提示邊界不規(guī)則，囊性變以及存在明顯增強(qiáng)病灶，以及密度不均勻等征象依然是被認(rèn)為具有惡性潛能觀察指標(biāo)，建議早期外科手術(shù)治療。

值得注意的是，核分裂象不是危險(xiǎn)度絕對(duì)指標(biāo)，對(duì)于SDH缺陷型GIST，核分裂象少的也可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，因此治療前影像檢查還要重點(diǎn)關(guān)注有無轉(zhuǎn)移征象。本組研究中治療前合并肝轉(zhuǎn)移4例。

需要指出的是本組患者的影像學(xué)分析，主要是基于治療前的影像檢測(cè)評(píng)估。對(duì)于藥物治療后的GIST病灶，其腫瘤內(nèi)部細(xì)胞稀疏從而表現(xiàn)為密度減低，可以發(fā)生壞死和囊變且伴有不同程度的炎性反應(yīng)。

綜上所述，治療前影像學(xué)檢查對(duì)于明確診斷和危險(xiǎn)度分級(jí)評(píng)估，以及GIST患者治療方案制定和療效預(yù)測(cè)具有重要意義。隨著多層螺旋CT普及應(yīng)用，CT檢查成為GIST治療前診斷、危險(xiǎn)度評(píng)估和治療后隨訪的首選影像學(xué)檢查，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。