劉濟(jì)川《外科心法真驗(yàn)指掌》學(xué)術(shù)思想探析?

楊意聞,嚴(yán)世蕓

(上海中醫(yī)藥大學(xué)科技人文研究院,上海 201203)

劉濟(jì)川,清末醫(yī)家,字荷橋,天津人氏,生卒年不詳。劉氏平生精心書史,勤學(xué)多思,潛心醫(yī)學(xué),長(zhǎng)于外科,著有《外科心法真驗(yàn)指掌》,刊刻于清光緒十三年丁亥(1887)[1]。全書分為元、亨、利、貞四卷,分別記載瘡瘍辨證,湯藥刀針,丸散膏丹和其他外治法,并穿插以辨膿、調(diào)養(yǎng)等內(nèi)容。該書對(duì)外科理論、治法、器具、方藥、預(yù)后、鍛煉等兼收并蓄,圖文并茂。劉氏尊重前人的認(rèn)識(shí),認(rèn)同《外科正宗》《醫(yī)宗金鑒》等外科著作的醫(yī)學(xué)理論與方藥,但也發(fā)現(xiàn)這些外科典籍內(nèi)容略顯繁雜,故劉氏取其中精華,結(jié)合平生行醫(yī)之經(jīng)驗(yàn),匯成《外科心法真驗(yàn)指掌》。劉氏醫(yī)學(xué)功底深厚,對(duì)外科疾病闡述全面,臨證治療內(nèi)外并重。內(nèi)用方詳細(xì)記載組方、用藥劑量及服用方法,方便學(xué)習(xí)應(yīng)用;外治方法從器材、使用方法到各種禁忌,描述詳盡,其中捻藥、針刀、熏洗等對(duì)當(dāng)今中醫(yī)外科臨床仍有非常大的借鑒意義。其對(duì)疾病治療中及病后的調(diào)養(yǎng)內(nèi)容也頗具特色,對(duì)當(dāng)今中醫(yī)外科乃至所有科室的臨床均有參考價(jià)值。筆者分析整理其學(xué)術(shù)思想特點(diǎn),列述如下:

1 取法正宗,兼采眾家

《外科心法真驗(yàn)指掌》無(wú)論是從醫(yī)學(xué)理論、辨證方法、臨證方藥、外治方法還是調(diào)養(yǎng)、養(yǎng)生上,都是尊崇前輩醫(yī)家之學(xué),在繼承的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有所取舍、融合,并予以創(chuàng)新。同時(shí),劉氏又精心書、史,精修易學(xué),篤信佛學(xué),故《外科心法真驗(yàn)指掌》又融合了易學(xué)及道家養(yǎng)生思想和佛學(xué)悲天憫人的醫(yī)德內(nèi)容。

劉氏的整體醫(yī)學(xué)思想主要受陳實(shí)功《外科正宗》、祁宏源《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》之影響,與“正宗派”注重全面掌握傳統(tǒng)外科理論和技能,臨證每以臟腑經(jīng)絡(luò)為辨證綱領(lǐng),治療內(nèi)外并重,內(nèi)治長(zhǎng)于消補(bǔ)托,外治講究刀針手法[2]是一致的。在病因思想上,劉氏繼承了陳無(wú)擇《三因極一病癥方論》的三因思想,在診治前需謹(jǐn)慎考慮“或風(fēng)濕寒暑,由外而致;或飲食勞逸,由內(nèi)所生……視其人男女老少,分其時(shí)春夏秋冬”[3]1,同時(shí)強(qiáng)調(diào)內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因。其在辨證上尤重經(jīng)絡(luò),并非常強(qiáng)調(diào)脈診對(duì)辨證的重要性,與此同時(shí)創(chuàng)新性地提出辨證時(shí)需要著重考慮的十點(diǎn)因素,即“吉兇、陰陽(yáng)、大小、輕重、平險(xiǎn)、男女、老少、內(nèi)外、遲速、難易”[3]1。由于劉氏非常重視脈診,故其在卷一中專辟“診脈門”“論脈門”兩節(jié),論述脈學(xué)內(nèi)容,其脈學(xué)內(nèi)容融合了李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》、李中梓《診家正眼》、吳謙《醫(yī)宗金鑒》三家之說,在脈學(xué)種類上遵從《診家正眼》二十八脈的分類方法,在脈象描述上遵從了《瀕湖脈學(xué)》的“體狀詩(shī)”,在診脈位置及對(duì)應(yīng)上遵從了《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》之“脈分主歌”。劉氏在辨膿思想上亦遵從《外科正宗》“五善七惡”以辨膿之危急程度,并融《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》順癥、逆癥思想于其中;在繼承前人思想的同時(shí),他又在癰膿“作癢”“發(fā)腫”“疼痛”“暈形”等方面結(jié)合自身臨床提出了自己的見解,其將癰膿作癢的病因總結(jié)為“風(fēng)、熱、毒、斂”四種,并分別予以論述預(yù)后與治則,在遇到癰膿發(fā)腫、疼痛時(shí),強(qiáng)調(diào)以寒熱虛實(shí)作為辨證要點(diǎn),分以論治,在論及癰膿暈形時(shí),強(qiáng)調(diào)辨別暈與痕,認(rèn)為“暈在瘡口旁,生若紅筋而有限,二三生者可痊,五六起者即屬兇也”[3]56。

在臨證用方上,《外科心法真驗(yàn)指掌》所載方藥除繼承于《外科正宗》《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》外,亦采二十余種古籍文獻(xiàn),在繼承的同時(shí),劉氏亦有所創(chuàng)新,如虎骨百效膏[3]86、飛龍奪命丹[3]96等或不見于其他古籍,或組成與古籍同名方之藥物差異頗多,應(yīng)為劉氏自創(chuàng)或按其臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整。在外治方法上,劉氏詳細(xì)記載內(nèi)消、內(nèi)托、砭、灸、神燈、拔罐、熏洗、刀針等多種中醫(yī)外科治法原理、步驟,并配以圖示。

2 方藥豐富,內(nèi)外并重

劉氏方劑多繼承古方,然其在卷二特辟“用藥門”一篇八節(jié),以論述其用藥思想。劉氏提倡先明確用藥禁忌,臨證需遵守“十八反”“十九畏”原則,并明確孕婦禁用藥物。劉氏認(rèn)為這種禁忌不止于內(nèi)服藥,外用藥同樣適用,在其所載處方中,無(wú)論是內(nèi)服藥或外用藥均遵循了這一原則,這一思想在劉氏當(dāng)時(shí)是較為先進(jìn)的。在明確用藥禁忌后,劉氏引《藥性賦》將藥性分寒、熱、溫、平四分類,共載248味藥,每味藥后均載1～2種主治功效。劉氏所述藥學(xué)內(nèi)容均以韻語(yǔ)編寫成的賦體來記載,言簡(jiǎn)意賅,易于記憶。

《外科心法真驗(yàn)指掌》廣搜博采,共載方144首。先載內(nèi)服之方藥,分湯劑、散劑、丸劑、丹劑四種劑型,合計(jì)41方。所載湯劑、散劑多重養(yǎng)氣養(yǎng)血,如四君子湯[3]35、四物湯[3]35強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣益血,兼論外證,如內(nèi)托散[3]36強(qiáng)調(diào)托內(nèi)毒外出。所載丸劑、丹劑多重外證,如蟾酥丸“治一切諸瘡,去毒消硬,化腐止痛,并疔毒等癥”[3]63,兼有婦科內(nèi)容,如理坤丸“治婦女血癥雜瘵”[3]63。再載外用之方劑,分散類、膏類、錠類、蜜藥四種劑型,合計(jì)90方,內(nèi)攻、消散、外托、化堅(jiān)、止痛、斂瘡、箍圍、去腐、排膿之法齊全。其中“蜜藥”這一劑型分類為劉氏原創(chuàng),記載六種外用油膏,除紅玉蜜藥[3]105與《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》的生肌紅玉膏組成、方用一致外,其余均不見其他醫(yī)籍記載。最后載調(diào)養(yǎng)、養(yǎng)生之藥,合計(jì)13方。劉氏強(qiáng)調(diào)外科之證必根于內(nèi),認(rèn)為癰疽雖屬外科,用藥卻要參照內(nèi)傷;在治療方式上,劉氏認(rèn)為“大凡湯藥之治,皆由外治不得力而加內(nèi)治以攻之……再由外按法治之,內(nèi)外調(diào)養(yǎng)各得其當(dāng)”[3]40,提倡內(nèi)服與外治相結(jié)合,并注重調(diào)養(yǎng)。每方詳載藥物組成、治法、煎服或外用方法,方劑適應(yīng)證及療效載述清晰,可操作性強(qiáng)。每方方名后附主治功效,方便查找,方后簡(jiǎn)潔的療效評(píng)語(yǔ),可見作者臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,頗有心得。

3 重視外治,多配圖示

劉氏在治療外科病癥強(qiáng)調(diào)內(nèi)外同治的同時(shí),重視外治,除散類、膏類、錠類、蜜藥四類外用藥外,劉氏還詳細(xì)記載了各種砭法、灸法、神燈照法、刀針、捻藥、敷藥、拔罐、熏洗等多種外科操作,均從適應(yīng)證、器材制備、藥物組成、注意事項(xiàng)等角度全面描述,并配插圖,圖文并茂,形象直觀,較好地再現(xiàn)清以前外治法的多樣性。

其中,對(duì)刀針的記錄為本書的一大特色。劉氏圖文并茂地記載了37種刀針的名稱、樣式、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)及具體用法,37種刀針初步可分為 16類(圖1)。其中:刀、(鋤、鐮)、針、剪、烙、為主要手術(shù)器械;鑷、鉤、圈、壓舌、鐵弓、鐵撚為常用輔助器械;藥鼓、管式、藥勺、斜齒、壓式、牙針為常用上藥器[4]。尤其是輔助器械與上藥器的圖示,是其他清以前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)均不具備的,加之劉氏詳細(xì)的使用方法介紹,使其成為研究中醫(yī)手術(shù)器械不可或缺的珍貴資料。

圖1 《外科心法真驗(yàn)指掌》37種刀針樣式圖[3]43-51

劉氏對(duì)拔罐的記錄亦較前人有所創(chuàng)新。劉氏詳細(xì)記載了三種拔治法的適應(yīng)證及使用方法,并配以圖示。劉氏認(rèn)為拔治法可起到其他治療手法所達(dá)不到的“透邪外出”之功效,他強(qiáng)調(diào)拔治法僅適用于陰證,對(duì)于陰證較淺者,可用中藥藥湯煮竹罐,待竹罐熱透,“乘熱對(duì)瘡頂針孔急合,按緊自然吸住”[3]113,以拔邪外出。而對(duì)于陰證較深者,劉氏開創(chuàng)性地提出以“抽氣竹筒”拔治深部陰邪的方法,將深部陰邪予以拔除,其詳細(xì)敘述了抽氣竹筒的制作方式,及使用時(shí)的注意事項(xiàng),并附以圖(圖2),這或是現(xiàn)代“抽氣拔罐法”最早的圖文兼?zhèn)涞奈墨I(xiàn)材料,對(duì)研究拔治法的發(fā)展過程有重要意義。

圖2 《外科心法真驗(yàn)指掌》抽氣竹罐樣式圖[3]114

4 重視病時(shí)調(diào)養(yǎng),提倡病后鍛煉

劉氏重視疾病調(diào)養(yǎng),認(rèn)為“今夫人之所生,氣血為主,忽有時(shí)災(zāi)患以戕之,則氣血必至于傷焉,傷則虧也”[3]120。在氣血有虧的情況下,病中及病后的調(diào)養(yǎng)就顯得尤為重要。

對(duì)于疾病調(diào)養(yǎng),劉氏認(rèn)為需先確認(rèn)瘡瘍、癰疽痊愈的時(shí)間點(diǎn),不能僅因癥狀消除而認(rèn)為疾病痊愈,而當(dāng)以“蓋氣可以足,血可以生,即精神亦自然擴(kuò)而充之矣”[3]120才視為疾病痊愈,在此之前均需要認(rèn)真調(diào)養(yǎng)。劉氏認(rèn)為調(diào)養(yǎng)分禁忌與調(diào)補(bǔ)兩個(gè)方面。在禁忌方面,劉氏認(rèn)為“外科諸癥,宜戒發(fā)物、反生物、倒發(fā)物、開燦物,難愈、敗壞等情,嚴(yán)加忌之”[3]123。其中發(fā)物、生物、開燦物(螃蟹、豬頭等會(huì)導(dǎo)致“難愈”的食物)均與中醫(yī)常規(guī)認(rèn)識(shí)一致;倒發(fā)物(洋藥、燒酒等會(huì)導(dǎo)致“難愈”的食物)中包含洋藥,說明劉氏對(duì)西醫(yī)、西藥在外科疾病中的干預(yù)是持反對(duì)意見的;除此之外,劉氏還特別指出,調(diào)養(yǎng)過程中需要避免“磕撞、勞苦、驚傷”[3]123等身體與精神上的勞累,病家在患病過程中當(dāng)注意休息,并保持心情愉悅,同時(shí)還將“色欲、房事、遺精”[3]123等歸為“敗壞”一類,認(rèn)為禁欲有助于疾病的痊愈。在調(diào)補(bǔ)方面,劉氏載常用保健方藥9種,如安神丸、資生丸、回春丸等,以應(yīng)對(duì)病家在疾病康復(fù)過程中,氣血不足的各種情況,載食療方4種,如蓮薏粥、牛乳膏、牛髓膏等,以補(bǔ)各類虛損。

劉氏認(rèn)為“若專賴草根木葉之藥品,以常保吾身,是末節(jié)也,殊不足恃”[3]129,治病只是不得已而為之,在無(wú)病時(shí),當(dāng)注重鍛煉以使“精可日蓄,氣可自充,神可愈足,疾可自此卻盡,年可自此永延矣”[3]129。劉氏所倡之鍛煉分動(dòng)、靜兩種,皆源于道家養(yǎng)生功。劉氏所倡動(dòng)功運(yùn)動(dòng)量亦小,如十二段錦,劉氏以歌訣及圖示方式予以介紹。劉氏所倡之靜功,即內(nèi)功,為道家打坐丹道修煉方法。這一方面說明了當(dāng)時(shí)道家養(yǎng)生功法已較為普及,另一方面也源于劉氏精修易學(xué)之故。

5 結(jié)語(yǔ)

劉氏醫(yī)學(xué)思想總體而言繼承于外科正宗派,但并不局限于正宗派,而廣采眾家之長(zhǎng),對(duì)外科病因病機(jī)、辨證論治及調(diào)養(yǎng)養(yǎng)生論述全面,內(nèi)容豐富。劉氏所述內(nèi)容多以韻語(yǔ)編寫成的賦體或歌訣方式記載,并多附圖示,易于學(xué)習(xí)記憶。劉氏首次全面記載了37種刀針的圖示、名稱、樣式、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)及具體用法,并首次其詳細(xì)記載了抽氣竹筒的圖示、制作方式,及使用時(shí)的注意事項(xiàng),這對(duì)了解清代時(shí)期的外科用具有重要意義。此外,其重視病時(shí)調(diào)養(yǎng)、提倡病后鍛煉的調(diào)攝思想對(duì)于當(dāng)代臨床仍有重要價(jià)值。