髂腹股溝游離皮瓣與股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)對肢體軟組織缺損患者炎癥因子和疼痛評分的影響

張亮銀 王冰 李守璽 呂長舉 安清明 高秋明

近年來，交通事故和機(jī)械損傷的發(fā)生率逐年增加，四肢創(chuàng)傷后出現(xiàn)軟組織缺損的概率較大[1-2]。軟組織缺損會(huì)導(dǎo)致局部功能障礙，甚至殘疾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3-4]。皮瓣移植術(shù)是臨床上常見治療軟組織缺損的方法之一，但是不同部位游離皮瓣的修復(fù)效果有所差異，因此如何選擇皮瓣是治療四肢軟組織缺損的關(guān)鍵[5-6]。研究表明，髂腹股溝游離皮瓣與股前外側(cè)游離皮瓣均為皮瓣修復(fù)主要選用皮瓣，均可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有效恢復(fù)感覺功能[7-8]。但有學(xué)者指出，股前外側(cè)游離皮瓣活性較低，應(yīng)用于創(chuàng)面后存活率低下[9-10]?；诖?，本文通過觀察髂腹股溝游離皮瓣與股前外側(cè)游離皮瓣在軟組織缺損患者中的應(yīng)用效果，初步探討髂腹股溝游離皮瓣的有效性和優(yōu)越性，從而為本病的治療提供更安全、更高效的綜合方案，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取白銀市第一人民醫(yī)院2021 年9 月—2022 年12 月收治的86 例肢體軟組織缺損患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為肢體軟組織缺損；（2）臨床資料完整；（3）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出本研究；（2）肝腎功能衰竭。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=43）和對照組（n=43）。研究經(jīng)白銀市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均知情同意本研究。

1.2 方法

對照組給予股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)治療。（1）實(shí)施硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。（2）確定受區(qū)：給予患者清創(chuàng)，尋找符合吻合條件的1 條動(dòng)脈、2 條靜脈，根據(jù)創(chuàng)面實(shí)際面積剪裁。（3）準(zhǔn)備皮瓣：確認(rèn)術(shù)前對皮瓣血管蒂的標(biāo)記位置，選取髂前上棘和髕骨前外上緣連線為皮瓣軸心線，以皮瓣軸心線的中點(diǎn)設(shè)計(jì)適當(dāng)大小的皮瓣。沿設(shè)計(jì)線切開皮膚，逐層分離重要血管和神經(jīng)，鏡下找到主要穿支，在不損傷穿支的前提下，沿著穿支尋找血管蒂、深筋膜等，抵達(dá)深筋膜層面后將血管蒂切斷。（4）移植皮瓣：將股前外側(cè)游離皮瓣移植至創(chuàng)面后固定，進(jìn)行血管斷端清創(chuàng)，與受區(qū)創(chuàng)面動(dòng)靜脈端端吻合，待血運(yùn)恢復(fù)后縫合，充分引流。（5）受區(qū)處理：縮小創(chuàng)面進(jìn)行縫合，切取游離皮片移植至受區(qū)，戳空植皮區(qū)，并壓迫固定。

觀察組給予髂腹股溝游離皮瓣修復(fù)治療。（1）麻醉方式同上。（2）確定受區(qū)同上。（3）準(zhǔn)備皮瓣：確認(rèn)術(shù)前對皮瓣血管蒂的標(biāo)記位置，再尋找腹股溝韌帶下方的股動(dòng)脈搏動(dòng)處，與髂前上棘連線為皮瓣軸心線，以軸心線為基礎(chǔ)切取適當(dāng)大小的皮瓣。于腹股溝中點(diǎn)下方做一5 cm 長的縱向切口，逐層分離重要血管和神經(jīng)，抵達(dá)深筋膜層面后將血管蒂切斷。（4）移植皮瓣：創(chuàng)面止血后，將髂腹股溝游離皮瓣移植至創(chuàng)面后固定，與受區(qū)創(chuàng)面動(dòng)靜脈端端吻合，待血運(yùn)恢復(fù)后縫合，充分引流。（5）受區(qū)處理：當(dāng)出現(xiàn)難以閉合或縫合線張力過大的情況，可選用絲線縫合減少張力，再使用中厚皮片移植。如果移植順利，手術(shù)后3～4 h 可考慮即期植皮，當(dāng)手術(shù)時(shí)間延長，為減小并發(fā)癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，考慮二期移植。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛程度。術(shù)前和術(shù)后1 d 使用視覺模擬評分法（VAS）評估，患者根據(jù)主觀疼痛狀態(tài)、疼痛時(shí)間和疼痛程度，自選疼痛及伴隨狀態(tài)所對應(yīng)的位置，醫(yī)生根據(jù)位置記錄相對應(yīng)的疼痛分級，0～2 分為優(yōu)，3～5 分為良，6～8 分為不佳，9～10 分為差。（2）炎癥因子。術(shù)前和術(shù)后1 周空腹時(shí)抽取3 mL靜脈血，混勻后以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速分離10 min，得到血清后放置于-80 ℃冰箱中保存。用酶標(biāo)儀（BK-EL10C，濟(jì)南好來寶醫(yī)療器材有限公司）記錄450 nm 下的OD 值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，得到腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）及C 反應(yīng)蛋白水平。（3）皮瓣修復(fù)情況。統(tǒng)計(jì)兩組皮瓣存活率及皮瓣感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對 照 組 男20 例， 女23 例； 平 均 年 齡（45.36±5.05）歲；軟組織缺損原因：車禍傷37 例，機(jī)器壓傷6 例。觀察組男21 例，女22 例；平均年齡（45.08±5.31）歲；軟組織缺損原因：車禍傷38 例，機(jī)器壓傷5 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評分比較

術(shù)前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，觀察組VAS 評分低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

表1 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d觀察組（n=43） 6.94±1.24 2.62±0.34對照組（n=43） 7.01±1.27 5.63±0.51 t 值 0.259 32.202 P 值 0.797 0.000

2.3 兩組IL-8、IL-6、TNF-α、C 反應(yīng)蛋白水平比較

術(shù)前，兩組IL-8、IL-6、TNF-α、C 反應(yīng)蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 周，觀察組IL-8、IL-6、TNF-α、C 反應(yīng)蛋白水平均低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組IL-1、IL-6、TNF-α、C反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

表2 兩組IL-1、IL-6、TNF-α、C反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

組別 IL-8（pg/mL）IL-6（pg/mL）TNF-α（pg/mL）C 反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周觀察組（n=43） 32.82±3.11 16.75±1.89 25.48±2.34 13.12±1.41 59.84±6.35 32.84±4.78 31.85±4.46 7.11±1.02對照組（n=43） 32.58±3.31 24.48±3.55 25.36±2.44 21.75±3.59 59.14±6.28 49.85±4.66 31.58±4.35 13.95±2.98 t 值 0.347 12.604 0.233 14.672 0.514 16.709 0.284 14.240 P 值 0.730 0.001 0.817 0.001 0.609 0.001 0.778 0.001

2.4 兩組皮瓣修復(fù)情況比較

觀察組皮瓣存活率顯著高于對照組，皮瓣感染率顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組皮瓣修復(fù)情況比較[例（%）]

3 討論

上下肢若遭受嚴(yán)重外傷有可能引起肢體廣泛缺損、撕脫，進(jìn)一步損害骨、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)等組織[11-12]。此外，由于傷口嚴(yán)重污染，感染的可能性極大，部分患者因肢體軟組織缺損引起失血性休克，使臨床治療頗為棘手[13-14]。皮瓣移植術(shù)是肢體軟組織缺損的主流治療方式，其通過選取優(yōu)良離體皮瓣，使用血管吻合技術(shù)將創(chuàng)面內(nèi)的動(dòng)靜脈與組織瓣的動(dòng)靜脈相吻合，達(dá)到彌補(bǔ)組織缺損、恢復(fù)缺損部位血供的目的[15-16]。不過，手術(shù)需從軟組織缺損部位、嚴(yán)重程度等方面綜合考慮，嚴(yán)格選擇皮瓣種類，以提高皮瓣存活率，降低感染率[17-18]。因此，針對性選擇治療肢體軟組織缺損的皮瓣才可獲得良好的臨床效果。

髂腹股溝和股前外側(cè)游離皮瓣是常見的皮瓣種類，具有抑制感染，減輕炎癥反應(yīng)，抗細(xì)菌毒素的作用。二者共同的優(yōu)勢在于皮瓣面積較大、血管口徑較粗、設(shè)計(jì)形式多樣[19-20]。肢體軟組織缺損的修復(fù)效果依賴于損傷深度、損傷時(shí)間及神經(jīng)吻合情況等，其中皮瓣的選擇至關(guān)重要。有報(bào)道指出，手腕部等組織缺損、皮瓣準(zhǔn)備等傷口可加劇患者疼痛，促使大腦皮層5-羥色胺的釋放，刺激血管收縮，升高血管危象風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。皮瓣移植術(shù)后48 h 內(nèi)易發(fā)生血管危象，若不及時(shí)制訂相應(yīng)對策，會(huì)直接導(dǎo)致治療的失敗，故疼痛的評估至關(guān)重要。本文結(jié)果中，觀察組VAS 評分低于對照組，證實(shí)髂腹股溝游離皮瓣移植對減輕患者疼痛的效果更佳。究其原因，髂腹股溝皮瓣血運(yùn)豐富，旋髂淺動(dòng)脈等主要回流靜脈血供相對穩(wěn)定，可加速創(chuàng)面愈合，緩解治療痛苦。本研究中，觀察組皮瓣存活率顯著高于對照組，皮瓣感染率顯著低于對照組，證實(shí)髂腹股溝游離皮瓣相比于股前外側(cè)游離皮瓣可提高手術(shù)成功率。究其原因，髂腹股溝皮瓣連接于受區(qū)血管后，可構(gòu)建受區(qū)與皮瓣間血液交換系統(tǒng)，促進(jìn)皮膚與肢體功能的恢復(fù)。此外，髂腹股溝處皮瓣易剝離，解剖層次較為清晰，極大減少了術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。研究表示，嚴(yán)重大面積缺損的創(chuàng)面出現(xiàn)術(shù)后滲出的可能性更大，創(chuàng)面周圍出現(xiàn)紅腫的程度更為明顯，使住院時(shí)間延長，不利于患者恢復(fù)[23]。本研究結(jié)果中，觀察組IL-8、IL-6、TNF-α、C 反應(yīng)蛋白水平均低于對照組，證實(shí)髂腹股溝游離皮瓣移植術(shù)可緩解炎癥反應(yīng)，降低感染率。究其原因，髂腹股溝游離皮瓣移植術(shù)血供來源為皮膚動(dòng)脈，血管口徑較粗，極大程度減少了皮瓣受區(qū)的副損傷，為降低術(shù)后感染率、促進(jìn)創(chuàng)面愈合提供了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，髂腹股溝游離皮瓣移植術(shù)有利于肢體軟組織缺損患者恢復(fù)，明顯緩解疼痛，減輕炎癥反應(yīng)，提高皮瓣存活率，效果優(yōu)于股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)治療。