PICC導管相關(guān)性血栓風險評估工具研究進展

周 琴,余艷芬,葉冠軍,朱飛虹

寧波市第二醫(yī)院,浙江 315010

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)導管相關(guān)性血栓(PICC-related venous thrombus,PICC-RVT)是指導管置入血管后,由于各種原因?qū)е聶C械性損傷血管內(nèi)膜或病人自身原因如血液高凝等情況,使導管所在的血管內(nèi)和導管壁形成血栓凝塊[1]。研究表明,國內(nèi)成人腫瘤病人PICC-RVT的發(fā)生率為1.41%～51.45%[2-4]。PICC-RVT的發(fā)生不僅延長了病人的住院時間,增加了醫(yī)療成本,而且會使病人對醫(yī)療服務喪失信任[5],甚至危及生命[6],是PICC嚴重并發(fā)癥之一[7]。對PICC置管病人采取正確的評估和積極的預防,可保障病人帶管期間的安全。美國靜脈輸液護理學會(Intravenous Nurses Society,INS)公布的《輸液治療實踐標準》[8]以及美國胸科醫(yī)師學會(American College of Chest Physician,ACCP)公布的《靜脈血栓栓塞抗栓治療指南》[9]明確指出:血栓風險評估能有效預防PICC-RVT的發(fā)生。近年來,PICC-RVT的風險因素已成為研究熱點[10-11],但每個研究都有各自的獨立危險因素,故PICC-RVT風險評估工具也存在一定差異。本研究擬對評估工具研究現(xiàn)況進行綜述,以期為今后進一步完善PICC-RVT風險評估工具并推廣其臨床應用提供依據(jù)。

1 PICC-RVT風險評估工具概述

國內(nèi)外對于下肢深靜脈血栓評估量表的研究已非常成熟,如Autar量表、Wells量表、Caprini量表等。但PICC-RVT具有與PICC導管相關(guān)的特定風險因素,故下肢深靜脈血栓的評估量表并不完全適用于PICC-RVT的檢測。目前,已有不少學者展開了對PICC-RVT風險評估工具的研究,但由于受到入選病例個體差異、樣本量大小、各單位置管經(jīng)驗等多種因素的影響,各臨床報道的結(jié)論并不相同。驗證量表效能的方法通常用ROC曲線下面積(area under the ROC curve,AUC)、靈敏度和特異度等[12]。AUC反映其預測的準確性,面積越大,準確性越高[13]。理想的評估工具應具有高靈敏度和高特異度。靈敏度的下降可能導致PICC-RVT的漏診率升高,而特異度低的工具可導致誤診增加,引起過度治療。評估工具的診斷閾值、應用范圍等因素都會對以上評價指標造成影響。

2 普適性PICC-RVT風險評估工具

2.1 Seeley住院病人PICC上肢深靜脈血栓風險評估量表

該量表是2007年美國Rush大學的Seeley等[14]對233例來自美國中西部醫(yī)院行PICC置管病人的病歷資料進行回顧性分析,并通過構(gòu)建多元回歸模型得出該類病人PICC-RVT形成的獨立危險因素。包括長期臥床(14分)、深靜脈局部壓痛(13分)、吸煙(10分)、因骨髓炎而置管(20分)以及居家或住院期間使用抗凝藥物(9分)5個條目,總分66分,得分≥20分為高風險病人。該量表沿用成熟的下肢深靜脈血栓風險因素,并將“深靜脈局部壓痛”作為評分條目,因“深靜脈局部壓痛”是PICC-RVT病人典型的臨床癥狀。故該量表能更好地突出PICC置管人群特殊的危險因素。經(jīng)效能驗證該量表的靈敏度為0.882,特異度為0.815,陰性預測值為98.9%,陽性預測值為27.3%,表明該量表更易識別無血栓風險的病人。朱薇等[15]比較了Caprini、Padua、Seeley 3個量表對PICC-RVT的預測效能,發(fā)現(xiàn)Seeley量表AUC、特異度、預測值高于其他2個量表,但靈敏度偏低。

2.2 Maneval血栓風險評估表

該量表是Maneval等[16]在Seeley量表的基礎(chǔ)上于2014年創(chuàng)建的。該研究為前瞻性觀察性研究,納入203例PICC置管病人作為研究對象,全程監(jiān)測病人的基本情況、置管情況、置管后活動、治療情況及置管側(cè)肢體情況,最終確定高血壓、肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2)、置管側(cè)手臂水腫為PICC-RVT的風險因素。但該研究中并未考慮抗凝劑應用因素,故導致陽性病例相對較少。李楠等[17]對Maneval量表進行翻譯、回譯及跨文化調(diào)試,形成中文版PICC相關(guān)性血栓風險評估表,經(jīng)驗證該量表信效度較好,可用于國內(nèi)PICC置管的腫瘤病人PICC-RVT的風險預測。

2.3 Michigan PICC相關(guān)靜脈血栓風險評分量表

密歇根大學醫(yī)學院的Chopra等[18]收集了密歇根醫(yī)療安全協(xié)會中51所醫(yī)院23 010例PICC置管病人的病歷資料,構(gòu)建了PICC相關(guān)靜脈血栓風險評分量表。該量表包括5個條目,研究者為每個條目賦值,條目得分之和為總分。具體評分方法:發(fā)生血栓≤30 d(3分)、發(fā)生血栓>30 d(2分)、同時存在其他中心靜脈導管(1分)、活動性腫瘤(2分)、雙腔PICC(2分)、三腔/四腔PICC(3分)、白細胞計數(shù)>12×109/L(1分)。以0分、2分、4分作為界定閾值,將風險依次分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。該量表條目簡單,評估方便,且量表被轉(zhuǎn)化成電子評分表可在院內(nèi)信息系統(tǒng)中使用,既節(jié)約了評估時間,又有利于收集數(shù)據(jù)[19]。但該研究所選樣本大部分為癌癥或危重病人,尚未在其他人群中應用,而且由于人種、疾病、生活方式的差異,該量表是否適用于我國病人還有待驗證。

2.4 基于文獻回顧的PICC-RVT風險評估量表

陳璐等[20-21]經(jīng)文獻回顧擬定PICC-RVT相關(guān)風險因素后,通過德爾菲法構(gòu)建初步量表,并根據(jù)層次分析法對各危險因素進行權(quán)重賦值。該量表包括疾病類型、既往史、血液指標、靜脈條件、置管因素、活動情況和治療情況等7個一級指標,34個二級指標,總分96分,≤12分為低危、13～18分為中危、≥19分為高危[22]。該量表是國內(nèi)關(guān)于PICC-RVT風險評估工具的首次嘗試[23]。劉珊珊等[21]的研究對象為胸部腫瘤科130例PICC置管病人,包括靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、靜脈血液瘀滯、血液高凝狀態(tài)3個維度共22個條目,總分51分。該模型AUC為0.728,最佳高危臨界值為5.5分時,靈敏度為0.909,即真陽性率為90.9%,表示經(jīng)該量表評估篩查后,有90.9%的高危病人發(fā)生PICC-RVT。特異度為0.471,表明該量表篩查未患PICC-RVT的能力一般。上述兩個量表不僅包括 Virchow血栓三要素,而且還考慮到置管前及置管后的相關(guān)危險因素,可以在置管前及置管后對病人進行血栓風險動態(tài)評估。但專家咨詢法存在過分依賴專家的主觀意識的弊端,無法取代嚴謹?shù)脑伎茖W研究,且評估表涉及預測因素條目較多,可能會降低其可操作性。

2.5 基于前瞻性研究的PICC-RVT風險評估量表

陳江瓊等[24-26]運用前瞻性隨訪方法對PICC-RVT發(fā)生風險進行研究。陳江瓊等[24]的研究納入375例PICC置管病人,通過Logistic回歸分析獲得風險因素,并利用統(tǒng)計方法分析得出各獨立危險因素的OR值,并予以賦值:肥胖(3分)、糖尿病(3分)、血栓史(3分)、化療史(2分)、D-二聚體(≥0.5 mg/L 2分)。<3分為低危,3～5分為中危,>5分為高危。該量表條目少,可操作性強,AUC為0.758,靈敏度為0.784,特異度為0.691,適用于臨床快速篩查PICC-RVT風險病人。蒿若楠等[25]的研究納入201例PICC置管病人,將置管史、導管尖端位置、血管內(nèi)徑作為PICC-RVT的風險因素,診斷臨界值為6.045分,AUC為0.816,靈敏度為0.810,特異度為0.735。馮月等[26]的量表納入134例胸部腫瘤科PICC置管病人,包括靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、靜脈血液瘀滯、血液高凝3個一級指標、22個二級指標。AUC為0.925,最佳臨界值為6.5分,對應的靈敏度為91.7%,特異度為85.0%,陽性預測值為67.4%,陰性預測值為96.9%。上述3個量表的隨訪時間分別為置管后28 d、1個月和21 d,并未進行置管后全程隨訪。由于臨床PICC帶管全過程均有可能發(fā)生PICC-RVT,僅隨訪至置管后1個月可能存在部分風險因素尚未呈現(xiàn)的情況。因此,會影響最終量表的確立,造成PICC-RVT發(fā)生率的統(tǒng)計誤差。朱薇[27]對307例腫瘤病人展開研究,認為導管脫出、導管留置時間≤1個月、置管前D-二聚體升高、置管前總膽固醇升高、末次化療期白細胞計數(shù)升高、末次化療期纖維蛋白原升高是影響PICC-RVT的獨立危險因素,分別賦值為1、2、1、1分、2、1分,>1分即為高危。研究團隊將該量表與Seeley量表進行效能比較,證明該量表AUC優(yōu)于Seeley量表。此研究雖對病人進行了全程隨訪,但僅在出現(xiàn)血栓癥狀或拔管前做血管超聲檢查,也存在漏診部分無癥狀性PICC-RVT病人的可能。

2.6 列線圖預測模型

Hao等[28]對320例PICC置管病人進行回顧性分析,建立了PICC-RVT風險列線圖預測模型。該模型包括既往化療史、Karnofsky功能狀態(tài)評分標準(KPS評分)、D-二聚體水平、血小板水平4個危險因素,每個因素都被賦予1個加權(quán)點,以估計該因素對血栓形成預后的影響。張昊等[29]在該模型的基礎(chǔ)上建立新版列線圖預測模型,包括D-二聚體水平、是否為超聲引導、是否有化療史、是否存在其他并發(fā)癥4個危險因素。列線圖模型的預測準確性是使用Harrell的C指數(shù)進行評估。Hao等[28]的模型C指數(shù)為0.709,張昊等[29]的模型C指數(shù)為0.688,表明兩組列線圖模型均可對PICC相關(guān)血栓形成風險進行有效評估。但上述2個模型涉及較為復雜的數(shù)據(jù)分析,其臨床推廣應用存在一定難度,如何基于互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建方便、快捷的自動換算電子評估量表及獲得評估結(jié)果,有待進一步研究。

2.7 血栓彈力圖

血栓彈力圖由Kessinger等[30]用于評估外科手術(shù)出血風險和輸血后療效評估的研究,通過測定相關(guān)凝血指標,動態(tài)顯示血栓形成的過程。高麗霞等[31]回顧性分析了該院302例PICC置管病人,通過檢測PICC置管前后血栓彈力圖指標變化,篩選出r值(反應時間)、K值(凝固時間)、ma值(血栓最大幅度)作為風險預測評估指標,經(jīng)驗證血栓彈力圖AUC為0.819,靈敏度為0.846,特異度為0.792。該研究認為血栓彈力圖具有評估PICC-RVT的潛在價值和良好適用性,但其在臨床的應用尚需進一步推廣。

3 特異性PICC-RVT風險評估工具

3.1 老年住院病人PICC-RVT風險評估模型

劉芬等[32]對564例老年P(guān)ICC病人進行回顧性分析,構(gòu)建了PICC-RVT風險評估模型,風險因素為靜脈血栓史、近期手術(shù)史、心房顫動、動脈粥樣硬化,根據(jù)有無危險因素分別賦值為0分或1分。<1分為低危,1～2分為中危,>2分為高危。預測模型AUC為0.73。此模型體現(xiàn)了老年病人的個體特征,不但可以篩查有癥狀的PICC-RVT病人,而且還可以對無癥狀的病人進行評估,但適應人群僅為老年住院病人。

3.2 乳腺癌病人PICC-RVT風險模型

Peng等[33]對留置PICC導管的1 284例乳腺癌病人進行回顧性隊列研究,確定了9個變量:中心靜脈導管置管史、慢性阻塞性肺疾病、血小板計數(shù)、D-二聚體、活化部分凝血活酶時間、更年期、乳腺癌手術(shù)史、上肢淋巴水腫和內(nèi)分泌治療。根據(jù)權(quán)重給予賦值,總分為15分,>3.5分為高危病人。AUC為0.850,靈敏度和特異度分別為0.75和0.83,該模型結(jié)合了乳腺癌特異性因素,不僅可以高效識別乳腺癌病人PICC-RVT高風險人群,同時可以優(yōu)化抗凝劑的使用時機,但該模型是否適合其他人群還有待驗證。

4 小結(jié)

PICC-RVT風險評估工具的建立,可預測PICC-RVT高危人群,指導臨床預防和治療方案,是一種有效、簡單、經(jīng)濟的方法。近年來國內(nèi)外雖已開展了多項PICC-RVT評估工具的開發(fā)與應用,但鮮少進行外部驗證與臨床實踐,臨床上尚無公認的PICC-RVT評估工具[34]。未來還需在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上擴大樣本量進行多中心、大樣本的研究,同時在大數(shù)據(jù)、信息化的背景下,結(jié)合電子系統(tǒng),動態(tài)、客觀、實時地規(guī)范評估PICC-RVT風險,以保證預防措施的時效性,實施精準的預防治療。