基于DRG的某院臨床科室住院醫(yī)療績效加權(quán)TOPSIS評價(jià)*

吳學(xué)智

攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營部(617023)

【提 要】 目的 基于DRG指標(biāo)對某三甲醫(yī)院各科室2020年醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行評價(jià)分析,為醫(yī)院精細(xì)化管理和學(xué)科發(fā)展提供決策依據(jù)。 方法 通過攀枝花市醫(yī)保綜合服務(wù)平臺獲取醫(yī)院各科室2020年出院患者的DRG相關(guān)信息,應(yīng)用加權(quán)TOPSIS法對科室住院醫(yī)療績效進(jìn)行綜合評價(jià)。 結(jié)果 全院收治疾病主要診斷分類(MDC)組數(shù)為24組,DRG組數(shù)為493組,病例組合指數(shù)(CMI)為1.33,高于本市醫(yī)療技術(shù)難度的平均水平;時(shí)間消耗指數(shù)為0.94,費(fèi)用消耗指數(shù)為1.16。治療疾病范圍最廣的是普外科,DRG組數(shù)145組;技術(shù)難度最高的是重癥醫(yī)學(xué)科,CMI值為4.47;重癥醫(yī)學(xué)科是時(shí)間消耗最短,但費(fèi)用消耗最大的科室。加權(quán)TOPSIS綜合評價(jià)結(jié)果顯示:排名前三位的依次為心內(nèi)科、普外科和重癥醫(yī)學(xué)科;排名后三位的依次為口腔科、肛腸科和耳鼻喉科。 結(jié)論 基于DRG指標(biāo)的加權(quán)TOPSIS法評價(jià)結(jié)果客觀合理、科學(xué)可靠,為醫(yī)院內(nèi)部績效管理、學(xué)科發(fā)展提供參考方向,具有較強(qiáng)的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups, DRG)的主要原理是將病例的診斷和(或)操作作為分類的基本依據(jù),并結(jié)合病例的年齡、并發(fā)癥、合并癥等個(gè)體特征,將臨床特征相似、資源消耗相近的病例分到同一DRG組中[1-2]。DRG作為一種風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具,使各評價(jià)對象的比較具有可行性和科學(xué)性,目前已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生管理領(lǐng)域[3-5],DRG核心指標(biāo)也已被納入到國家三級公立醫(yī)院績效考核以及2020版三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中。作為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市,攀枝花市從2018年開始進(jìn)行總額控制下的按疾病診斷相關(guān)分組結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革[6]。本研究嘗試基于DRG思想,運(yùn)用加權(quán)TOPSIS(technique for order preference by similarity to ideal solution)法,對某三甲醫(yī)院各臨床科室進(jìn)行綜合評價(jià),明確優(yōu)勢和不足,提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平,賦能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

資料與方法

1.資料來源

數(shù)據(jù)資料來自于攀枝花市醫(yī)保綜合服務(wù)平臺公布的DRG分組結(jié)果,該平臺由市醫(yī)保局引進(jìn)第三方服務(wù)提供技術(shù)保障,平臺采用CIS-DRGs分組器進(jìn)行病例DRG分組。將醫(yī)院2020年度納入醫(yī)保DRG支付的病例分組結(jié)果明細(xì)導(dǎo)出為Excel文件,共獲得15249例。由于兒科在當(dāng)年度整體搬遷至另一院區(qū),故剔除不納入評價(jià)。

2.研究方法

(1)指標(biāo)體系建立 根據(jù)本市實(shí)行的病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)產(chǎn)出的DRG評價(jià)指標(biāo),選取服務(wù)能力、服務(wù)績效、服務(wù)效率、質(zhì)量安全四個(gè)維度進(jìn)行評價(jià)。服務(wù)能力包括能夠體現(xiàn)服務(wù)廣度的DRG組數(shù)和體現(xiàn)服務(wù)難度的病例組合指數(shù)(case mix index,CMI);服務(wù)績效選擇體現(xiàn)服務(wù)數(shù)量的總權(quán)重(relative weight,RW)和病例總點(diǎn)數(shù);服務(wù)效率包括時(shí)間消化指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù);質(zhì)量安全指標(biāo)由于醫(yī)保平臺中未提供各科室的低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率,故本次研究未納入該指標(biāo)。經(jīng)項(xiàng)目專家組討論,根據(jù)各指標(biāo)的重要程度確定每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù),最終納入的上述六個(gè)評價(jià)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)依次為:0.20、0.30、0.15、0.15、0.10、0.10。

(2)TOPSIS綜合評價(jià) TOPSIS法又稱逼近理想解排序法或優(yōu)劣解距離法,是根據(jù)有限個(gè)評價(jià)對象與理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序的方法,是在現(xiàn)有的對象中進(jìn)行相對優(yōu)劣的評價(jià)。主要通過相關(guān)計(jì)算[7]獲得各評價(jià)對象與最優(yōu)值的相對接近程度Ci值,按照Ci大小進(jìn)行排序得到綜合評價(jià)結(jié)果,Ci值越大說明評價(jià)對象越優(yōu)。

(3)統(tǒng)計(jì)分析方法 采用Excel 2016辦公軟件建立數(shù)據(jù)庫,利用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析及繪圖,并采用加權(quán)TOPSIS法對全院臨床科室住院服務(wù)績效進(jìn)行綜合評價(jià)。

結(jié) 果

1.基本情況

全院15249例納入醫(yī)保DRG支付的病例涉及的主要診斷分類(major diagnostic category,MDC)組數(shù)為24組,僅MDCA-先期分組疾病及相關(guān)操作和MDCU-酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙兩個(gè)大類未涉及;DRG組數(shù)493組,占全部分組的71.14%,診治的范圍較廣;病例組合指數(shù)CMI為1.33,總體技術(shù)難度水平高于本市平均水平;時(shí)間消耗指數(shù)為0.94,低于本市平均水平,費(fèi)用消耗指數(shù)為1.16,高于本市平均水平;平均住院天數(shù)8.54天;平均住院費(fèi)用9106.26元,見表1。

表1 2020年各科室DRG相關(guān)指標(biāo)整體情況

2.服務(wù)能力分析

疾病診療范圍最廣的是普外科(145組),遙遙領(lǐng)先于第二名心內(nèi)科(87組),范圍最窄的是口腔科(8組)和肛腸科(10組);納入評價(jià)的21個(gè)科室中共有15個(gè)科室CMI≥1,其中CMI最高的是重癥醫(yī)學(xué)科(4.47),其次是整形燒傷科(3.18)和心胸外科(3.00),最低的是耳鼻喉科(0.65)和口腔科(0.71),見表1,圖1。

圖1 各科室疾病診療范圍及技術(shù)難度分布情況

3.服務(wù)效率分析

用代表全市平均水平的時(shí)間消耗指數(shù)=1和費(fèi)用消耗指數(shù)=1的兩條直線將平面劃分為四個(gè)象限[8]。第一象限表示時(shí)間和費(fèi)用效率都高于全市平均水平,該象限有7個(gè)科室,其中康復(fù)科時(shí)間消耗指數(shù)最高(1.54),神經(jīng)外科費(fèi)用消耗指數(shù)最高(2.07),住院服務(wù)效率較低;第二象限表示時(shí)間效率低于全市平均水平,但費(fèi)用較高,該象限有11個(gè)科室,其中較為突出的是重癥醫(yī)學(xué)科,時(shí)間消耗指數(shù)(0.67)遠(yuǎn)低于同象限其他科室,同時(shí)費(fèi)用消耗指數(shù)(2.65)又遠(yuǎn)高于同象限其他科室;第三象限表示時(shí)間和費(fèi)用效率都低于全市平均水平,腎內(nèi)科、眼科和腫瘤科這3個(gè)科室落在此象限,住院服務(wù)效率較高;第四象限表示費(fèi)用消耗指數(shù)低于全市平均水平但時(shí)間效率較高,無科室落在此象限。見表1,圖2。

圖2 各科室疾病治療時(shí)間效率及費(fèi)用效率分布情況

4.加權(quán)TOPSIS綜合評價(jià)

將低優(yōu)指標(biāo)(時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù))轉(zhuǎn)換為高優(yōu)指標(biāo)后,經(jīng)加權(quán)TOPSIS方法計(jì)算處理,得到綜合評價(jià)結(jié)果:排名前三位的依次為心內(nèi)科、普外科和重癥醫(yī)學(xué)科;排名后三位的依次為口腔科、肛腸科和耳鼻喉科。評價(jià)結(jié)果與醫(yī)院近年重視學(xué)科專業(yè)水平建設(shè)的發(fā)展方向基本一致,與實(shí)際情況基本相符合,見表2。

表2 2020年各科室加權(quán)TOPSIS法綜合評價(jià)結(jié)果

討 論

1.加權(quán)TOPSIS法結(jié)合DRG指標(biāo)綜合評價(jià)的應(yīng)用

DRG指標(biāo)評價(jià)體系最大的亮點(diǎn)在于它能夠?qū)⒉煌膊〉膹?fù)雜程度、嚴(yán)重程度、服務(wù)效率等指標(biāo)進(jìn)行量化,突破了以往應(yīng)用傳統(tǒng)指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)的局限性,使得各評價(jià)對象的橫向比較成為可能。DRG核心指標(biāo)目前已被國家三級公立醫(yī)院績效考核和《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020版)》納入考核范圍和評審標(biāo)準(zhǔn),其重要性已經(jīng)日益凸顯,得到各家醫(yī)院的高度重視。同時(shí)TOPSIS法能充分利用DRG評價(jià)指標(biāo)的全部信息,計(jì)算簡單,結(jié)果易讀,再利用加權(quán)系數(shù)對各指標(biāo)的重要程度進(jìn)行區(qū)分,使得評價(jià)結(jié)果更加全面合理、科學(xué)可靠,具有較強(qiáng)的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

2.對醫(yī)院績效考核管理的意義

本研究基于DRG指標(biāo)數(shù)據(jù),綜合三個(gè)維度六個(gè)指標(biāo),利用TOPSIS法結(jié)果繪制四象限圖,直觀地反映出各院科室的服務(wù)績效優(yōu)劣,有利于促進(jìn)科室績效考核分配的公平性,也可以使各科室清楚地了解到自身在全院乃至全市的一個(gè)相對水平,通過對短板DRG分組的數(shù)據(jù)挖掘分析,制定有針對性的措施,發(fā)展科室?？铺厣玔9]。目前國內(nèi)很多醫(yī)院已將CMI等DRG指標(biāo)實(shí)際納入到了科室和醫(yī)生績效考核中,通過績效考核的方式引導(dǎo)醫(yī)療行為,積極鼓勵(lì)科室收治疑難危重病人,這既能使醫(yī)院在醫(yī)保DRG支付背景下增加經(jīng)濟(jì)效益,又能體現(xiàn)三級醫(yī)院的社會(huì)功能定位,順應(yīng)新時(shí)代醫(yī)改下的國家相關(guān)政策要求,有利于促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

3.應(yīng)用DRG指標(biāo)評價(jià)醫(yī)院科室時(shí)的局限性

本研究在實(shí)際操作應(yīng)用中存在以下不足:首先,評價(jià)數(shù)據(jù)中的科室取自病案首頁的出院科室,導(dǎo)致存在轉(zhuǎn)科的患者的所有住院費(fèi)用及住院時(shí)間全部算在出院科室,不能完全體現(xiàn)科室的實(shí)際績效情況。其次是實(shí)施DRG付費(fèi)后有部分科室存在將長時(shí)間住院患者中途辦理出院結(jié)算再入院的情況,這類患者會(huì)造成科室的相關(guān)考核指標(biāo)虛高。第三是部分科室?？菩暂^強(qiáng),DRG組數(shù)不能完全反映科室的病種覆蓋情況,DRG組數(shù)不一定越大越好,特別是今后科室專業(yè)更加細(xì)分,如何選定更合適的代替指標(biāo)值得探討[10]。最后是DRG評價(jià)醫(yī)療安全的指標(biāo)僅有低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率一項(xiàng),且該指標(biāo)極其敏感,也可能出現(xiàn)評價(jià)對象該指標(biāo)均為“0”的情況,給實(shí)際運(yùn)用帶來困擾?？傊?應(yīng)用DRG指標(biāo)評價(jià)醫(yī)院科室時(shí)應(yīng)注意在指標(biāo)體系的建立、數(shù)據(jù)的治理以及測算方法上予以改進(jìn),力求評價(jià)結(jié)果的科學(xué)合理。