家庭醫(yī)生簽約對(duì)農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的影響研究*

劉春光 徐興美 代 震 崔麗偉 于貞杰 鄭文貴 胡善菊 井 淇

濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 “健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心(261053)

【提 要】 目的 評(píng)估家庭醫(yī)生簽約對(duì)農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的影響,豐富家庭醫(yī)生簽約和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的理論研究,為老年人家庭醫(yī)生簽約政策的完善提供參考依據(jù)。方法 利用調(diào)查數(shù)據(jù),采用Probit 模型和傾向得分匹配(PSM)方法進(jìn)行分析。結(jié)果 Probit模型和傾向得分匹配ATT結(jié)果顯示家庭醫(yī)生簽約對(duì)農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用起正向促進(jìn)作用,亞組分析結(jié)果顯示家庭醫(yī)生簽約對(duì)沒有患慢性病的農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用促進(jìn)情況更為明顯。結(jié)論 應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約的有效覆蓋、探索實(shí)施定制化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、推動(dòng)簽約服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同發(fā)展。

根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù),我國(guó)60歲及以上人口數(shù)量為26402萬(wàn),占總?cè)藬?shù)的18.70%,對(duì)比2010年60歲及以上人口占比上升了5.44%,人口老齡化程度進(jìn)一步加深。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)整合了基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù),以簽約促使居民與家庭醫(yī)生形成良好互動(dòng),是一種積極應(yīng)對(duì)人口老齡化,促進(jìn)老年人健康的重要方式[1]。在此形勢(shì)下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施效果亟待研究。目前已有學(xué)者[2-3]評(píng)估了家庭醫(yī)生簽約對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)利用的影響,基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同為家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容,家庭醫(yī)生簽約對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的影響研究極少,尚需加強(qiáng)。本研究運(yùn)用Probit模型和傾向得分匹配(PSM),評(píng)估家庭醫(yī)生簽約對(duì)農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的影響,豐富基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約的理論研究,為老年人家庭醫(yī)生簽約政策的完善提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來(lái)源

本研究運(yùn)用分層隨機(jī)抽樣在山東省內(nèi)隨機(jī)抽取了濰坊市、淄博市和濟(jì)寧市3地市,每地市隨機(jī)抽3縣,每縣抽3鄉(xiāng)鎮(zhèn)、每鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽3村進(jìn)行調(diào)查,每村調(diào)查約30～40戶家庭。調(diào)查內(nèi)容有性別等基本信息及基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用和家庭醫(yī)生簽約情況等?；厥漳挲g為60歲及以上老年人問(wèn)卷,共1984份,其中有效問(wèn)卷1966份,有效率為99.09%。

2.方法

(1)Probit 模型

由于本研究中涉及的因變量為二值變量,所以選擇構(gòu)建 Probit 模型來(lái)探尋家庭醫(yī)生簽約與農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況之間的關(guān)系[4]。本研究選擇基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況為因變量,涉及的指標(biāo)包括健康檔案更新情況、健康教育利用情況和老年人健康管理利用情況。選擇家庭醫(yī)生簽約情況為核心自變量。另外根據(jù)文獻(xiàn)的梳理與總結(jié)[5-7],本研究需要識(shí)別出其他影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的自變量(以下稱為協(xié)變量),以便下一步傾向得分匹配時(shí)進(jìn)行控制,需要識(shí)別的協(xié)變量除選取性別、年齡、婚姻狀況和文化程度這些基本人口學(xué)變量外,還選擇了是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)、是否患有慢性病、身體不適首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人均年總收入。研究利用Probit模型驗(yàn)證選出的協(xié)變量是否影響基本公共衛(wèi)生利用,有影響的變量進(jìn)入下一步匹配進(jìn)行控制,構(gòu)建的基本模型如下:

P(depenij=1|Xi)=α+βindepeni+δcovariatei+εi

(1)

式(1)中depenij為樣本i利用第j種基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況,j取1為健康檔案,j取2為健康教育,j取3為健康管理,depenij為二值變量,取1時(shí)為樣本i利用了第j種基本公共衛(wèi)生服務(wù),取0時(shí)為樣本i未利用第j種基本公共衛(wèi)生服務(wù)。Xi為可觀測(cè)到的影響樣本i利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)的變量,包括indepeni以及covariatei。indepeni為家庭醫(yī)生簽約情況,為二值變量,取1時(shí),為樣本i簽約家庭醫(yī)生,取0時(shí),為樣本i沒有簽約家庭醫(yī)生。covariatei為協(xié)變量。εi為模型的殘差項(xiàng)。

(2)傾向得分匹配

本研究采用傾向得分匹配法(PSM)解決研究中可能存在的自選擇偏倚等問(wèn)題[8]。傾向評(píng)分匹配,簡(jiǎn)稱PSM,是使用觀測(cè)性數(shù)據(jù)進(jìn)行干預(yù)效應(yīng)分析的一類統(tǒng)計(jì)方法[9],本研究使用最近鄰匹配、半徑匹配和核匹配三種匹配方法進(jìn)行匹配,通過(guò)尋找與處理組(簽約家庭醫(yī)生)相似的反事實(shí)控制組(未簽約家庭醫(yī)生),將非隨機(jī)數(shù)據(jù)近似隨機(jī),然后將Probit模型驗(yàn)證對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)有影響的多個(gè)協(xié)變量降維成一維變量,以匹配成功后的控制組結(jié)果作為處理組的反事實(shí)結(jié)果,然后得到家庭醫(yī)生簽約對(duì)農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用影響的平均處理效應(yīng)ATT。此外農(nóng)村老年人由于自身健康狀況的不同,在簽約家庭醫(yī)生后對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用會(huì)存在一定差異,因而本研究進(jìn)一步對(duì)是否患有慢性病的農(nóng)村老年人進(jìn)行了亞組分析。

3.統(tǒng)計(jì)分析

本研究使用stata 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,一般資料以頻數(shù)、百分比等描述。家庭醫(yī)生簽約與農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用之間的關(guān)系采用Probit 模型和傾向得分匹配法(PSM)進(jìn)行分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.描述性分析

本研究總樣本量為1966,從研究對(duì)象基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況來(lái)看,更新過(guò)健康檔案1351人(68.72%),利用過(guò)健康教育1701人(86.52%),利用過(guò)老年人健康管理1494人(75.99%)。從研究對(duì)象家庭醫(yī)生簽約情況來(lái)看,已簽約家庭醫(yī)生1709人(86.93%)。從研究對(duì)象基本狀況來(lái)看,男性1061人(86.93%),女性905人(46.03%)。年齡為60～64歲419人(21.31%),65～69歲557人(28.33%),70～74歲485人(24.67%),75～79歲255人(12.97%),≥80歲250人(12.72%)?；加新圆?42人(47.91%),其他協(xié)變量的描述性分析見表1。

表1 變量描述

2.Probit模型結(jié)果

由表2可知,是否簽約家庭醫(yī)生與健康檔案更新情況、健康教育利用情況和健康管理利用情況之間的系數(shù)均顯著為正(P<0.05),三個(gè)系數(shù)對(duì)應(yīng)的邊際效應(yīng)分別為0.087、0.100和0.110。說(shuō)明相比未簽約家庭醫(yī)生的農(nóng)村老年人,簽約家庭醫(yī)生對(duì)健康檔案更新、健康教育利用和健康管理利用的概率顯著高出8.7%、10%和11%。Probit模型結(jié)果顯示,家庭醫(yī)生簽約對(duì)農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用起正向促進(jìn)作用,性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)、是否患有慢性病、身體不適首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人均年總收入都會(huì)影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用,下一步進(jìn)行匹配時(shí)需要進(jìn)一步控制這些變量。

表2 Probit模型結(jié)果

3.傾向得分匹配結(jié)果

除最近鄰匹配之外,本研究另選擇半徑匹配和核匹配共三種樣本匹配策略來(lái)保證匹配的穩(wěn)健性。需要注意的是樣本在進(jìn)行匹配后可能會(huì)損失少量樣本,以核匹配為例,核匹配后的樣本總量為1954,共損失12例樣本,其中匹配后處理組和控制組的樣本量分別為1700和254。由表3可知,家庭醫(yī)生簽約對(duì)農(nóng)村老年人更新健康檔案影響的平均處理效應(yīng)為0.253～0.331,對(duì)農(nóng)村老年人健康教育利用影響的平均處理效應(yīng)為0.076～0.104,對(duì)農(nóng)村老年人利用健康管理影響的平均處理效應(yīng)為0.071～0.141。三種匹配最終計(jì)算出的平均處理效應(yīng)有出入,但總體在可接受范圍內(nèi)。結(jié)果顯示家庭醫(yī)生簽約對(duì)農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用起正向促進(jìn)作用。

表3 傾向得分匹配結(jié)果

4.組間均衡性檢驗(yàn)

為保證匹配結(jié)果的可靠性,需要對(duì)組間均衡性進(jìn)行檢驗(yàn)。本文以核匹配來(lái)闡述匹配結(jié)果。對(duì)于匹配結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化偏差越小代表匹配成效越好[10]。圖1反映了傾向得分匹配后得到的平衡性檢驗(yàn)結(jié)果。匹配前處理組和控制組標(biāo)準(zhǔn)化偏差多在10%以上,匹配后標(biāo)準(zhǔn)化差距均已控制在10%以下,匹配結(jié)果較好地平衡了數(shù)據(jù)。

圖1 平衡性檢驗(yàn)結(jié)果

此外,為了使處理組與控制組具有相似個(gè)體,本文通過(guò)核密度函數(shù)進(jìn)行共同支撐假設(shè)檢驗(yàn),由核密度曲線(圖2)可以看出,匹配前兩者核密度分布部分重合,匹配后兩者基本重合,可以認(rèn)為匹配滿足共同支撐假設(shè)[11]。

圖2 核密度曲線

5.亞組分析

由表4可以看出家庭醫(yī)生簽約對(duì)不同慢性病情況農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的影響存在差異,家庭醫(yī)生簽約對(duì)沒有患慢性病農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用促進(jìn)情況更為明顯。具體來(lái)看家庭醫(yī)生簽約對(duì)患慢性病農(nóng)村老年人更新健康檔案影響的平均處理效應(yīng)為0.154,對(duì)健康教育利用和健康管理利用的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。家庭醫(yī)生簽約對(duì)沒有患慢性病農(nóng)村老年人更新健康檔案、利用健康教育和利用健康管理的平均處理效應(yīng)分別為0.307、0.126和0.253。

表4 亞組分析結(jié)果

討論與建議

本研究以調(diào)研數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),利用Probit模型和傾向得分匹配實(shí)證分析了家庭醫(yī)生簽約對(duì)農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。Probit模型結(jié)果顯示家庭醫(yī)生簽約與農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用顯著正相關(guān)。在控制其他對(duì)結(jié)果有影響的變量后,傾向得分匹配結(jié)果顯示家庭醫(yī)生簽約對(duì)農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用起正向促進(jìn)作用。具體來(lái)看,家庭醫(yī)生簽約能夠在一定程度上增加農(nóng)村老年人健康檔案更新率,小幅提升農(nóng)村老年人健康教育利用率和健康管理利用率。亞組分析發(fā)現(xiàn),家庭醫(yī)生簽約對(duì)沒有患慢性病農(nóng)村老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用促進(jìn)情況更為明顯。

以上研究結(jié)論啟示應(yīng)采取措施進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生簽約制度促進(jìn)老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用,進(jìn)而改善老年人健康。建議如下:一是多渠道宣傳家庭醫(yī)生簽約,推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約的有效覆蓋。要充分利用廣播、電視等農(nóng)村老年人關(guān)注的傳統(tǒng)媒體投放簽約服務(wù)公益廣告,也可以通過(guò)短視頻、微信群聊等新型媒介進(jìn)行宣傳[12]。線下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以利用健康講座、免費(fèi)問(wèn)診等形式進(jìn)行宣傳[13],全面?zhèn)鞑ゼ彝メt(yī)生簽約促進(jìn)健康的理念。二是針對(duì)不同人群差異,探索實(shí)施定制化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要認(rèn)真分析不同健康狀況人群服務(wù)需求,在家庭醫(yī)生簽約頂層設(shè)計(jì)上,應(yīng)重點(diǎn)考慮本地區(qū)慢病人群,借鑒歐美國(guó)家老年人健康管理經(jīng)驗(yàn),通過(guò)整合照料等探索老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度[14]。三是建立整合型衛(wèi)生服務(wù)體系,推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約與基本公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同發(fā)展。如簽約醫(yī)生在對(duì)農(nóng)村老年慢性病患者進(jìn)行體征值監(jiān)測(cè)和免費(fèi)查體的同時(shí),可通過(guò)開長(zhǎng)處方的權(quán)限提供慢病藥物治療,針對(duì)農(nóng)村老年人查體結(jié)果進(jìn)行病情診斷和就醫(yī)指導(dǎo),并通過(guò)不斷總結(jié)家庭醫(yī)生簽約與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),優(yōu)化調(diào)整基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,豐富服務(wù)內(nèi)容,為家庭醫(yī)生簽約和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同發(fā)展提供支撐。