輸卵管囊性成熟性畸胎瘤1例

易寶珠，林憲慧，朱森楠，耿蒙慧，方必東，張瓊

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.婦科；2.病理科；3.放射科

成熟囊性畸胎瘤是三個(gè)胚層中（外胚層、中胚層和內(nèi)胚層）至少兩個(gè)胚層分化良好的囊性腫瘤。雖然成熟性畸胎瘤是最常發(fā)生的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，占所有卵巢腫瘤的16%～20%，但輸卵管畸胎瘤發(fā)生率卻極低[1]。輸卵管畸胎瘤一般為單發(fā)腫瘤，在某些情況下，可伴有其他類型卵巢腫瘤。輸卵管畸胎瘤通常無(wú)癥狀，但偶爾會(huì)導(dǎo)致胎次減少、白帶增多、月經(jīng)不調(diào)、絕經(jīng)后出血或腹痛[2]。筆者報(bào)告1例患者，系左側(cè)輸卵管囊性成熟性畸胎瘤與同側(cè)卵巢囊性成熟性畸胎瘤并存，無(wú)自覺(jué)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)，具體如下。

1 病例資料

患者，27歲，已婚，育1-0-0-1，自然分娩，既往體健，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28 d，經(jīng)期7 d，無(wú)痛經(jīng)，因“體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫3年余”于2022年3月2日入院。患者3年余前體檢查B超示“左卵巢囊腫，約5 cm大小”，無(wú)腹痛等不適，遂定期隨訪，自訴定期B超監(jiān)測(cè)提示“左卵巢囊腫持續(xù)存在，大小無(wú)明顯變化”（具體不詳）。2022年3月1日來(lái)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院查盆腔CT示：左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)類圓形及橢圓形低密度灶，較大者約46 mm×36 mm，較小者呈脂肪密度；影像診斷“子宮、左側(cè)附件區(qū)低密度灶”（見(jiàn)圖1）。經(jīng)陰道B超示：左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一液暗區(qū)，大小51 mm×43 mm× 48 mm，邊界清，透聲可；緊貼其旁可見(jiàn)一混合回聲團(tuán)，大小約45 mm×35 mm×33 mm，邊界清，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)以高回聲為主，夾雜不規(guī)則液暗區(qū)，CDFI示囊壁可見(jiàn)血流信號(hào)；考慮“左側(cè)附件區(qū)囊腫，左側(cè)附件區(qū)混合回聲團(tuán)（卵巢畸胎瘤？建議進(jìn)一步檢查）”。血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)糖類抗原125+人附睪蛋白、糖類抗原199、癌胚抗原、甲胎蛋白、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原等均在正常范圍，血生化檢查結(jié)果正常。遂擬“左附件區(qū)包塊性質(zhì)待查：卵巢腫瘤？輸卵管腫瘤？其他來(lái)源腫瘤？”收住入院。入院婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸輕度柱狀上皮異位，子宮前位，正常大小，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)包塊觸診不清，無(wú)壓痛（腹胖，觸診不滿意）。

圖1 患者盆腔CT圖像

患者于2022年3月3日在全身麻醉下行腹腔鏡檢查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：左側(cè)卵巢增大呈葫蘆狀改變，葫蘆底部大小約5 cm×5 cm×5 cm，囊性改變，表面可見(jiàn)散在紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，最大約1.0 cm×1.0 cm× 1.0 cm，葫蘆上部大小約3 cm×2 cm×2 cm，質(zhì)中，壁薄，左側(cè)輸卵管壺腹及傘端膨大呈盲端，傘端消失，增大部分約5 cm×4 cm×3 cm，壁薄，與左側(cè)卵巢上部致密粘連（見(jiàn)圖2）。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸卵管傘端盲端，管腔內(nèi)見(jiàn)腫物，術(shù)中與患者家屬談話后，定左側(cè)輸卵管切除術(shù)，最終行全麻腹腔鏡下左側(cè)卵巢腫瘤剔除+左側(cè)輸卵管切除術(shù)。左側(cè)卵巢囊腫剖視見(jiàn)毛發(fā)及脂質(zhì)，左側(cè)輸卵管剖視管腔內(nèi)見(jiàn)毛發(fā)（見(jiàn)圖3）。

圖2 患者術(shù)中所見(jiàn)

術(shù)后常規(guī)病理示： （左側(cè)卵巢腫瘤）漿液性囊腺纖維瘤，合并囊性成熟性畸胎瘤； （左側(cè)輸卵管腫物）管腔及肌層內(nèi)見(jiàn)毛發(fā)，同時(shí)還可見(jiàn)甲狀腺組織，提示囊性成熟性畸胎瘤（見(jiàn)圖4）。術(shù)后診斷：左側(cè)卵巢囊性成熟性畸胎瘤、左側(cè)卵巢漿液性囊腺纖維瘤、左側(cè)輸卵管囊性成熟性畸胎瘤。患者術(shù)后第4天出院?，F(xiàn)門(mén)診隨訪中，恢復(fù)良好。

圖4 左側(cè)輸卵管卵巢病理切片

2 討論

畸胎瘤是來(lái)源于具有多向分化潛能的生殖細(xì)胞腫瘤，分為成熟性、未成熟性、卵巢單胚層及高度特殊性畸胎瘤，以成熟性畸胎瘤最常見(jiàn)。畸胎瘤最常見(jiàn)發(fā)生部位系卵巢，輸卵管內(nèi)發(fā)生率極低，全球文獻(xiàn)報(bào)道少于100例，年齡17～62歲不等，多見(jiàn)于30～50歲[3-4]。由于其罕見(jiàn)性，輸卵管畸胎瘤實(shí)際發(fā)生率和組織發(fā)生學(xué)仍不清楚[5]，可能系生殖細(xì)胞從卵黃囊遷移到原始性腺胚芽過(guò)程中，一些細(xì)胞停留在輸卵管胚基而后形成[4]。絕大多數(shù)輸卵管畸胎瘤為良性[3]，多見(jiàn)于單側(cè)，可發(fā)生于輸卵管任何區(qū)域，以壺腹部和峽部最常見(jiàn)[6]，這類患者的預(yù)后良好。輸卵管畸胎瘤一般是單發(fā)的腫瘤[6-8]，但可伴有各種婦科腫瘤，包括卵巢畸胎瘤[9]、子宮肌瘤[9-10]； 也可與婦科惡性腫瘤有關(guān)，如卵巢腺癌[9]、子宮內(nèi)膜癌[11]和宮頸癌[9]。本例患者同時(shí)合并左側(cè)卵巢囊性成熟性畸胎瘤及卵巢漿液性囊腺纖維瘤，最終經(jīng)病理確診。

畸胎瘤的臨床表現(xiàn)與病變位置有關(guān)，可導(dǎo)致不孕不育、月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)過(guò)多、白帶增多、宮外孕、附件腫塊和下腹疼痛等[5-8，12]。本例患者無(wú)自覺(jué)不適，已自然受孕并順娩一活嬰。

用于診斷畸胎瘤的方法包括超聲檢查、盆腔CT掃描、核磁共振影像、子宮輸卵管造影和腹腔鏡檢查[4，7，13]。輸卵管畸胎瘤起源于輸卵管，而不是由卵巢組織遷移到輸卵管末端，術(shù)前診斷相對(duì)困 難[3]。迄今為止，所有病例都是在手術(shù)過(guò)程中偶然 發(fā)現(xiàn)，隨后通過(guò)組織病理學(xué)確診，尚未見(jiàn)涉及術(shù)前診斷的病例報(bào)道。本例患者超聲檢查左附件區(qū)包塊內(nèi)見(jiàn)高回聲團(tuán)，其內(nèi)血流信號(hào)不明顯，與卵巢關(guān)系密切，故術(shù)前考慮卵巢畸胎瘤可能。分析漏診原因，可能包括：①輸卵管積水，與卵巢包裹粘連，二者無(wú)明確分界；②輸卵管畸胎瘤發(fā)病率低，臨床關(guān)注度不高。盆腔腫物如疑診畸胎瘤，特別是當(dāng)其與卵巢關(guān)系未明確時(shí)，應(yīng)考慮輸卵管來(lái)源可能，但定性診斷需依靠病理組織學(xué)檢查。輸卵管畸胎瘤無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，多在診治合并癥過(guò)程中檢出，或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)被發(fā)現(xiàn)。在本病例中，由于整個(gè)腫瘤的外表面被輸卵管型上皮所覆蓋，且在輸卵管管腔內(nèi)見(jiàn)到毛發(fā)及脂質(zhì)，因此病理顯示該腫瘤起源于輸卵管。綜上所述，輸卵管畸胎瘤的發(fā)生率很低，術(shù)前診斷相對(duì)困難，容易漏診。在附件腫塊臨床診治過(guò)程中，我們應(yīng)對(duì)腹部和盆腔進(jìn)行細(xì)致檢查，并努力識(shí)別并存的病變。