腦梗死早期頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入前后血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2的變化及對(duì)預(yù)后情況的影響研究*

何江濤，趙志勇

（洛陽(yáng)伊洛醫(yī)院 急診科，河南 洛陽(yáng) 471000 ）

腦梗死為一種以局限性腦組織缺血性壞死或軟化為主要發(fā)病特征的腦血管病，多見(jiàn)于40 歲以上中老年群體，其發(fā)病考慮與腦部血液循環(huán)障礙所致組織缺血、缺氧等因素相關(guān)，根據(jù)梗死部位不同可分為全/部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死及腔隙性梗死等三種類(lèi)型［1-2］。目前認(rèn)為腦梗死患者的預(yù)后與其病灶部位、發(fā)病至送醫(yī)時(shí)間、治療方式等存在密切關(guān)聯(lián)，除開(kāi)放綠色通道實(shí)施對(duì)癥支持治療外，及時(shí)予以溶栓治療也是促進(jìn)臨床癥狀恢復(fù)的有效措施［3］。但靜脈溶栓對(duì)治療時(shí)間窗有著嚴(yán)格要求，一般僅適用于發(fā)病4.5 h 以?xún)?nèi)的早期患者［4］。頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）為用于治療急性腦梗死并防治血管性認(rèn)知障礙（VCI）等常見(jiàn)并發(fā)癥的有效手段，與傳統(tǒng)溶栓治療相比，CAS 無(wú)嚴(yán)格時(shí)間限制，可充分適應(yīng)絕大部分患者的臨床需求。但有學(xué)者表示［5］，越早實(shí)施CAS 治療越有利于患者預(yù)后。血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）為一種可反映腦梗死患者腦組織炎癥擴(kuò)散情況的重要標(biāo)志物，有學(xué)者表示［6］，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Lp-PLA2 水平能實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)后情況的有效評(píng)估。為進(jìn)一步優(yōu)化腦梗死患者的治療方案，本研究主要探討早期實(shí)施CAS 對(duì)Lp-PLA2 水平變化及預(yù)后情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析選擇洛陽(yáng)伊洛醫(yī)院2021 年1 月至2022 年1 月期間收治的98 例腦梗死患者作為研究對(duì)象，入組患者中男52 例、女46 例，年齡43～77歲，平均（60.25±5.17）歲，腦梗死發(fā)病時(shí)間2～4 h，平均（3.35±0.44）h，梗死類(lèi)型：全前循環(huán)梗死22 例、部分前循環(huán)梗死30 例、后循環(huán)梗死20 例、腔隙性梗死26 例。發(fā)病原因：25 例為心源性栓塞致病、37 例為大動(dòng)脈粥樣硬化致病、20例為小動(dòng)脈閉塞致病、16 例為其他原因致病。本次研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)（HJ8809）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合腦梗死診斷要點(diǎn)［7］；②發(fā)病時(shí)間均≤4.5 h；③均符合CAS 手術(shù)治療指征［8］，且自愿接受手術(shù)治療；④均已知悉此次研究試驗(yàn)?zāi)康募皟?nèi)容，同意且自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他嚴(yán)重心腦血管疾病者；②伴非病理性性大腦功能障礙者；③有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能異常者；④有感染性癥狀或免疫功能異常者；⑤伴精神、認(rèn)知障礙性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有患者均在發(fā)病4.5 h 以?xún)?nèi)接受早期CAS 治療，治療后均開(kāi)展為期6 個(gè)月的隨訪(fǎng)，比較入組患者治療前、治療后次日的Lp-PLA2水平、卒中量表（NIHSS）、改良Rakin 量表（mRS）評(píng)分變化情況；經(jīng)Spearman 相關(guān)性系數(shù)檢驗(yàn)Lp-PLA2 水平與CAS 治療效果間的相關(guān)性；根據(jù)mRS 評(píng)分結(jié)果，將mRS 評(píng)分為0～2 分患者列為預(yù)后良好組，將mRS 評(píng)分為3～6 分患者列為預(yù)后不良組，比較兩組患者Lp-PLA2 水平間的差異，通過(guò)繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)及其曲線(xiàn)下面積（AUC）評(píng)估Lp-PLA2 對(duì)腦梗死患者接受CAS 治療后對(duì)其預(yù)后情況的預(yù)測(cè)效能。

1.2.2 CAS 手術(shù)步驟 術(shù)前預(yù)處理：于手術(shù)開(kāi)始前予以患者口服阿司匹林腸溶片（石藥集團(tuán)，H13021127，規(guī)格為25 mg/s），100 mg/次，1 次/d；予以口服氯吡格雷片（樂(lè)普藥業(yè)，H20123116，規(guī)格為75 mg/s），75 mg/次，1 次/d；予以口服阿托伐他?。ㄝx瑞制藥，H20051408，規(guī)格為20 mg/s），20 mg/次，1 次/d。手術(shù)過(guò)程：①進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)健康宣教，告知手術(shù)注意事項(xiàng)，并實(shí)施局部麻醉；②經(jīng)股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘后全身注射肝素（萬(wàn)邦生化醫(yī)藥，H32020612，規(guī)格為2 mL：12500 單位）處理，于患側(cè)頸中動(dòng)脈處置入8F 引導(dǎo)管，并根據(jù)血管狹窄情況選擇相應(yīng)規(guī)格支架；③應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)充分?jǐn)U張狹窄血管，并經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈將保護(hù)傘置入狹窄段最遠(yuǎn)端，并將自膨式支架置入后緩慢釋放；④經(jīng)動(dòng)脈血管造影檢查狹窄段血流恢復(fù)情況，確認(rèn)狹窄段均＜頸內(nèi)動(dòng)脈的30%即可。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 治療前后Lp-PLA2 水平 于治療前1 d、治療結(jié)束后1 d 檢測(cè)并對(duì)比98 例患者Lp-PLA2 水平變化，檢測(cè)樣本為抗凝、離心后的血清樣本，檢測(cè)設(shè)備為美國(guó)Beackman Coulter 公司提供的AU5800 型全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)方法為酶免法，Lp-PLA2 參考值為0～175 ng/mL。

1.3.2 預(yù)后情況 采用NIHSS［9］、mRS［10］評(píng)估98例患者經(jīng)早期CAS 治療后的效果及預(yù)后情況，NIHSS 量表含12 個(gè)條目，滿(mǎn)分42 分，分值越低提示腦神經(jīng)功能改善情況越好；mRS 分值范圍0～6 分，0 分表示正常，1 分表示有癥狀但無(wú)明顯殘疾，2 分表示輕度殘疾，3 分表示中度殘疾，4分表示重度殘疾，5 分表示嚴(yán)重殘疾，6 分表示死亡。

1.3.3 相關(guān)性分析 使用Spearman 相關(guān)性系數(shù)對(duì)98 例腦梗死患者治療前后的Lp-PLA2 水平及治療效果進(jìn)行相關(guān)性分析，當(dāng)r＜1、P＜0.05 時(shí)認(rèn)為兩者顯著相關(guān)［11］。

1.3.4 ROC 預(yù)測(cè)效能分析 通過(guò)繪制ROC 曲線(xiàn)分析Lp-PLA2 水平與NIHSS、mRS 評(píng)分的相關(guān)性，驗(yàn)證Lp-PLA2 水平對(duì)預(yù)后情況的預(yù)測(cè)效能，當(dāng)AUC 值＞0.85 時(shí)認(rèn)為兩者顯著相關(guān)［12］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后Lp-PLA2 水平、NIHSS 及mRS 評(píng)分比較

經(jīng)早期實(shí)施CAS 治療后，98 例患者的Lp-PLA2水平、NIHSS 及mRS 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后的Lp-PLA2 水平、NIHSS 及mRS 評(píng)分比較（n=98,-x ± s）

2.2 Lp-PLA2 水平及治療效果的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman 相關(guān)性系數(shù)檢驗(yàn)，腦梗死患者行CAS 治療后的Lp-PLA2 表達(dá)水平與NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 Lp-PLA2 水平及治療效果的相關(guān)性分析

2.3 Lp-PLA2 水平對(duì)預(yù)后情況的預(yù)測(cè)效能分析

經(jīng)評(píng)估，98 例患者經(jīng)早期CAS 治療后，共有28 例判定為預(yù)后不良，對(duì)應(yīng)的Lp-PLA2 表達(dá)水平為（210.75±50.61）ng/mL，高于預(yù)后良好組（188.72±50.44）ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.052；P=0.003）。經(jīng)ROC 曲線(xiàn)驗(yàn)證，Lp-PLA2指標(biāo)對(duì)預(yù)后水平預(yù)測(cè)的靈敏度為81.45%（95%CI：0.775～0.921）、特異度為70.44%（95%CI：0.685～0.804）、截?cái)嘀禐?00 ng/mL、AUC=0.854，見(jiàn)圖1。

圖1 Lp-PLA2 水平對(duì)預(yù)后情況的預(yù)測(cè)效能ROC 圖

3 討論

腦梗死為一種十分常見(jiàn)的腦血管意外，其起病急、病情發(fā)展快，開(kāi)放綠色通道為患者實(shí)施卒中單元治療及對(duì)癥支持治療對(duì)挽救患者生命有重要意義。靜脈溶栓為此類(lèi)患者的重要治療手段，對(duì)改善患者腦組織血液循環(huán)、降低病死風(fēng)險(xiǎn)有重要意義，但靜脈溶栓的時(shí)間窗要求較為嚴(yán)格，僅適用于部分發(fā)病4.5 h 內(nèi)送醫(yī)的患者，其臨床應(yīng)用存在一定局限［13］。CAS 作為一種可防治VCI 等常見(jiàn)并發(fā)癥的有效手段，常被用于治療發(fā)病時(shí)間超過(guò)4.5 h、無(wú)溶栓指征的腦梗死患者。研究指出［14］，腦梗死患者的預(yù)后情況與其梗死部位、送醫(yī)時(shí)間、治療方案等存在密切關(guān)聯(lián)，除在早期實(shí)施靜脈溶栓外，在發(fā)病早期及時(shí)予以CAS 治療或可增加患者臨床獲益，但目前臨床關(guān)于是否可在發(fā)病4.5 h 以?xún)?nèi)直接實(shí)施CAS 替代傳統(tǒng)溶栓治療方面尚未形成統(tǒng)一定論。

Lp-PLA2 為一種可反映心腦血管病患者炎性癥狀的新型標(biāo)志物，其實(shí)質(zhì)為一種血小板活化因子乙酰水解酶，可由血管內(nèi)巨噬細(xì)胞、T 細(xì)胞及肥大細(xì)胞分泌而成，目前認(rèn)為L(zhǎng)p-PLA2 在心腦血管栓塞性疾病的發(fā)生、發(fā)展中具有一定促進(jìn)作用，隨動(dòng)脈粥樣硬化程度加劇，血管內(nèi)Lp-PLA2 表達(dá)水平會(huì)明顯升高［15］。目前臨床多借助NIHSS 量表評(píng)估腦梗死患者的治療效果，同時(shí)會(huì)參考mRS 量表評(píng)估患者的預(yù)后情況。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)早期實(shí)施CAS 治療后，98 例患者的Lp-PLA2 水平、NIHSS 及mRS 評(píng)分均低于治療前，可見(jiàn)Lp-PLA2會(huì)在接受早期CAS 治療后得到明顯控制，患者對(duì)應(yīng)的NIHSS、mRS 評(píng)分均會(huì)明顯降低。Lp-PLA2可作為心血管病的一種危險(xiǎn)標(biāo)志物，已有的研究證實(shí)［16］，低表達(dá)Lp-PLA2 亦可降低血漿、血管壁的酶活性，因此也可作為一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的新靶點(diǎn)。本研究經(jīng)Spearman 相關(guān)性系數(shù)檢驗(yàn)后結(jié)果顯示，98 例腦梗死患者行CAS 治療后的Lp-PLA2 表達(dá)水平與NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分正相關(guān)，早期實(shí)施CAS 治療可有效下調(diào)血管內(nèi)Lp-PLA2 表達(dá)水平，對(duì)增強(qiáng)患者治療效果、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)并改善預(yù)后均有積極意義［17］。目前臨床更多關(guān)注Lp-PLA2 與腦梗死病情改善情況的相關(guān)性，未見(jiàn)Lp-PLA2 對(duì)腦梗死患者預(yù)后水平預(yù)測(cè)效能的相關(guān)報(bào)道［18］。為進(jìn)一步驗(yàn)證Lp-PLA2 水平對(duì)腦梗死患者預(yù)后情況的預(yù)測(cè)效能，本研究通過(guò)繪制ROC 曲線(xiàn)后得知，經(jīng)實(shí)施早期CAS 治療后，與預(yù)后不良的28 例患者比較，70 例預(yù)后良好患者的Lp-PLA2水平更低，Lp-PLA2 指標(biāo)對(duì)預(yù)后水平預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度均較高，當(dāng)Lp-PLA2＞200 ng/mL 時(shí)可提升患者預(yù)后不良。

綜上所述，對(duì)腦梗死患者早期實(shí)施CAS 治療可有效控制Lp-PLA2 水平并增加患者臨床獲益，Lp-PLA2 表達(dá)水平對(duì)患者預(yù)后有較高預(yù)測(cè)效能。本研究重在分析Lp-PLA2 水平與患者CAS 治療效果及預(yù)后水平的相關(guān)性，研究中尚未設(shè)立對(duì)照組觀(guān)察早期行CAS 的應(yīng)用價(jià)值，后續(xù)臨床可以通過(guò)開(kāi)展前瞻性的隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證不同時(shí)間段下實(shí)施CAS 治療腦梗死的效果及安全性，以?xún)?yōu)化患者治療方案。