多學(xué)科一體化急救流程在急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的效果評(píng)價(jià)

何沙沙 王志敏 蔣丹丹 劉靜 鄒立成 江衛(wèi)男

由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與公共服務(wù)基礎(chǔ)建設(shè)的改善，我國(guó)正在加速城市化。而城市因人口密度等原因，交通事故、高處墜落等嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病不斷發(fā)生[1-2]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病情往往復(fù)雜而嚴(yán)重，并伴有各類并發(fā)癥，病死率及致殘率很高[3]，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了極大經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這已經(jīng)成為威脅全球人類健康的第四大因素[4]和導(dǎo)致中國(guó)居民死亡的第五大原因[5]。近年創(chuàng)傷中心的建立降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病死率，提高了搶救成功率和患者滿意度[6-7]。“黃金1 小時(shí)”理念指出，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治的重點(diǎn)之一在于救治時(shí)間的緊迫性，超過(guò)救治的時(shí)間窗，患者可能錯(cuò)過(guò)最佳的救治機(jī)會(huì)，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率將會(huì)大大提高[8]。2018 年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》中明確表示，必須加強(qiáng)急診急救服務(wù)，以有效減少創(chuàng)傷患者的損傷程度和降低病死率，從而改善患者生活質(zhì)量[9]。本研究將基于創(chuàng)傷中心的多學(xué)科合作一體化急救流程，應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治中，有效縮短搶救時(shí)間，提高搶救成功率和急診救治滿意程度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年6 月—2022 年5 月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷中心收治的100 例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象。納入條件：①所有患者經(jīng)檢查均符合嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];②受傷時(shí)間小于24 h;③創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severity score,ISS）評(píng)分大于16 分;④年齡16～70 歲。排除條件：①來(lái)院時(shí)已死亡或入院1 h 內(nèi)死亡的患者;②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心肺功能不全或惡性腫瘤者等;③存在認(rèn)知功能不全或患有精神疾病者。按照入院先后順序分組，將2021 年6—11 月收治的51 例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男36 例，女15 例;年齡16～66 歲，平均49.59±12.22 歲;ISS 評(píng)分為17～57 分，平 均28.74±7.74 分；其中交通事故傷22 例，高處墜落傷23 例，其他損傷6 例。將2021 年12 月—2022年5 月收治的49 例患者設(shè)為觀察組，其中男33 例，女16 例;年齡15～69 歲，平均49.16±14.79 歲;ISS評(píng)分17～52 分，平均29.39±9.31 分；其中交通事故傷24 例，高處墜落傷19 例，其他損傷6 例。兩組患者的年齡、性別、ISS 評(píng)分、創(chuàng)傷類型等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2021067），患者及其家屬對(duì)本次研究知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)急救護(hù)理模式，患者入院后立即予以監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，開(kāi)放靜脈通道同時(shí)啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)激活系統(tǒng)（trauma team activation,TTA）并完善X 線片、CT 等相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑用藥，根據(jù)患者的檢查結(jié)果邀請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)生會(huì)診，收集匯總各?？漆t(yī)生的會(huì)診意見(jiàn)后，對(duì)于需要手術(shù)者配合醫(yī)師完成術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)需手術(shù)者根據(jù)病情安排患者住院。觀察組采用多學(xué)科合作一體化急救流程，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 組建多學(xué)科合作創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì) 建立包括院前急救、急診科、創(chuàng)傷骨科、神經(jīng)外科、肝膽外科、放射影像科、檢驗(yàn)科、輸血科、麻醉科、創(chuàng)傷手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室在內(nèi)的多學(xué)科急救團(tuán)隊(duì)，組建創(chuàng)傷救治微信群，每日在群內(nèi)發(fā)布各個(gè)科室的值班人員及聯(lián)系方式，確保各科室的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)成員24 h 隨時(shí)待命。

1.2.2 實(shí)施一體化急救護(hù)理工作流程

（1）院前流程：院前急救中心一接到患者，經(jīng)初步評(píng)估符合嚴(yán)重創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，則立即在微信群內(nèi)啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)激活系統(tǒng)，120 急救護(hù)理人員第一時(shí)間使用18～20 G 高流量留置針迅速為患者建立靜脈通道，同時(shí)為患者開(kāi)放氣道，給予鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，時(shí)刻關(guān)注患者的心率、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化情況，并遵醫(yī)囑使用擴(kuò)容升壓等藥物，穩(wěn)定患者的各項(xiàng)基本生命體征。為患者安全到達(dá)院內(nèi)接受進(jìn)一步救治提供保障。同時(shí)在創(chuàng)傷救治微信群內(nèi)交接患者的基本信息，受傷機(jī)制、時(shí)間、部位、用藥護(hù)理情況，以及病情等。

（2）各科室準(zhǔn)備：各個(gè)科室接到啟動(dòng)TTA 的預(yù)警信號(hào)后，立即采取行動(dòng)，根據(jù)院前急救中心醫(yī)護(hù)人員在微信群內(nèi)匯報(bào)的患者受傷機(jī)制、時(shí)間及部位，相關(guān)專科人員迅速趕到急診科搶救室創(chuàng)傷復(fù)蘇單元集合，搶救室護(hù)理人員準(zhǔn)備好各種急救物品及藥品。

（3）患者搶救：患者到達(dá)搶救室創(chuàng)傷復(fù)蘇單元，立即開(kāi)通急診綠色通道—優(yōu)先搶救、優(yōu)先用藥、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院、優(yōu)先手術(shù)。搶救室護(hù)士立即分工合作協(xié)助醫(yī)生為患者實(shí)施急救護(hù)理，具體如下。①立即為患者清理呼吸道，并予以吸痰，經(jīng)面罩給予高流量氧氣吸入，觀察患者呼吸情況，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管或者氣管切開(kāi)接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。②迅速建立第二條高流量外周靜脈通道并立即完成血標(biāo)本的采集，由創(chuàng)傷數(shù)據(jù)員迅速將血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科及輸血科進(jìn)行化驗(yàn)及交叉配血。對(duì)于休克血壓者同時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈置管擴(kuò)容補(bǔ)液，合理應(yīng)用血管活性藥物。因創(chuàng)傷大量失血造成血容量不足者，爭(zhēng)取在患者到達(dá)搶救室30 min 內(nèi)遵醫(yī)囑予以輸血，并密切觀察患者輸血后的反應(yīng)。③持續(xù)為患者心電監(jiān)護(hù)，由專門(mén)的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)登記員每5 min 記錄1 次患者的生命體征，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者在B 超引導(dǎo)下行動(dòng)脈（首選橈動(dòng)脈）置管，為患者實(shí)施有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。④有外傷活動(dòng)性出血者根據(jù)患者的出血部位立即采取止血措施，如氣壓式或者旋壓式止血帶止血，并記錄時(shí)間。紗布棉墊繃帶加壓包扎或者填塞止血，同時(shí)遵醫(yī)囑使用止血藥物。對(duì)于合并血?dú)庑鼗颊?，迅速協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流。⑤保持環(huán)境溫度在24～26 ℃，使用加溫毯減少患者體表溫度丟失。使用加溫輸液器，對(duì)短時(shí)間內(nèi)輸入患者體內(nèi)的液體進(jìn)行加溫，以減少患者體內(nèi)溫度散失，防止患者出現(xiàn)低體溫加重病情。⑥連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、神志、瞳孔及各項(xiàng)生命體征，嚴(yán)密觀察患者病情，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)患者情況。⑦及時(shí)與患者或家屬溝通，安撫其緊張焦慮的心情，緩解不良情緒。

（4）當(dāng)患者病情相對(duì)穩(wěn)定適合轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，由搶救室創(chuàng)傷醫(yī)生、護(hù)士及轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)工一同護(hù)送患者行放射檢查，并根據(jù)患者的影像結(jié)果創(chuàng)傷醫(yī)生立即通知?jiǎng)?chuàng)傷手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)室或病房做好準(zhǔn)備，再護(hù)送患者進(jìn)入相關(guān)科室進(jìn)一步治療。

1.2.3 質(zhì)量控制 每周開(kāi)展1 次多學(xué)科創(chuàng)傷救治會(huì)議，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)討論，分析搶救流程中存在的不足，各成員提出建議，不斷優(yōu)化流程，提升急救護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）急診救治時(shí)間：包括TTA 啟動(dòng)時(shí)間、急診滯留時(shí)間、首次放射檢查時(shí)間、急診至創(chuàng)傷手術(shù)室時(shí)間。其中，TTA 啟動(dòng)時(shí)間是指院前急救中心從接到患者至通過(guò)電話或微信群?jiǎn)?dòng)創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)的時(shí)間（由120 急救護(hù)士負(fù)責(zé)記錄）；急診滯留時(shí)間是指患者到達(dá)急診科至患者轉(zhuǎn)至其他科室的時(shí)間（由專門(mén)的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)登記員記錄）；首次放射檢查時(shí)間是指患者到達(dá)急診科至患者第一次到CT 室行放射檢查的時(shí)間（由專門(mén)的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)登記員記錄）；急診至創(chuàng)傷手術(shù)室時(shí)間是指患者到達(dá)急診科至進(jìn)入創(chuàng)傷手術(shù)室的時(shí)間（由專門(mén)的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)登記員記錄）。

（2）搶救成功率：以患者經(jīng)搶救后能夠維持有效的呼吸及循環(huán)，生命體征基本平穩(wěn)，安全轉(zhuǎn)運(yùn)到相關(guān)科室及跟蹤隨訪結(jié)局為治愈、好轉(zhuǎn)出院的患者為搶救成功。搶救成功率（%）=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（3）急診救治滿意程度：由患者或家屬采用院內(nèi)自制的滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià),包括滿意、基本滿意及不滿意選項(xiàng)。滿意度（%）=（滿意+基本滿意）人數(shù)/觀察人數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治時(shí)間比較

觀察組TTA 啟動(dòng)時(shí)間、首次放射檢查時(shí)間、急診滯留時(shí)間、急診至創(chuàng)傷手術(shù)室時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組患者救治時(shí)間比較（min）

2.2 兩組患者搶救成功率比較

觀察組患者搶救成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者搶救成功率比較

2.3 兩組患者急診救治滿意度比較

觀察組患者對(duì)急診救治的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者急診救治滿意度比較

3 討論

創(chuàng)傷已成為危害我國(guó)公民身心健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[11]，其病死率已躍居疾病死亡原因第三位，僅次于腫瘤和心腦血管疾病[12-13]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情危重且變化快，救治難度大，常規(guī)的急救護(hù)理模式難以滿足其高度的時(shí)效性及整體性要求[14]。本研究采用的多學(xué)科合作一體化急救流程將院前院內(nèi)急救護(hù)理緊密銜接，且發(fā)揮不同學(xué)科的優(yōu)勢(shì)使患者在有限的時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)的救治和處理。

3.1 多學(xué)科合作一體化急救流程有效優(yōu)化救治流程，縮短救治時(shí)間

“時(shí)間就是生命”，該研究結(jié)果顯示觀察組的TTA 啟動(dòng)時(shí)間、首次放射檢查時(shí)間、急診滯留時(shí)間、急診至創(chuàng)傷手術(shù)室時(shí)間均短于對(duì)照組。有研究[15]指出嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在受傷后1 h 內(nèi)得到救治，其病死率可降低20%。該模式從院前接診患者第一時(shí)間進(jìn)行評(píng)估后即通過(guò)微信平臺(tái)啟動(dòng)TTA，并隨時(shí)通過(guò)創(chuàng)傷救治微信群發(fā)布患者的病情動(dòng)態(tài)變化情況，充分發(fā)揮了互聯(lián)網(wǎng)信息化平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)[16-17]，縮短患者入院后接診時(shí)的病情評(píng)估時(shí)間。多學(xué)科創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)在患者入院前抵達(dá)搶救室，有效縮短了患者入院后等待?？凭戎渭皶?huì)診的時(shí)間，同時(shí)檢驗(yàn)科、輸血科、放射科及手術(shù)室提前安排相關(guān)工作，也縮短了患者輔助檢查及進(jìn)一步治療的時(shí)間?；颊呷朐簳r(shí)即啟動(dòng)急救綠色通道，秉承“先搶救后付費(fèi)”的理念，始終把患者生命安全放在第一位[18]，在開(kāi)通綠色通道的情況下，醫(yī)務(wù)人員可在更短的時(shí)間內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估，實(shí)施損傷控制與復(fù)蘇搶救[19]，與常規(guī)的“患者等醫(yī)生”急救護(hù)理模式相比，該流程呈現(xiàn)出“醫(yī)生等患者”的特點(diǎn)，并且各個(gè)學(xué)科相互配合，打破單一學(xué)科獨(dú)立救治的局限性，可有效整合醫(yī)療資源，提高患者救治的連續(xù)性、系統(tǒng)性、時(shí)效性和整體性[20-21]，充分展現(xiàn)救治過(guò)程的無(wú)縫銜接，有效優(yōu)化了救治流程，縮短了救治時(shí)間，提高了急救質(zhì)量。

3.2 多學(xué)科合作一體化急救流程有效提高救治成功率，改善患者預(yù)后

本研究中針對(duì)患者不同的受傷部位，發(fā)揮各個(gè)?？频膬?yōu)勢(shì)給患者提供專業(yè)化的急救處理，使患者得到更加精準(zhǔn)化的救護(hù)[20]。參與搶救的創(chuàng)傷救治護(hù)理人員為高年資的、經(jīng)驗(yàn)豐富的創(chuàng)傷?？谱o(hù)士或急診?？谱o(hù)士，在搶救過(guò)程中明確職責(zé)、分工合作[22]與醫(yī)療及各臨床輔助科室密切配合[23]，根據(jù)患者病情采取針對(duì)性的護(hù)理措施，及時(shí)糾正患者的缺血缺氧狀態(tài)，迅速準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，確?；颊叩母黜?xiàng)生命體征穩(wěn)定，為后續(xù)的進(jìn)一步治療做好準(zhǔn)備，同時(shí)貫徹以人為本的思想及整體護(hù)理的觀念[24]，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)[25-26]，預(yù)防性的采取加溫毯及加溫輸液等保暖措施，減少嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生低體溫的可能性[27]，有效穩(wěn)定患者病情，減少并發(fā)癥。在本研究中觀察組的搶救成功率為95.92%，高于對(duì)照組的82.35%，說(shuō)明多學(xué)科合作一體化急救流程對(duì)提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救成功率的有效性。另外，多學(xué)科創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)定期舉行會(huì)議，對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行創(chuàng)傷急救知識(shí)、急救技能的培訓(xùn)，提高其理論及操作水平，同時(shí)對(duì)平時(shí)搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論與總結(jié)，不斷學(xué)習(xí)與改進(jìn)，以提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的搶救成功率。

3.3 多學(xué)科合作一體化急救流程可提高急診救治滿意度，促進(jìn)醫(yī)護(hù)工作積極性

本研究中采用多學(xué)科合作一體化急救流程的患者及家屬對(duì)急診救治的滿意度高于對(duì)照組，這與江臘梅等[28]研究結(jié)果一致。同時(shí)在該模式中，醫(yī)生與護(hù)士之間、護(hù)士與護(hù)士之間、醫(yī)護(hù)與各醫(yī)技輔助科室之間均有效溝通、緊密配合，提高了各項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行力，提升了患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的救治效率[29]，患者家屬的就醫(yī)體驗(yàn)感提升，對(duì)急診救治的滿意度提高，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)認(rèn)同感和價(jià)值感，進(jìn)而促進(jìn)其工作積極性。另外參與搶救的護(hù)理人員同時(shí)實(shí)施各種急救護(hù)理操作，減少序貫操作帶來(lái)的時(shí)間損耗，進(jìn)一步為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的搶救節(jié)省了寶貴時(shí)間[30]，提高了護(hù)理工作質(zhì)量，醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度提高，進(jìn)而促進(jìn)護(hù)士工作的積極性。醫(yī)護(hù)人員良好的工作積極性，有助于更快速、更準(zhǔn)確地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑和搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，從而形成不斷提高患者及家屬急診救治滿意度和促進(jìn)醫(yī)護(hù)工作積極性的良性循環(huán)。

4 小結(jié)

多學(xué)科合作一體化急救流程在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治中應(yīng)用效果良好，可有效縮短患者救治時(shí)間，提高患者搶救成功率，改善患者預(yù)后，同時(shí)提高急診救治滿意度。但該研究存在一定的局限性，只在衡陽(yáng)市一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院開(kāi)展實(shí)施，所選取的樣本量較小，今后將擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心的研究，以期為急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者提供更高質(zhì)量的急救服務(wù)提供指導(dǎo)依據(jù)。