視頻回顧結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化查房在急診嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道患者救治中的作用

達(dá)志 季學(xué)麗 張麗

創(chuàng)傷是指人體受外界某些物理性、化學(xué)性或生物性致傷因素作用后所出現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)的破壞和（或）功能障礙。嚴(yán)重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，病情危重，傷情變化迅速，病死率50%～80%，是45 歲以下人群的第一死亡原因[1-2]。因此采取及時(shí)有效的急救措施確保嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生命安全十分必要[3]。視頻回顧就是將視頻錄像保留，能夠通過(guò)錄像監(jiān)控對(duì)醫(yī)護(hù)人員的臨床表現(xiàn)進(jìn)行記錄，分析存在的優(yōu)勢(shì)和缺陷，以此對(duì)經(jīng)驗(yàn)不斷累積，改進(jìn)質(zhì)量[4-6]。醫(yī)護(hù)一體化查房是指醫(yī)生和護(hù)士組建小組，共同對(duì)患者的診療、護(hù)理做出評(píng)價(jià)，并提出修改意見(jiàn)，提升治療和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[7-8]。急診科是醫(yī)院的一線窗口，醫(yī)護(hù)人員需要有扎實(shí)的理論知識(shí)，熟練的搶救技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。為提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救時(shí)效性、搶救成功率和患者滿意度，我科于2018 年5 月在成立創(chuàng)傷中心的基礎(chǔ)上，嘗試將視頻回顧結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化查房用于急診一級(jí)嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道患者救治中，取得了良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年1 月—2020 年12 月一級(jí)嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道患者218 例為研究對(duì)象。納入條件：年齡≥18 歲，男女不限；以2011 年衛(wèi)生部頒發(fā)的《急診患者病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則》[9]作為總的指導(dǎo)原則進(jìn)行預(yù)檢分診，凡心跳呼吸驟停、氣道梗阻、收縮壓＜90 mmHg、呼吸＜10 次/min 或＞30 次/min、格拉斯哥昏迷評(píng)分＜12 分、大面積燒傷或燙傷＞80%的急診患者均分診為一級(jí)嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道患者。排除條件：預(yù)檢分診屬于二級(jí)、三級(jí)和四級(jí)創(chuàng)傷急診患者；入院時(shí)由外院帶入頸托固定、氣管插管或氣管切開(kāi)、靜脈通道急診創(chuàng)傷患者。按組間基本資料匹配原則將患者分為觀察組116 例和對(duì)照組102 例。對(duì)照組中男74 例，女28 例；平均年齡56.51±17.96 歲；其中車禍傷5 例，多發(fā)傷12 例，創(chuàng)傷性腦出血13 例，其他嚴(yán)重創(chuàng)傷72 例。觀察組中男82 例，女34 例；平均年齡55.97±15.70 歲；其中車禍傷5 例，多發(fā)傷13 例，創(chuàng)傷性腦出血26 例，其他嚴(yán)重創(chuàng)傷72 例。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2022-SR-105）。

1.2 救治護(hù)理方法

兩組患者均采用相同的急診救治方案，所有一級(jí)嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道患者安置在創(chuàng)傷復(fù)蘇室，并在復(fù)蘇室安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)一級(jí)嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道患者啟動(dòng)快速反應(yīng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)進(jìn)行搶救[10]，治療管理采取組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制[11]，按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS）的核心理念進(jìn)行緊急的生命支持治療[12-13]。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)急診救治護(hù)理，即患者到達(dá)急診先進(jìn)行預(yù)檢分診評(píng)估病情，入院后予頸托固定頸部，心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通道，抽血備血，配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管等搶救，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化及病情變化等，通過(guò)護(hù)理記錄單人為記錄關(guān)鍵操作搶救用時(shí)。

1.2.2 觀察組 通過(guò)回顧前一個(gè)月創(chuàng)傷救治視頻，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制訂一級(jí)嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道患者關(guān)鍵操作的改進(jìn)方案，并結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化查房開(kāi)展救治護(hù)理。具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 回顧創(chuàng)傷救治視頻 創(chuàng)傷救治視頻經(jīng)我院保衛(wèi)處同意后，每月由創(chuàng)傷小組專人負(fù)責(zé)調(diào)取所有上個(gè)月一級(jí)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治視頻，觀察分析上個(gè)月一級(jí)嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道患者關(guān)鍵操作搶救用時(shí)，明確救治中存在的不足，提出改進(jìn)措施。視頻調(diào)取以不傷害患者為原則，只作為醫(yī)護(hù)人員內(nèi)部學(xué)習(xí)資料，不對(duì)外公開(kāi)。

（1）不足之處：①醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者傷情評(píng)估不全面；②醫(yī)護(hù)人員搶救配合度欠佳，實(shí)習(xí)或進(jìn)修醫(yī)生對(duì)搶救流程不熟悉；③急診搶救室工作繁忙，醫(yī)生未能第一時(shí)間接診患者；④未重視氣道管理，氣管插管急救能力有待提高；⑤低年資護(hù)士靜脈穿刺能力欠缺導(dǎo)致開(kāi)放靜脈通道，抽血備血時(shí)間延長(zhǎng)。

（2）改進(jìn)措施：①加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者傷情評(píng)估的全面性、準(zhǔn)確性；②加強(qiáng)演練，分工定位明確，磨合醫(yī)護(hù)人員之間的默契，實(shí)習(xí)或進(jìn)修醫(yī)生在本科室上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下熟練掌握搶救流程，不單獨(dú)操作；③醫(yī)護(hù)人員按照患者人數(shù)進(jìn)行人力資源分配，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)入綠色通道后，醫(yī)生第一時(shí)間接診患者；④重視氣道管理，加強(qiáng)氣管插管等急救技術(shù)培訓(xùn)與考核；⑤低年資護(hù)士加強(qiáng)靜脈穿刺訓(xùn)練，制訂百針計(jì)劃任務(wù)。

1.2.2.2 醫(yī)護(hù)一體化查房匯報(bào) 采用醫(yī)生和護(hù)士結(jié)合的醫(yī)護(hù)一體化查房模式，即患者入院后，醫(yī)護(hù)人員積極溝通，醫(yī)生講解治療方案及配合方法，護(hù)士介紹護(hù)理方案及配合要點(diǎn)，當(dāng)班護(hù)士每日進(jìn)行床旁交接班和醫(yī)護(hù)大交班，匯報(bào)患者相關(guān)病情，然后醫(yī)生和護(hù)士共同查房，以幻燈片多媒體形式呈現(xiàn)，醫(yī)生查房幻燈片有病情概要、致傷機(jī)制、救治過(guò)程、搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)以及不足之處5 個(gè)方面組成；護(hù)理查房由患者基本資料、院前病程或致傷簡(jiǎn)要、預(yù)診初次評(píng)估、入院再次評(píng)估、搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)、不足與改進(jìn)之處9個(gè)方面組成。若遇疑難復(fù)雜病例，必要時(shí)請(qǐng)多?？茍F(tuán)隊(duì)專家聯(lián)合會(huì)診，以便更好地優(yōu)化治療護(hù)理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）關(guān)鍵操作搶救用時(shí)：包括預(yù)診評(píng)估用時(shí)、頸托固定用時(shí)、心電監(jiān)護(hù)用時(shí)、醫(yī)生到達(dá)用時(shí)、氣道管理用時(shí)、建立靜脈通道用時(shí)、抽血備血用時(shí)。預(yù)診評(píng)估用時(shí)指預(yù)檢分診、測(cè)量生命體征時(shí)間；氣道管理用時(shí)指清理呼吸道、行氣管插管時(shí)間；抽血備血用時(shí)指從采血開(kāi)始到用氣動(dòng)物流系統(tǒng)送檢驗(yàn)科檢驗(yàn)及送輸血科備血時(shí)間。

（2）急診轉(zhuǎn)歸時(shí)間及搶救成功率：指患者入急診搶救室時(shí)間開(kāi)始至出急診搶救室時(shí)間結(jié)束，以分鐘為單位。搶救成功率是指經(jīng)急診搶救后患者生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)至手術(shù)室、病房患者數(shù)占搶救室一級(jí)嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道患者總數(shù)的比率。

（3）患者滿意程度：即患者轉(zhuǎn)出急診搶救室后，患者或家屬通過(guò)微信自動(dòng)獲取護(hù)理滿意度調(diào)查表，該表共包含10 個(gè)條目，總分0～100 分，內(nèi)容包括護(hù)理方案、護(hù)理人員技能、服務(wù)態(tài)度，就診環(huán)境、就診流程等，依次為非常滿意（100 分）、滿意（80～99分）、一般（60～79 分）、不滿意（＜60 分），分值越高，表明患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)對(duì)比采取t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)鍵操作搶救用時(shí)比較

兩組患者在心電監(jiān)護(hù)用時(shí)上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者預(yù)診評(píng)估、頸托固定、醫(yī)生到達(dá)、氣道管理、建立靜脈通道、抽血備血用時(shí)短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者急診轉(zhuǎn)歸時(shí)間、搶救成功率比較

觀察組患者急診轉(zhuǎn)歸時(shí)間和搶救成功率優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者急診轉(zhuǎn)歸時(shí)間、搶救成功率比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

觀察組患者護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和城市化交通建設(shè)的飛速發(fā)展，交通擁擠加劇，交通事故頻發(fā)，創(chuàng)傷的發(fā)生率也越來(lái)越高，是全球面臨的重大社會(huì)公共問(wèn)題。嚴(yán)重創(chuàng)傷不僅危及生命，更因其致殘率高、潛在并發(fā)癥多、耗費(fèi)人力財(cái)力物力等原因逐漸引起社會(huì)重視[14]。臨床上提出了創(chuàng)傷“黃金1 h”救治理念，以促使創(chuàng)傷患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到針對(duì)性、有效性的救治和護(hù)理[15]。有研究指出[16]，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大腦功能損傷程度與急救措施時(shí)間呈正相關(guān)性，急救越快、越早，大腦功能損傷程度越小，預(yù)后越佳。合理的創(chuàng)傷救治模式的本質(zhì)優(yōu)勢(shì)是有效縮短救治等待時(shí)間[17]。因此，如何有效提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治成功率并降低致殘率是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)之一[18]。近年來(lái)，我國(guó)各地區(qū)不斷探索嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治的新思路、新方法，創(chuàng)傷救治中心建設(shè)是其中一項(xiàng)重大舉措，極大提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治效果[19]。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診搶救室積極響應(yīng)2018 年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》[20]，科主任積極組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS）培訓(xùn)并通過(guò)理論和操作考核后對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行救治。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者開(kāi)通綠色通道，一鍵啟動(dòng)創(chuàng)傷多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，設(shè)置獨(dú)立的創(chuàng)傷室和復(fù)合手術(shù)室，安裝視頻監(jiān)控，為患者快速實(shí)施評(píng)估、檢查、手術(shù)、輸血等診治手段，建立全面、系統(tǒng)的創(chuàng)傷中心。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為省級(jí)三甲綜合性醫(yī)院，作為南京市創(chuàng)傷救治質(zhì)控中心，下轄22 個(gè)創(chuàng)傷中心，輻射南京周邊城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2018 年成立創(chuàng)傷中心以來(lái)，急診收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者總數(shù)比例有所上升，救治成功率提高。

3.1 視頻回顧結(jié)合一體化查房護(hù)理可提高工作效率，提高護(hù)理質(zhì)量

視頻監(jiān)控能實(shí)時(shí)、形象、真實(shí)地反映被監(jiān)視現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生的一切情況，并通過(guò)錄像記錄下來(lái)，人們可通過(guò)觀察或回放監(jiān)控視頻獲取所需資料來(lái)滿足不同監(jiān)控目的的需要[21]。傳統(tǒng)急診救治護(hù)理形式單一，只能人為記錄關(guān)鍵操作搶救用時(shí)，不能真實(shí)再現(xiàn)搶救過(guò)程，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員記憶不深刻，不容易改進(jìn)。而視頻回顧能夠直觀全面的了解嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治流程，對(duì)關(guān)鍵操作搶救用時(shí)也能實(shí)時(shí)精準(zhǔn)記錄，消除人為記錄關(guān)鍵操作搶救用時(shí)帶來(lái)的誤差和抽象性，視頻也可長(zhǎng)期保存，便于醫(yī)護(hù)人員能隨時(shí)回看、自我溫習(xí)和不斷提高[22]，同時(shí)也能起到警醒作用，更好地提高醫(yī)護(hù)人員的慎獨(dú)精神和工作效率。醫(yī)護(hù)一體化查房是在醫(yī)生和護(hù)士平等自主、相互信任并具備一定專業(yè)知識(shí)的前提下，通過(guò)開(kāi)放的溝通，分擔(dān)責(zé)任和共同決策方式，為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過(guò)程[23]。相較于以往醫(yī)生、護(hù)士分開(kāi)查房模式，醫(yī)生護(hù)士更注重團(tuán)隊(duì)合作，通過(guò)視頻回顧真實(shí)地再現(xiàn)搶救急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者醫(yī)護(hù)人員所存在的問(wèn)題，以幻燈片多媒體形式進(jìn)行集體討論和學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)工作中存在的不足和改進(jìn)之處，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，從而提高急診醫(yī)護(hù)質(zhì)量。

3.2 視頻回顧結(jié)合一體化查房護(hù)理可提高患者急救時(shí)效性

林才等[24]研究表明，視頻回顧是提升住院醫(yī)師學(xué)習(xí)創(chuàng)傷患者復(fù)蘇中十分有利的方法，也為其提供了精準(zhǔn)的的時(shí)間數(shù)據(jù)。徐亦馳等[25]研究表明，視頻回顧互助學(xué)習(xí)法優(yōu)于傳統(tǒng)美容縫合教學(xué)方法。黃煉巧等[26]研究表明，醫(yī)護(hù)一體化查房，可以提高醫(yī)護(hù)工作效率和護(hù)理工作質(zhì)量。李倩等[27]指出，醫(yī)護(hù)一體化模式的實(shí)施，不僅提高了醫(yī)務(wù)人員的調(diào)配能力，同時(shí)也促進(jìn)護(hù)士積極參與醫(yī)生的查房，以便提出相應(yīng)的意見(jiàn)，加強(qiáng)臨床治療效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的效果與急診室的滯留時(shí)間、急救輸血時(shí)間、有效救治的開(kāi)始時(shí)間等各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間控制有關(guān)[28]。本研究中，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)急診救治護(hù)理，觀察組在視頻回顧的基礎(chǔ)上分析不足和改進(jìn)之處再實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化查房護(hù)理，結(jié)果顯示，兩組患者在心電監(jiān)護(hù)用時(shí)上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在預(yù)診評(píng)估、頸托固定、醫(yī)生到達(dá)、氣道管理、建立靜脈通道、抽血備血用時(shí)方面，觀察組短于對(duì)照組，說(shuō)明該方法可以提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救時(shí)效性，分析原因在于醫(yī)護(hù)人員之間增加溝通，合理分工合作，彼此間的默契得到加強(qiáng)，通過(guò)視頻回顧結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化查房，及時(shí)解決嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在搶救過(guò)程中存在的問(wèn)題，從而提高醫(yī)護(hù)人員工作效率。

3.3 視頻回顧結(jié)合一體化查房護(hù)理可提高患者復(fù)蘇效率及質(zhì)量，提高滿意度

陳創(chuàng)造等[29]研究表明，通過(guò)視頻回顧結(jié)合復(fù)蘇時(shí)間軸的模式，提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者復(fù)蘇效率及質(zhì)量，同時(shí)降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院內(nèi)病死率。楊青青[30]研究表明，醫(yī)護(hù)一體化查房可提高慢阻肺患者的生活質(zhì)量、醫(yī)護(hù)合作度和護(hù)理滿意度。本研究顯示，對(duì)照組在急診轉(zhuǎn)歸時(shí)間、搶救成功率和患者滿意度三個(gè)方面均低于觀察組，表明視頻回顧結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化查房能縮短患者在急診救治時(shí)間，提高患者搶救成功率和滿意度，降低患者病死率，更好地為人民健康保駕護(hù)航，分析原因在于醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)搶救能力得到提升，急診轉(zhuǎn)歸時(shí)間的縮短增加醫(yī)患之間的信任度，使患者的滿意度得到改善，從而全面深化嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救護(hù)質(zhì)量和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[31]。

4 小結(jié)

對(duì)急診嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道患者進(jìn)行視頻回顧結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化查房，能有效提高搶救時(shí)效性、搶救成功率和患者滿意度，縮短患者在急診救治時(shí)間，值得臨床推廣。由于本次研究樣本量少，后期我們將會(huì)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深層次研究。