載抗生素人工骨聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染

楊瑞芳,王新衛(wèi),王石林,郭再冉,鐘文龍,張 磊,陳江非

內(nèi)固定治療骨折時(shí),感染是其常見(jiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為0.4%～16.1%[1]。感染的發(fā)生不僅嚴(yán)重影響骨折愈合,而且治療不當(dāng)可遷延為慢性骨髓炎,嚴(yán)重者甚至截肢[2-3]。目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn),傳統(tǒng)的非手術(shù)治療感染復(fù)發(fā)率約為75%,單純清創(chuàng)治療的1年隨訪治愈率僅有79.81%,且上述2種方法治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療花費(fèi)高[4]。此外,骨折尚未愈合的情況下發(fā)生早期感染,內(nèi)固定的去留備受爭(zhēng)議。若取出固定改為外固定,則不利于骨折良好復(fù)位和愈合,且會(huì)增加護(hù)理工作量和釘?shù)栏腥撅L(fēng)險(xiǎn);若保留內(nèi)固定,則會(huì)增加感染控制難度和復(fù)發(fā)率[5]。因此,選擇合適的治療方案和準(zhǔn)確評(píng)估內(nèi)固定的去留是治療感染的關(guān)鍵。載抗生素人工骨或負(fù)壓封閉引流(VSD)均已廣泛用于骨感染疾病的治療,但關(guān)于兩者聯(lián)合且保留內(nèi)固定治療內(nèi)固定術(shù)后早期感染的文獻(xiàn)報(bào)道較少。2017年2月～2020年2月,我們?cè)谛g(shù)中盡量保留內(nèi)固定的前提下,采用載抗生素人工骨聯(lián)合VSD治療28例骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 2周內(nèi)曾接受過(guò)骨折內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)后感染就診于河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院);② 年齡18～65歲;③ 符合骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):① 全身多發(fā)骨折;② 髓內(nèi)針固定術(shù)后感染;③ 合并心、肝、腎等重要臟器疾病;④ 合并糖尿病;⑤ 患者依從性差或失訪。

1.2 骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]滿足以下之一可診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染。① 臨床癥狀與體征:有發(fā)熱、乏力等全身癥狀,手術(shù)切口部位紅腫、疼痛、皮溫升高,切口愈合不良,有膿性分泌物或竇道形成;② 影像學(xué)檢查:CT、MRI或超聲檢查顯示有感染病灶,MRI檢查可清晰顯示骨與軟組織感染部位;③ 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等血清學(xué)炎性指標(biāo)明顯升高;④ 細(xì)菌培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查呈陽(yáng)性。

1.3 病例資料本組28例,男19例,女9例,年齡25～64歲。受傷原因:交通事故傷13例,墜落傷9例,壓砸傷6例。骨折部位:肱骨3例,橈骨2例,股骨5例,髕骨1例,脛骨12例,跟骨5例?；颊呷朐汉笸晟菩g(shù)前常規(guī)檢查,采集感染病灶分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),結(jié)果為2例陰性,26例陽(yáng)性,其中4例培養(yǎng)出2種細(xì)菌,共分離出病原菌30株:金黃色葡萄球菌11株,表皮葡萄球菌5株,大腸埃希菌4株,銅綠假單胞菌5株,鮑曼不動(dòng)桿菌2株,陰溝腸桿菌3株。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素治療。內(nèi)固定術(shù)至因感染入院時(shí)間5～14 d。

1.4 手術(shù)方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位,患肢上止血帶。將無(wú)菌亞甲藍(lán)稀釋液注入感染病灶或竇道,沿原手術(shù)切口切開(kāi)皮膚,避開(kāi)重要神經(jīng)及血管,剝離軟組織,充分顯露感染組織和內(nèi)固定物。若打開(kāi)病灶發(fā)現(xiàn)骨與軟組織感染嚴(yán)重,需行內(nèi)固定取出術(shù),清創(chuàng)完成后更換為外固定架固定,以盡可能一期控制感染。徹底清除感染壞死組織直至出現(xiàn)滲血樣新鮮組織,用刮勺刮除內(nèi)固定物表面異物,留取多部位深部感染組織進(jìn)行術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。用生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗病灶3次,再用碘伏原液浸泡的紗布擦拭內(nèi)固定物10 min。二次鋪巾,更換手套及手術(shù)器械。在無(wú)菌手術(shù)臺(tái)上制備載抗生素硫酸鈣人工骨,根據(jù)術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇載藥抗生素,在模具上做成? 3～5 mm的圓柱狀載抗生素硫酸鈣顆粒,待顆粒硬化后將其均勻置入感染病灶內(nèi)。若清創(chuàng)后缺損較大,可直接置入塊狀載抗生素硫酸鈣人工骨以填補(bǔ)空腔。放置1根引流管,逐層縫合切口。根據(jù)切口大小將VSD敷料泡沫修剪合適后覆蓋,用手術(shù)縫線簡(jiǎn)單固定,再用具有生物通透性的薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面。將VSD引流管的進(jìn)水口和出水口臨時(shí)接入負(fù)壓引流球,待患者返回病房后接入負(fù)壓吸引器,壓力保持在65 kPa左右。

1.5 術(shù)后處理根據(jù)術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果繼續(xù)靜脈滴注敏感抗生素1～2周,然后改口服4～6周。保持引流通暢,密切觀察VSD引流液顏色及性質(zhì),持續(xù)引流7～14 d并定期檢查血清學(xué)炎性指標(biāo),待WBC、ESR、CRP、PCT等指標(biāo)逐步降至正常,且連續(xù)3次引流液都未培養(yǎng)出細(xì)菌后,拆除VSD裝置。術(shù)后3 d患者在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行患肢的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉,按揉雙下肢,防止臥床期間下肢深靜脈血栓形成。定期攝X線片復(fù)查,觀察骨折愈合情況。

1.6 觀察指標(biāo)① 感染控制情況:術(shù)后7 d與術(shù)前的血清學(xué)炎性指標(biāo)變化比較;② 圍手術(shù)期及隨訪情況:術(shù)中內(nèi)固定保留情況,住院時(shí)間,骨折愈合時(shí)間,感染復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～20(15.32±2.26)個(gè)月。

2.1 感染控制情況一期感染控制率100%。WBC、ESR、CRP、PCT:術(shù)后7 d均較術(shù)前明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后7 d與術(shù)前血清學(xué)炎性指標(biāo)比較

2.2 圍手術(shù)期及隨訪情況術(shù)中3例因內(nèi)固定周圍骨組織感染嚴(yán)重,行內(nèi)固定取出并更換為外固定架,二期行自體髂骨植骨;其余25例內(nèi)固定均保留成功,內(nèi)固定保留率為25/28。住院時(shí)間18～37(22.36±3.98) d。骨折均愈合,時(shí)間4～13(6.92±2.11)個(gè)月。26例切口均一期愈合;2例軟組織缺損嚴(yán)重,經(jīng)抗感染治療后二期行局部轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù),術(shù)后皮瓣成活,皮膚缺損修復(fù)。1例術(shù)后5個(gè)月感染復(fù)發(fā),感染復(fù)發(fā)率1/28,再次行清創(chuàng)置入載抗生素人工骨治療,感染得到控制,切口愈合良好。末次隨訪時(shí),28例患者患肢功能均基本恢復(fù)正常。

2.3 典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者,男,44歲,右脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染,采用載抗生素人工骨聯(lián)合VSD治療 A.術(shù)前大體外觀,縫線在位,切口愈合不良;B.術(shù)前X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折端對(duì)位對(duì)線良好;C.術(shù)中用無(wú)菌亞甲藍(lán)稀釋液染色后的感染病灶外觀;D.術(shù)后X線片,顯示載抗生素人工骨粒的點(diǎn)狀高密度影;E.術(shù)后3個(gè)月大體外觀及X 線片,顯示感染已控制,切口愈合良好,骨折線模糊,載抗生素人工骨粒已降解 圖2 患者,男,43歲,左脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染,采用載抗生素人工骨聯(lián)合VSD治療 A.術(shù)前大體外觀,切口愈合不良,局部皮膚紅腫、壞死、破潰、滲出;B.術(shù)前X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折線清晰,骨折端對(duì)位對(duì)線可;C.術(shù)中用無(wú)菌亞甲藍(lán)稀釋液染色后的感染病灶外觀;D.術(shù)后X線片,顯示載抗生素人工骨塊的斑片狀高密度影;E.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折端對(duì)位對(duì)線可,內(nèi)固定在位,載抗生素人工骨塊部分降解

圖3 患者,女,55歲,右脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染,采用載抗生素人工骨聯(lián)合VSD治療 A.術(shù)前大體外觀,切口開(kāi)裂、破潰、滲出;B.術(shù)前X線片,顯示內(nèi)固定在位;C.術(shù)中用無(wú)菌亞甲藍(lán)稀釋液染色后的感染病灶外觀;D.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折端對(duì)位對(duì)線可,載抗生素人工骨粒的點(diǎn)狀高密度影;E.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折線模糊,載抗生素人工骨粒部分降解 圖4 患者,男,48歲,右股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染,采用載抗生素人工骨聯(lián)合VSD治療 A.術(shù)前X線片,顯示股骨遠(yuǎn)段骨質(zhì)不連接,內(nèi)固定在位,骨折端對(duì)位對(duì)線可;B.術(shù)中用無(wú)菌亞甲藍(lán)稀釋液染色后的感染病灶外觀;C.術(shù)后X線片,顯示骨折斷端載抗生素人工骨粒的點(diǎn)狀高密度影;D.術(shù)后3個(gè)月大體外觀及X線片,顯示感染已控制,切口愈合良好,骨折端對(duì)位對(duì)線好,載抗生素人工骨粒部分降解 圖5 患者,男,41歲,右脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染,采用載抗生素人工骨聯(lián)合VSD治療 A.術(shù)前大體外觀,局部皮膚破潰、滲出;B.術(shù)前X線片,顯示骨折線清晰,骨折端對(duì)位對(duì)線可;C.術(shù)中用無(wú)菌亞甲藍(lán)稀釋液染色后的感染病灶外觀;D.因骨組織感染嚴(yán)重,行內(nèi)固定取出并更換為外固定架后X線片,顯示外固定架在位,骨折端對(duì)位對(duì)線好,載抗生素人工骨粒的點(diǎn)狀高密度影;E.術(shù)后3個(gè)月大體外觀及X線片,顯示感染已控制,切口愈合良好,外固定在位,骨折線模糊,載抗生素人工骨粒部分降解 圖6 患者,女,44歲,右脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染,采用載抗生素人工骨聯(lián)合VSD治療 A.術(shù)前大體外觀,局部皮膚破潰、滲出,切口愈合不良;B.術(shù)前X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折端對(duì)位對(duì)線可;C.術(shù)中用無(wú)菌亞甲藍(lán)稀釋液染色后的感染病灶外觀;D.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折端對(duì)位對(duì)線可,骨折線可見(jiàn),載抗生素人工骨粒的點(diǎn)狀高密度影

3 討論

3.1 骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染保留內(nèi)固定的可行性及徹底清創(chuàng)的重要性骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染時(shí),內(nèi)固定的取出與保留是首要考慮的問(wèn)題,需結(jié)合多種因素綜合考慮,主要包括骨折固定的穩(wěn)定性、感染致病菌的類別與毒力、宿主的生理狀態(tài)、感染部位及持續(xù)時(shí)間、軟組織覆蓋條件等。其中,感染持續(xù)時(shí)間影響細(xì)菌生物膜的形成與狀態(tài),是決定內(nèi)固定去留的關(guān)鍵依據(jù)[7]。目前臨床治療骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染通常比較激進(jìn),一旦確認(rèn)感染就早期取出內(nèi)固定更換為外固定,以低度惡性腫瘤為標(biāo)準(zhǔn),廣泛切除感染波及的組織,這無(wú)疑是控制感染的有效策略。但對(duì)于術(shù)后早期感染,骨折尚未愈合,若取出內(nèi)固定更換為外固定,不僅會(huì)影響骨折愈合和增加釘?shù)栏腥镜娘L(fēng)險(xiǎn),而且也可能導(dǎo)致骨不連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。宋元 等[9]研究認(rèn)為,術(shù)中徹底清創(chuàng)、反復(fù)多次用碘伏紗布涂擦內(nèi)固定物、術(shù)后持續(xù)沖洗引流能有效提高感染治愈率。徹底清創(chuàng)是治療骨感染的基礎(chǔ),也是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵,臨床醫(yī)師需嚴(yán)格把握清創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)機(jī)。目前,對(duì)于清創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議[10-11],普遍認(rèn)為感染部位正常組織也可能受到細(xì)菌侵襲,故可將感染病灶視作低度惡性腫瘤,采取擴(kuò)大范圍的激進(jìn)式清創(chuàng)方式,直至正常組織5 mm處,以組織出現(xiàn)滲血樣辣椒征為標(biāo)準(zhǔn)。為明確感染的范圍與界限,達(dá)到徹底清創(chuàng)的目的,筆者的清創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)是,首先沿切口或竇道注射無(wú)菌亞甲藍(lán),根據(jù)組織染色情況區(qū)分感染組織,以徹底清除感染及壞死組織,并用刮勺刮除內(nèi)固定物及骨質(zhì)表面的膿苔,然后用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗病灶3次,再用碘伏原液浸泡的紗布擦拭內(nèi)固定物10 min,本組內(nèi)固定保留率為25/28。說(shuō)明對(duì)于骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染,嚴(yán)格把握適應(yīng)證,徹底清創(chuàng)后經(jīng)合理規(guī)范化治療,術(shù)中保留內(nèi)固定是可行的。需要注意的是,清創(chuàng)時(shí)機(jī)宜早不宜晚。研究[12]顯示,在確診當(dāng)日即接受手術(shù)患者的住院時(shí)間和感染復(fù)發(fā)率均優(yōu)于延遲清創(chuàng)超過(guò)7 d的患者。

3.2 載抗生素人工骨聯(lián)合VSD治療的優(yōu)勢(shì)① 載抗生素人工骨。既往臨床主要通過(guò)口服或靜脈給藥等全身應(yīng)用抗生素方式治療骨感染疾病,但易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和全身毒性等不良反應(yīng),且局部血藥濃度低,感染治療失敗率和復(fù)發(fā)率較高[13]。局部載藥抗生素緩釋系統(tǒng)可彌補(bǔ)以上不足,已成為骨感染治療的研究熱點(diǎn)[14]。本研究中使用的載抗生素人工骨為硫酸鈣,其不僅能夠填補(bǔ)清創(chuàng)后骨與組織缺損留下的空腔,誘導(dǎo)骨再生,局部穩(wěn)定釋放高濃度抗生素,而且有較好的生物相容性、低細(xì)胞毒性及無(wú)需再次手術(shù)取出的優(yōu)勢(shì)[15]。在人工骨中加入的抗生素選用方面,使用敏感抗生素已成為骨感染治療的共識(shí)。既往研究[5]表明,金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌是骨折術(shù)后早期感染的主要致病菌。本研究也得到相似結(jié)論,術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)得到30株病原菌中11株為金黃色葡萄球菌。因此,革蘭陽(yáng)性菌一般選用萬(wàn)古霉素聯(lián)合慶大霉素;革蘭陰性菌一般選用美羅培南;若術(shù)前未培養(yǎng)出細(xì)菌,可經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜類抗生素,之后再及時(shí)調(diào)整。筆者通常將載抗生素的硫酸鈣人工骨制備成? 3～5 mm的圓柱狀顆粒,若缺損較大,也可直接制成塊狀,既能增加人工骨與病灶的接觸面積,又可加快抗生素起效和降解速度,更好發(fā)揮控制感染作用。② VSD。通過(guò)將高塑性的醫(yī)用泡沫和特殊生物膜輔料覆蓋切口,使切口局部形成封閉環(huán)境,可減少術(shù)后換藥和創(chuàng)面暴露,降低再次感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)能減輕消毒劑對(duì)皮膚及微血管的灼傷刺激,利于新生肉芽組織生長(zhǎng)[16],而且持續(xù)負(fù)壓引流能夠閉合組織腔隙防止積血、積液,并加速局部血液循環(huán),改善感染創(chuàng)面及骨折愈合條件[17]。武山山 等[18]采用載抗生素硫酸鈣人工骨聯(lián)合VSD治療慢性骨髓炎,靜脈應(yīng)用抗生素時(shí)間、住院天數(shù)、一期至二期手術(shù)時(shí)間均顯著短于常規(guī)負(fù)壓引流治療。本研究采用載抗生素人工骨聯(lián)合VSD治療骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染,兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),徹底清創(chuàng)后置入載抗生素人工骨,在穩(wěn)定釋放高濃度抗生素殺滅細(xì)菌的同時(shí),VSD封閉了創(chuàng)面,持續(xù)沖洗引流感染壞死組織及人工骨代謝滲液,促進(jìn)了局部肉芽組織生長(zhǎng)和毛細(xì)血管增生,達(dá)到了共同控制感染目標(biāo)。本研究中,一期感染控制率100%,WBC、ESR、CRP、PCT術(shù)后7 d均較術(shù)前明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),末次隨訪時(shí)28例患者患肢功能均基本恢復(fù)正常。

綜上所述,采用載抗生素人工骨聯(lián)合VSD治療骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染是一種可以保留內(nèi)固定的有效方法,不僅能有效控制感染,促進(jìn)骨折愈合,而且感染復(fù)發(fā)率低,安全性較高。本研究不足:回顧性分析,缺乏臨床對(duì)照研究,樣本量小。后期將進(jìn)行更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪,以得到更高質(zhì)量的數(shù)據(jù)為臨床提供參考。