敘事醫(yī)學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的初步探索及實(shí)踐

柳舟 張亮 魏捷 詹麗英 董衛(wèi)國 張吉翔 余追 盧章洪

2001 年美國麗塔·卡倫（Rita Charon）教授首次提出敘事醫(yī)學(xué)（narrative medicine）的概念[1]，定義為“行醫(yī)過程中具備敘事能力，認(rèn)識、吸收、解釋并被疾病故事所感動(dòng)的實(shí)踐醫(yī)學(xué)”[2]。敘事醫(yī)學(xué)不僅是人文素質(zhì)教育的重要載體，也是醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的必然趨勢[3]。敘事醫(yī)學(xué)具有時(shí)間性、獨(dú)特性、因果-偶然性、主課間性及倫理性等特點(diǎn)，以共情、反思、專業(yè)、信息為核心要素，以細(xì)讀、平行病歷作為重要工具[4]。敘事醫(yī)學(xué)回歸人本屬性，關(guān)注患者情感、心理及社會(huì)屬性，以文學(xué)為載體，細(xì)膩樸實(shí)流露真情，激發(fā)共情。我國敘事醫(yī)學(xué)于2011年逐步萌芽[5]，2015 年《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》譯本為其指明方向[6]。2018 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立敘事醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)；同年，《敘事醫(yī)學(xué)》被指定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材[7-8]。敘事醫(yī)學(xué)雖逐漸受到重視，然而其課程設(shè)置、教學(xué)方法、形式及評價(jià)體系仍待完善[9]。目前敘事醫(yī)學(xué)與腫瘤科、急診科、產(chǎn)科、護(hù)理、臨終關(guān)懷等領(lǐng)域結(jié)合較緊密[10-13]，然而重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)探索及實(shí)踐相對較少。本文旨在基于對敘事醫(yī)學(xué)理論及教學(xué)方法的理解，對其課程設(shè)計(jì)、教學(xué)方法、形式及評價(jià)體系進(jìn)行初步探索及實(shí)踐，促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)的緊密結(jié)合，最終促進(jìn)醫(yī)患共贏。

1 敘事醫(yī)學(xué)課程設(shè)置

1.1 敘事醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容

敘事醫(yī)學(xué)以文學(xué)的手段及方法，再現(xiàn)患者及家屬與就醫(yī)相關(guān)的情感體驗(yàn)、心路歷程及感受。因此，患者才是敘事醫(yī)學(xué)最重要的主體，醫(yī)生需尊重患者、傾聽患者，關(guān)注患者的內(nèi)心世界，了解就醫(yī)的真實(shí)訴求。由于主體獨(dú)特性，敘事醫(yī)學(xué)的課程內(nèi)容設(shè)置也具有特殊性，教學(xué)內(nèi)容以文學(xué)為基礎(chǔ)，傾聽為手段、速記為方法，通過共情、反思，書寫優(yōu)秀平行病歷[14]。作為新興概念及課程，其教學(xué)內(nèi)容設(shè)置需循序漸進(jìn)，重視文學(xué)修養(yǎng)與積累，同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生角色互換或深入情景，激發(fā)情感的共振及共鳴。教學(xué)內(nèi)容不僅包括基本原理、方法、概論，文學(xué)、訪談、速記及溝通技巧，還包括同情、悲憫、仁愛、共情等精神層面的內(nèi)化，尤其注重臨床實(shí)踐教學(xué)。

1.2 敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)

敘事醫(yī)學(xué)是對醫(yī)療工作的情感升華，對臨床醫(yī)師的難度及挑戰(zhàn)性較大。因此，敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)容設(shè)置需循序漸進(jìn)，教學(xué)目標(biāo)更需分階段實(shí)施。以武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，低年級階段，通過影視劇《醫(yī)者仁心》《急診科的故事》以及文學(xué)作品《白色記事簿》《心靈病房》《因?yàn)槭轻t(yī)生》等營造濃厚的人文氛圍。中年級階段，通過系統(tǒng)性學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)的起源、原理、定義、核心要素及觀點(diǎn)，構(gòu)架系統(tǒng)知識體系，同時(shí)進(jìn)行文學(xué)寫作。高年級階段，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐，以平等身份，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，獨(dú)立簽署醫(yī)療文書并書寫病例。同時(shí)，教學(xué)醫(yī)院不定期展示優(yōu)秀平行病歷，激勵(lì)醫(yī)學(xué)生細(xì)讀文學(xué)作品，以工作坊形式加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)交流，提升共情能力。通過訪談感興趣的患者，紀(jì)錄故事，并嘗試書寫平行病歷，強(qiáng)化敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)實(shí)踐[15]。

1.3 敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)方法

引入多樣化教學(xué)方法是提高敘事醫(yī)學(xué)吸引力、活力、時(shí)效性的最好途徑。敘事醫(yī)學(xué)不以知識的復(fù)現(xiàn)為主，因此傳統(tǒng)教學(xué)方法無法滿足需求。情景式教學(xué)（situational teaching method，STM）、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL）、以團(tuán)隊(duì)為導(dǎo)向的教學(xué)（team-based learning，TBL）等多種教學(xué)方法融合，以微視頻、微日志、微訪談等多種形式，提升教學(xué)質(zhì)量。教師通過工作坊展開討論式教學(xué)，拋磚引玉，深入人性思考，拓展生命教育及死亡教育[16]。以本院重癥醫(yī)學(xué)Ⅱ科為例，患者父母簽訂器官捐獻(xiàn)協(xié)議后，意欲通過另外一種形式延續(xù)生命，在全體醫(yī)護(hù)努力下，花季少女蘇醒。敘事醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀平行病例，自帶感人肺腑的力量，可通過多種渠道媒體傳播積極正能量。醫(yī)學(xué)生可通過閱讀《敘事醫(yī)學(xué)》專業(yè)雜志、展示優(yōu)秀平行病例，鑒賞醫(yī)學(xué)相關(guān)文學(xué)作品、影視作品等，提高醫(yī)學(xué)生的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力，同時(shí)穿插講授敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的文學(xué)技巧。

2 敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)形式

2.1 敘事醫(yī)學(xué)與互聯(lián)網(wǎng)

“互聯(lián)網(wǎng)＋”與醫(yī)學(xué)教育的融合，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的飛速發(fā)展，大數(shù)據(jù)、醫(yī)療相關(guān)資訊及多樣化教學(xué)資源通過網(wǎng)絡(luò)平臺迅速傳播，逐漸形成了智慧教學(xué)模式[17]。敘事醫(yī)學(xué)與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合，必將進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)形式及內(nèi)容。教學(xué)資源共享，也必將促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步及長遠(yuǎn)發(fā)展。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院是國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的根據(jù)地，醫(yī)學(xué)人文研究院的優(yōu)秀敘事醫(yī)學(xué)教程、轉(zhuǎn)化成果、優(yōu)秀平行病例及相關(guān)資料，可供其他高等院校參考，提升敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)水平[9]。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)與音樂

醫(yī)學(xué)與文學(xué)、醫(yī)學(xué)與倫理、醫(yī)學(xué)與哲學(xué)、醫(yī)學(xué)與生命教育等交叉，創(chuàng)生了敘事醫(yī)學(xué)。因此，敘事醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展，必將繼續(xù)探索與其他學(xué)科的跨界融合，如藝術(shù)、音樂、影視、舞臺劇等，達(dá)到理性與感性，視覺與聽覺的碰撞與融合，再現(xiàn)學(xué)科的新紀(jì)元。本院早期逐步探索敘事醫(yī)學(xué)與音樂融合，2017 年本院重癥醫(yī)學(xué)科的創(chuàng)作微MV《涼涼·涼夜守護(hù)》，獻(xiàn)給四海八荒的醫(yī)護(hù)上神，創(chuàng)意將醫(yī)學(xué)與音樂、文字、視頻結(jié)合，掀起了浪潮，醫(yī)護(hù)同行及患者均產(chǎn)生巨大的情感共鳴。

2.3 敘事醫(yī)學(xué)與影視

敘事醫(yī)學(xué)新理念的引入、發(fā)展及后期不斷壯大，需要各種形式的載體，普及大眾且深入人心。教學(xué)過程需改變“重知識，輕運(yùn)用”的現(xiàn)狀，以影視為載體，剪輯編排微電影、微視頻、健康講座及公益短片。醫(yī)學(xué)以更輕松、愉快的形式，貼近生活。然而，絕大多數(shù)人未曾經(jīng)歷ICU 診療，存在誤解。敘事醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，通過真實(shí)的故事再現(xiàn)人間真情冷暖，醫(yī)護(hù)枕戈待旦竭盡全力挽救生命，力挽狂瀾。無論是車禍傷的青年男子、農(nóng)藥中毒的花季少女、意外高墜傷的農(nóng)民工、煤氣中毒的孩子、食道異物的高齡老人還是突發(fā)心肌梗死的男子，每一個(gè)病例后面都是一個(gè)鮮活的故事，而每名患者都是家庭、社會(huì)中獨(dú)一無二的存在。2016 年武漢大學(xué)中南醫(yī)院優(yōu)秀紀(jì)錄片《生門》，用細(xì)膩的敘事醫(yī)學(xué)手法記錄產(chǎn)科的生與死、舍與得、愛與恨、感動(dòng)與無奈，還原了中國醫(yī)者“有時(shí)去治愈、常常去幫助、總是去安慰”的形象?！渡T》是敘事醫(yī)學(xué)非常成功的經(jīng)典案例，期待后期更多以敘事醫(yī)學(xué)為表現(xiàn)手法的優(yōu)秀影視作品[17]。

2.4 敘事醫(yī)學(xué)與古典文化

中國古典文化源遠(yuǎn)流長，儒家文化滲透至政治、經(jīng)濟(jì)、軍事甚至醫(yī)療等諸多領(lǐng)域。中國自古崇尚仁、義、禮、智、信為核心的儒家精神，《禮記·大學(xué)》提出“治國齊家修身平天下”[18]。中醫(yī)醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》也是宏大的敘事醫(yī)學(xué)經(jīng)典古籍，對疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防及治療進(jìn)行系統(tǒng)性描述[19]。中國古典文化自帶強(qiáng)大的精神磁場，推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)不斷前行。古代扁鵲見蔡桓公、華佗刮骨、懸壺濟(jì)世、杏林春暖等無不彰顯濃厚的人文情懷，近代楷模張伯禮、張定宇、鐘南山等書寫時(shí)代的凱歌[20]。敘事醫(yī)學(xué)的“共情”與“反思”，即是文學(xué)能力的體現(xiàn)也是哲學(xué)功底的外顯。深厚的古典文化底蘊(yùn)，不僅使“細(xì)讀”“平行病歷”事半功倍，而且也利于精神層面的傳承。

3 敘事醫(yī)學(xué)的評價(jià)系統(tǒng)構(gòu)建

3.1 敘事醫(yī)學(xué)評價(jià)者多元化

敘事醫(yī)學(xué)以患者視角，用細(xì)膩筆尖記錄患者（家屬）就診相關(guān)的情緒、情感及內(nèi)心世界；沉浸式體驗(yàn)與就醫(yī)相關(guān)的心路歷程，并以患者能理解的文字語言，撰寫充滿人性關(guān)懷及思考的深度文學(xué)作品?；颊呤瞧叫胁±闹鹘牵彩菙⑹箩t(yī)學(xué)的評價(jià)主體。隨著敘事醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，其形式及內(nèi)涵必將逐漸豐富。敘事醫(yī)學(xué)幫助患者的同時(shí)，有助于醫(yī)者宣泄負(fù)面情緒[21]。敘事醫(yī)學(xué)屬性決定了評價(jià)者應(yīng)多元化，包括：患者、家屬、同行、護(hù)士及群眾。優(yōu)秀的敘事醫(yī)學(xué)作品潤物細(xì)無聲，跨越醫(yī)患鴻溝，解除身心痛苦，同時(shí)幫助患者回歸社會(huì)屬性。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)評價(jià)方法多樣化

敘事醫(yī)學(xué)的評價(jià)體系，解除理論知識的束縛，探索更多樣化的評價(jià)方法。以重癥醫(yī)學(xué)為例，其評價(jià)體現(xiàn)在臨床工作的方方面面：了解患者的居住環(huán)境、生活狀態(tài)、工作情況、經(jīng)濟(jì)狀況、詳細(xì)詢問病史、簽署知情同意、溝通診療方案、預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用等。詳細(xì)詢問病史、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、評估預(yù)后、控制醫(yī)療費(fèi)用，提升觀察及訪談能力，積累文學(xué)功底，掌握細(xì)讀能力及書寫平行病歷技巧，均是敘事醫(yī)學(xué)的評價(jià)內(nèi)容[22]。敘事醫(yī)學(xué)的評價(jià)方法不僅涉及臨床工作考核，同時(shí)需秉承以患者為中心的理念，積極、有效地回應(yīng)患者的情緒、情感以及合理訴求。醫(yī)學(xué)生不僅需夯實(shí)理論功底，同時(shí)廣泛涉獵，提升文學(xué)及藝術(shù)修養(yǎng)，熏陶人文素養(yǎng)[23]。多元化評價(jià)主體、多樣化評價(jià)方法，均對教學(xué)起積極正反饋?zhàn)饔?，循序漸進(jìn)，促進(jìn)其長遠(yuǎn)發(fā)展。

3.3 敘事醫(yī)學(xué)評價(jià)體系規(guī)范化

敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)改變以終結(jié)性評價(jià)為主的現(xiàn)狀，過程性評價(jià)結(jié)合終結(jié)性評價(jià)、短期評價(jià)結(jié)合長期評價(jià)、顯性評價(jià)結(jié)合隱性評價(jià)，形成更加系統(tǒng)而規(guī)范化的評價(jià)體系[24]。以敘事醫(yī)學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)踐為例，如：分階段掌握理論知識，分步驟書寫平行病例，提高溝通/訪談技巧，巧用肢體語言流露情感等。ICU病房的錦旗、感謝信及患者的肯定等都是容易忽視的隱性評價(jià)，同時(shí)也是優(yōu)秀敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)素材的重要來源。

綜上所述，敘事醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步的必然產(chǎn)物，以文字、音樂、藝術(shù)、影視等多樣化的形式發(fā)揮作用。當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張愈演愈烈，敘事醫(yī)學(xué)從本質(zhì)上解開患者心結(jié)，讓醫(yī)者以平等方式傾聽患者，了解訴求，回應(yīng)感受。醫(yī)學(xué)服務(wù)的對象不僅僅是受損的器官，更是有生命的個(gè)體?；颊卟∏榈奈Ｖ匦?，特殊診療、封閉式管理，加之相對高昂的醫(yī)療費(fèi)用，使重癥醫(yī)學(xué)科逐漸淪為醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)。然而，作為堅(jiān)守重癥一線的醫(yī)務(wù)人員，面對質(zhì)疑、糾紛、爭執(zhí)、指責(zé)時(shí)，醫(yī)生更應(yīng)堅(jiān)定內(nèi)心的職業(yè)責(zé)任感、崇高感及使命感，真心無悔地付出，不辜負(fù)每名患者的期望。敘事醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐，目前尚處于初期階段，仍需不斷探索，總結(jié)教學(xué)內(nèi)容、評價(jià)方法以及評價(jià)體系。未來需更多重癥醫(yī)學(xué)優(yōu)秀師資及相關(guān)跨界人才，采用多樣化教學(xué)方式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，傳播優(yōu)秀平行病例，再現(xiàn)重癥的人間溫情。