國醫(yī)大師翁維良教授治療冠心病合并血友病驗(yàn)案分析*

趙夢(mèng)杰，王旭杰，張菀桐，陸芳，翁維良

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院中藥臨床研究與評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100091；3.國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100091）

冠心病指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，也稱缺血性心臟病[1]。冠心病已成為發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家殘疾和死亡的主要原因，心血管病病死率高于腫瘤和其他疾病[2-4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。流行病學(xué)研究顯示，中國心血管病患病人數(shù)高達(dá)3.3 億，其中冠心病患病人數(shù)約1 139 萬[5]。盡管藥物和介入治療不斷發(fā)展，但中國冠心病的病死率仍在繼續(xù)上升[6]，其原因之一可能與難治性冠心病患者的比例不斷增加有關(guān)。難治性冠心病冠狀動(dòng)脈病變往往比較嚴(yán)重且復(fù)雜，尤其對(duì)于冠心病合并血友病這類較為罕見的疾病，在治療上面臨巨大挑戰(zhàn)。血友病是一種由于凝血因子定量或定性異常引起的X 染色體連鎖隱性遺傳單基因出血性疾病[7]。作為罕見病的一種，血友病已被國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》收錄[8]。根據(jù)缺乏凝血因子類型的不同可分為血友病A 型（缺乏凝血因子Ⅷ）和血友病B 型（缺乏凝血因子Ⅸ）。A 型血友病的患病率是B 型的4 倍[9]。

長期以來，人們普遍認(rèn)為血友病患者的動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)可能比一般人群低[10]。然而大量研究證據(jù)表明，血友病患者的心血管危險(xiǎn)因素及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與一般人群并無顯著差異，并且高血壓病在血友病患者中更為流行[11-13]。冠心病見于越來越多的血友病患者，特別是老年且有心血管危險(xiǎn)因素的人群，如何平衡抗血栓與出血成為治療此類疾病的難點(diǎn)。目前對(duì)于冠心病合并血友病患者抗血小板藥物及血運(yùn)重建治療策略尚未達(dá)成共識(shí)，關(guān)于血友病合并冠心病患者介入治療的術(shù)前及術(shù)后長期抗血栓藥物的應(yīng)用，尚缺乏明確的指南。

本研究以國醫(yī)大師翁維良教授的臨床典型醫(yī)案為切入點(diǎn)，探索難治病——冠心病合并血友病的中醫(yī)藥治療方法，凝練翁教授對(duì)于此類難治病的診療思路及核心學(xué)術(shù)思想。現(xiàn)將翁教授治療冠心病合并血友病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 典型病案

患者男性，56 歲，主因“間斷胸痛胸悶半年”于2021 年5 月26 日就診于翁維良教授門診?，F(xiàn)病史：半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶胸痛，持續(xù)10 min左右，休息后可緩解，未予特殊處理。2021 年4 月患者胸痛、胸悶癥狀加重，發(fā)作頻繁，每日1～3 次，持續(xù)時(shí)間30 min 以上，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）示：左前降支（LAD）管壁可見鈣化斑塊，管腔狹窄90%；第一對(duì)角支（D1）管壁可見鈣化斑塊，管腔狹窄80%；左回旋支（LCX）管壁鈣化、混合斑塊，管腔狹窄70%；右冠狀動(dòng)脈（RCA）管壁鈣化，管腔狹窄70%；診斷為“冠心病-不穩(wěn)定性心絞痛”。凝血檢查：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）44．5 s（參考區(qū)間20～40 s），凝血酶原時(shí)間（PT）13．3 s（參考區(qū)間9～14 s），凝血酶時(shí)間（TT）11．3 s（參考區(qū)間8～14 s）。因患者合并血友病，抗凝及抗血小板聚集藥物會(huì)增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)并且血運(yùn)重建治療在術(shù)中及術(shù)后抗栓藥物的應(yīng)用過程中也有較大的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此當(dāng)?shù)蒯t(yī)生僅予患者硝酸甘油緩解癥狀，未予其他處理，建議患者尋求中醫(yī)治療，患者遂就診于翁教授門診以求進(jìn)一步診治。既往史：血友病；高血壓病病史10 年。個(gè)人史：吸煙史30 年，飲酒史30 年。

首診（2021 年5 月26 日）：間斷胸痛、胸悶，伴有氣短，常于體力勞動(dòng)、爬樓2 層或生氣后發(fā)作，持續(xù)時(shí)間達(dá)1 h 以上，服用硝酸甘油后癥狀稍緩解；平素情緒不佳，急躁易怒，乏力，口干，畏寒怕冷，納可，眠可，二便調(diào)。舌紅苔黃厚膩，舌下絡(luò)脈重度瘀張。脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：胸痹，氣虛血瘀、肝陽上亢證。西醫(yī)診斷：冠心病-不穩(wěn)定性心絞痛，血友病，高血壓病。處方：太子參15 g，黨參15 g，生黃芪15 g，酒黃精15 g，當(dāng)歸15 g，郁金12 g，醋延胡索12 g，赤芍15 g，白芍15 g，玫瑰花12 g，陳皮12 g，佛手12 g，雞血藤15 g，合歡皮15 g，炒酸棗仁15 g，天麻12 g，葛根15 g，菊花15 g，貫葉金絲桃12 g，制巴戟天15 g，枸杞子15 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服。囑患者：1）戒煙酒及辛辣、寒涼等刺激性飲食。2）避免劇烈活動(dòng)。3）規(guī)律服藥，定期復(fù)診。4）遇事莫惱，走路莫跑，飲食莫飽。

按語：患者病例特點(diǎn)為1）患者冠狀動(dòng)脈三支病變，狹窄程度≥70%，心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）評(píng)分5 分，屬高危。2）患者合并血友病，凝血功能異常，出血風(fēng)險(xiǎn)高。3）患者合并高血壓病，可能增加心血管事件及出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。翁教授認(rèn)為心氣虛使得心脈失于溫煦，心血運(yùn)行失于推動(dòng)，導(dǎo)致心血壅滯，舊血久留；心氣虧虛，津液耗傷，新血化源不足，舊血不去，新血不來，加重脈管瘀滯。另外，患者合并高血壓病，平素急躁易怒，肝陽偏亢，肝火擾心，故形成氣虛血瘀與肝陽上亢兼見的虛實(shí)夾雜之證。治以益氣活血，平抑肝陽。以太子參、黨參、黃芪補(bǔ)益元?dú)猓龠M(jìn)新血生成，令氣旺血行；考慮患者合并血友病，氣虛不固，易致血溢脈外，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，在治療時(shí)重用補(bǔ)氣藥，加強(qiáng)對(duì)心血的固攝作用。患者胸痛，心脈瘀阻，“不通則痛”，且舌下絡(luò)脈瘀張嚴(yán)重，應(yīng)使用活血藥以消散瘀血；患者平素急躁易怒，氣機(jī)郁結(jié)，故翁教授在活血的同時(shí)兼顧行氣，特加郁金、醋延胡索、赤芍、玫瑰花之類血中之氣藥，以活血行氣止痛，配伍陳皮、佛手增強(qiáng)行氣解郁之功。瘀血不去，新血不生，常致血虛，因此配伍當(dāng)歸、雞血藤以活血補(bǔ)血，使祛瘀而不傷正?；颊吆喜⒏哐獕翰?，平素急躁易怒，肝陽偏亢，肝火擾心，加用天麻、菊花、貫葉金絲桃、白芍清肝降火、平抑肝陽，配伍合歡皮、炒酸棗仁解郁寧心安神?；颊咂剿匚泛瑢倌I陽不足失于溫煦，故加用巴戟天、枸杞子補(bǔ)腎助陽，滋先天而養(yǎng)后天?；颊呖诟?，津液受損，故加用葛根以生津止渴，黃精歸肺脾腎三臟，與葛根配伍以滋養(yǎng)脾胃營陰。

末診（2023 年3 月15 日）：患者于2023 年3 月11 日復(fù)查冠脈CTA 示LAD 管腔狹窄54%，D1 管腔狹窄44%，LCX 管腔狹窄56%，RCA 管腔狹窄60%。凝血檢查：APTT 35．8 s，PT 10．9 s，TT 10．2 s。新型冠狀病毒肺炎疫情期間翁教授暫停門診診療，患者自行抄方服藥。服藥多月，患者病情逐步趨于平穩(wěn)，現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，未見胸悶、氣短，體力較前改善，重體力活動(dòng)后自覺疲乏，但程度較前減輕，平素性急，納眠可，大小便正常。處方：太子參15 g，黨參片15 g，玄參12 g，北沙參12 g，當(dāng)歸15 g，丹參12 g，赤芍12 g，醋延胡索12 g，郁金12 g，醋莪術(shù)10 g，醋三棱10 g，陳皮12 g，神曲15 g，茯苓15 g，麩炒薏苡仁15 g，合歡皮15 g，炙黃芪15 g，路路通15 g，醋香附12 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服。

按語：患者近2 年共就診7 次，一直服用中藥湯劑治療，除早期心絞痛發(fā)作時(shí)服用硝酸甘油緩解癥狀外，未服用其他藥物。末次就診冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果顯示LAD 狹窄程度由初診時(shí)的90%降至54%，D1 由80%降至44%，LCX 由70%降至56%，RCA 由70%降至60%，冠狀動(dòng)脈狹窄程度與初診時(shí)相比有較大改善。初診時(shí)胸悶、胸痛癥狀明顯，伴氣短、乏力，舌下脈瘀血嚴(yán)重，根據(jù)四診辨證，患者屬氣虛血瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中記載：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”本例患者病情復(fù)雜，瘀血深重，合并血友病、高血壓病，加之情緒不佳，易致諸多臟器功能損害。翁教授以扶正為主，活血化瘀貫穿治療始終，同時(shí)平肝、溫陽、養(yǎng)陰、行氣、健脾、止血相參，心肝脾腎同調(diào)，靈活化裁，綜合調(diào)控?？v觀全方，藥雖眾而不雜，配伍得當(dāng)，佐而不擾，病起于一源，而連及多臟，多法兼施，力防顧此失彼，以收相輔相成之效。治療過程中，隨證調(diào)整處方，服藥2 年后，患者癥狀明顯緩解，且血無離經(jīng)之變，說明病證治相符。然患者雖癥狀解，疼痛止，仍需告誡患者痛定而復(fù)思痛，堅(jiān)持服藥，注意飲食起居及精神調(diào)養(yǎng)，以防愈而后發(fā)，舊疾重演。

2 驗(yàn)案分析

2.1 用藥分析 患者各診次處方用藥規(guī)律見圖1。處方總體以益氣活血藥為君貫穿治療始終，前期以扶正為主，補(bǔ)氣養(yǎng)血力度大，活血輕；后期以驅(qū)邪為主，加用破血類藥物以增強(qiáng)化瘀。臣以平抑肝陽藥，達(dá)平肝降壓、調(diào)暢情志之效。初診血壓較高，加用平抑肝陽藥物以降壓；后期逐漸減量，以調(diào)暢情志為主。佐以滋陰溫陽藥，滋陰養(yǎng)血、溫陽補(bǔ)氣，協(xié)調(diào)陰陽，從而平衡體質(zhì)，增強(qiáng)抗邪能力。

圖1 患者各診次處方用藥分析Fig.1 Analysis of medication use by patient prescription by consultation

2.1.1 靈活應(yīng)用活血藥 翁維良教授在本案治療過程中靈活選擇活血藥，通過對(duì)養(yǎng)血活血藥、行氣活血藥和破血化瘀藥的靈活調(diào)配，使活血而不出血。見圖2、3。治療前期以養(yǎng)血活血藥為主，本案患者合并血友病，具有出血傾向，在活血的同時(shí)注重補(bǔ)血。行氣活血藥貫穿治療始終，后期逐漸加量?；颊甙橛行赝葱貝灠Y狀，此類活血藥可行氣活血止痛，活血化瘀力度較前者稍強(qiáng)。治療后期加用破血化瘀藥，以破瘀通滯。隨著活血藥的調(diào)整，心絞痛癥狀逐漸緩解。

圖2 治療過程中3 類活血藥使用情況Fig.2 Use of three types of blood-activating drugs during treatment

圖3 各診次治法及活血藥的靈活應(yīng)用Fig.3 Flexible application of treatment methods and blood-activating drugs in each consultation

2.1.2 疑難病患者的情緒管理及季節(jié)用藥 首診時(shí)患者情緒不佳，急躁易怒，致使血壓波動(dòng)，予平肝疏肝藥平肝降壓；后期患者血壓、情緒控制平穩(wěn)，則治以安神寧心為主。見圖4?；颊咭虿◇w脆弱易受氣候變化所傷，加用四時(shí)用藥以防不良?xì)夂蚯忠u。同時(shí)，注意顧護(hù)胃氣，以使驅(qū)邪而不傷正。

圖4 各診次情志及季節(jié)用藥情況Fig.4 Emotional and seasonal medication use by consultation

2.2 療效分析

2.2.1 冠狀動(dòng)脈CTA 患者在治療前、中、后期均進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈CTA 檢查，見圖5。可見患者LAD、D1、LCX、RCA 狹窄度在服用中藥治療后均不同程度降低。與服用中藥前相比，服藥2 年后患者冠狀動(dòng)脈LAD 狹窄程度下降40%、D1 下降45%、LCX下降20%、RCA 下降14．3%?？傮w冠狀動(dòng)脈狹窄程度由中重度轉(zhuǎn)為輕中度。

圖5 服用中藥治療前、中、后階段冠狀動(dòng)脈狹窄程度Fig.5 Degree of coronary stenosis at the pre-treatment，mid-treatment and post-treatment stages with Chinese herbal medicine

2.2.2 心絞痛積分及冠心病中醫(yī)證候積分 患者心絞痛積分及冠心病中醫(yī)證候積分在治療過程中的變化見圖6、7。初診時(shí)患者心絞痛每日發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)間超過30 min，每周硝酸甘油用量5～8 片，心絞痛積分達(dá)18 分（總分24 分）；治療半年后，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少2/3，每次發(fā)作持續(xù)5 min 左右，心絞痛積分降低約66．7%（有效）；治療1 年后，2022 年起患者已無明顯心絞痛發(fā)作，心絞痛積分降為0 分。見圖6。

圖6 中藥治療過程中患者心絞痛積分變化情況Fig.6 Changes in angina points of patients during Chinese medicine treatment

患者首診時(shí)胸痛、胸悶癥狀明顯，伴有氣短憋氣、乏力，冠心病中醫(yī)證候總積分達(dá)21 分（總分24 分）。治療半年后，各癥狀均明顯緩解，冠心病中醫(yī)證候評(píng)分降低62%（有效）；治療1 年后，冠心病中醫(yī)證候評(píng)分降低86%（顯效）。見圖7。

圖7 中藥治療過程中患者冠心病中醫(yī)證候積分變化情況Fig.7 Changes in the Chinese medicine evidence points of coronary heart disease in patients during the course of Chinese medicine treatment

2.2.3 西雅圖量表 西雅圖量表用于評(píng)估冠心病患者的機(jī)體功能狀態(tài)和生活質(zhì)量[14]。在服用中藥治療2 年后患者西雅圖量表各維度評(píng)分均顯著提升。服用中藥治療后患者軀體功能逐漸改善，生活質(zhì)量逐漸提高，胸痛發(fā)作次數(shù)逐漸減少，其硝酸甘油的使用量亦逐漸減低直至停用。見圖8。

圖8 中藥治療過程中患者西雅圖量表評(píng)分變化情況Fig.8 Changes in patients’Seattle scale scores during the course of Chinese medicine treatment

2.2.4 凝血功能檢測(cè) 血友病患者的凝血檢查通常表現(xiàn)為孤立性APTT 延長，而其他凝血指標(biāo)正常[15]。本案患者初診時(shí)APTT 超過正常參考區(qū)間上限，PT、TT 指標(biāo)正常，但處于正常高值。服用中藥治療2 年后，患者APTT 明顯縮短，降至正常值。另外，PT 和TT 也不同程度的縮短，從正常高值降至正常中間值。見圖9?；颊逜PTT 的明顯改善，使得出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低，從側(cè)面驗(yàn)證了翁教授應(yīng)用活血藥之“活血不出血”治療理念的可行性及有效性。

圖9 服用中藥治療前、中、后階段凝血指標(biāo)變化Fig.9 Changes in coagulation indexes in the pretreatment，mid-treatment and post-treatment stages of taking Chinese medicine

2.3 安全性評(píng)估 冠心病合并血友病的治療中，最為重要的是在應(yīng)用活血藥的同時(shí)關(guān)注患者有無出血情況。本案患者在治療期間無出血及心血管不良事件發(fā)生，病情控制平穩(wěn)。翁教授對(duì)活血藥的靈活應(yīng)用及合理配伍，保證了治療的安全性及有效性。

3 討論

本案患者患有血友病的同時(shí)合并冠心病三支病變，血友病是一種遺傳性出血性疾病，表現(xiàn)為凝血因子功能異常，當(dāng)合并冠心病時(shí)，其不易止血的特征與冠心病血栓形成同時(shí)發(fā)生，增加了疾病的罕見性及復(fù)雜性。治療這種復(fù)合病癥時(shí)，需要綜合考慮兩種疾病的特點(diǎn)，以改善冠狀動(dòng)脈供血的同時(shí)控制血友病患者的出血情況。西醫(yī)針對(duì)冠心病的治療主要以抗凝抗血栓為主[16]。血友病的治療則以糾正凝血為主，而冠心病的西醫(yī)抗血栓藥及冠狀動(dòng)脈手術(shù)治療會(huì)極大地增加血友病患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此積極尋求替代治療顯得十分必要[17]。

翁教授認(rèn)為“心病多瘀”“怪病多瘀”[18]。針對(duì)該類難治性血瘀證，本案總體治療以活血化瘀為主，圍繞“活血不出血”的治療理念，通過對(duì)3 類活血藥的靈活調(diào)配，患者癥狀明顯緩解，冠狀動(dòng)脈LAD 狹窄程度下降40%、D1 下降45%、LCX 下降20%、RCA 下降14.3%，總體冠狀動(dòng)脈狹窄程度由中重度轉(zhuǎn)為輕中度。同時(shí)關(guān)注血友病患者出血風(fēng)險(xiǎn)，治療后APTT 明顯縮短，降至正常值，無出血等不良事件發(fā)生。

前期患者以扶助正氣、平衡陰陽為主，使用養(yǎng)血活血藥以探路，活血而未出血，故在后期正氣來復(fù)、陰陽平衡之時(shí)，加用破血化瘀藥三棱、莪術(shù)，使用活血重劑以增強(qiáng)化瘀之功。加用破血藥后，血瘀程度明顯減輕，且未影響其凝血指標(biāo)。此外，配伍情志及季節(jié)用藥，以扶養(yǎng)心神，調(diào)節(jié)臟腑功能，以使形神共養(yǎng)，血循常道，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

翁維良教授擅用活血化瘀法治療各種心血管疑難病癥，對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄引起的缺血性心肌病，翁教授多從瘀論治，提出“治心必通瘀”的治療理念，在辨證論治的基礎(chǔ)上總結(jié)出活血化瘀十二法[19]。對(duì)目前面臨巨大治療困境的冠心病合并血友病患者，翁教授靈活應(yīng)用活血化瘀法，治療前期針對(duì)冠心病合并血友病患者嘗試采用活血治療，輕用活血藥，在患者癥狀減、瘀血漸消的同時(shí)未見出血后，加用破血類藥，使破血逐瘀而不傷血出血，療效頗佳。中醫(yī)藥治療或許可以突破西醫(yī)治療冠心病合并血友病的局限，在控制病情、緩解癥狀等方面發(fā)揮一定的優(yōu)勢(shì)。