胸椎旁神經阻滯聯(lián)合全麻對胸腔鏡肺癌根治術患者炎癥反應及免疫功能的影響

丁雪 鄒麗峰 許軍 焦燁

邳州市人民醫(yī)院麻醉科，邳州 221300

胸腔鏡肺癌手術是一種微創(chuàng)的手術方式，因其痛苦小、恢復快等優(yōu)勢受到了廣泛的關注。然而術后患者常常伴隨有不同程度的疼痛、炎癥反應等并發(fā)癥，影響了手術效果以及患者的生活質量。為了降低手術的并發(fā)癥和提高患者的恢復效果，近年來胸椎旁神經阻滯技術被廣泛應用于胸腔鏡肺癌根治術中［1-2］。胸椎旁神經阻滯是指在麻醉下，通過對胸椎旁神經支配區(qū)域的神經阻滯，達到鎮(zhèn)痛和減輕炎癥反應的目的，但可誘發(fā)一系列炎癥反應，影響患者免疫功能［3］。全麻需使用大劑量阿片類藥物，人體易出現(xiàn)耐藥，還可能導致低血壓、消化道不良反應、眩暈、嗜睡、呼吸抑制等麻醉藥物相關不良反應，影響患者術后恢復［4-5］。目前，臨床尚缺乏胸腔鏡肺癌根治術麻醉方案的明確指南，積極探索高效、安全的胸腔鏡肺癌根治術麻醉方案具有重要價值［6］。目前，有研究證實，與單純全麻相比，胸腔鏡手術中使用全麻復合胸椎旁神經阻滯可獲得滿意鎮(zhèn)痛效果［7-9］。但是，該技術的長期應用對患者的免疫功能究竟有何影響，需要進行進一步的研究。本文將通過對胸椎旁神經阻滯聯(lián)合全麻對胸腔鏡肺癌根治術患者炎癥反應及免疫功能的影響進行探討，以期為臨床提供更為科學的醫(yī)療措施。

資料與方法

1.一般資料

選取2021年9月1日至2023年3月31日邳州市人民醫(yī)院收治的86例胸腔鏡肺癌根治術患者，用隨機數字表法分為常規(guī)組、觀察組，各43例。兩組基本資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理編號：20231012-01）。

表1 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者臨床資料比較

納入標準：受試者診斷為單側肺癌，需行胸腔鏡肺癌根治術；術前無明顯感染和炎癥反應；術前評估生命體征平穩(wěn)，無嚴重并發(fā)癥；符合全麻和胸椎旁神經阻滯的操作指征。

排除標準：年齡≤18歲或≥70歲的患者；懷孕或哺乳期女性；具有嚴重的心、肝、腎功能障礙的患者；曾經接受過其他手術治療或化療、放療等干預；患有肺外系統(tǒng)感染的患者；患有其他免疫系統(tǒng)損傷的疾病。

2.方法

兩組患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，術前輸注10 ml/kg鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（國藥準字H20051995，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。該研究中，采用了丙泊酚、舒芬太尼、咪達唑侖、順苯磺酸阿曲庫銨作為麻醉誘導劑，給予患者1.5 mg/kg的丙泊酚、0.4 μg/kg的舒芬太尼、0.05 mg/kg的咪達唑侖、0.15 mg/kg的順苯磺酸阿曲庫銨。在喉鏡暴露聲門后，通過經口氣管插管進行麻醉，并根據患者個體情況，調整麻醉藥劑量，使腦電雙頻指數（BIS）保持在40～60的范圍內。在需要的情況下，可以間斷注射舒芬太尼5～10 μg和順苯磺酸阿曲庫銨5～7 mg/h，以維持麻醉效果。同時，還需對患者的心率、血壓等生命體征進行監(jiān)測，以確保手術過程的安全性。

觀察組患者全麻誘導前行胸椎旁神經阻滯，于胸椎旁穿刺，給予3 ml 1%利多卡因（國藥準字H20059049，濟川藥業(yè)集團有限公司），出現(xiàn)麻醉平面后兩次靜脈推注0.2%羅哌卡因（國藥準字H20163208，浙江仙琚制藥股份有限公司），每次5 ml，15 min后再行全麻誘導，術中以5 ml/h的羅哌卡因維持麻醉。

常規(guī)組常規(guī)全麻誘導后于術側行超聲引導下前鋸肌平面阻滯，于腋中線水平，第4～5肋進針，針尖至前鋸肌與肋間肌之間的間隙，回抽無血、無氣，推注0.375%羅哌卡因0.5 ml/kg，15 min后開始手術。

兩組患者自主呼吸、恢復意識后拔管，術后均給予靜脈曲馬多自控鎮(zhèn)痛，背景輸注2 ml/h，單次追加0.5 ml，鎖時15 min。

3.觀察指標

該研究通過統(tǒng)計兩組患者在麻醉誘導前（T0）、手術開始后5 min（T1）和手術結束后5 min（T2）的心率和平均動脈壓（MAP）的變化，評估血流動力學變化。另外，還采集了術前和術后48 h的靜脈血液樣本，分別檢測C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平，以評估手術前后炎癥因子的變化情況。此外，還檢測了術前、術后48 h的全血中CD4+、CD8+細胞百分比，以評估免疫功能的影響。最后，還統(tǒng)計了圍手術期惡心嘔吐、頭暈等不良反應的發(fā)生情況，以評估麻醉安全性。

4.統(tǒng)計學分析

SPSS 18.0軟件行數據分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（)表示，用t檢驗或方差分析；計數資料以百分比表示，χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.血流動力學變化情況

本研究采用重復測量設計的方差分析比較了觀察組和常規(guī)組在麻醉誘導前（T0）、手術開始后5 min（T1）以及手術結束后5 min（T2）的心率和MAP變化情況。結果顯示，不同時間點之間的心率和MAP差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而且觀察組和常規(guī)組的心率和MAP差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與常規(guī)組相比，觀察組的心率和MAP更低，且相對血流動力學變化較小。此外，觀察組和常規(guī)組的心率和MAP變化趨勢不同，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者圍手術期血流動力學指標變化情況（）

表2 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者圍手術期血流動力學指標變化情況（）

注：常規(guī)組給予全麻復合前鋸肌平面阻滯，觀察組給予全麻復合胸椎旁神經阻滯；MAP為平均動脈壓；T0為麻醉誘導前，T1為手術開始后5 min，T2為手術結束后5 min；與本組T0時刻比較，aP＜0.05；與本組T1時刻比較，bP＜0.05；與常規(guī)組比較，cP＜0.05

組別常規(guī)組觀察組F值P值例數43 43心率（次/min）T0 80.23±4.52 80.57±4.81 F組間=7.987，F(xiàn)時間=7.365，F(xiàn)交互=6.887 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 T1 88.90±6.27a 86.19±5.39ac T2 86.89±6.14ab 82.68±5.28bc MAP（kPa）T0 12.78±1.62 11.01±1.61 F組間=8.343，F(xiàn)時間=8.622，F(xiàn)交互=8.542 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 T1 16.73±1.52a 14.11±1.15ac T2 14.12±1.34ab 12.36±1.06bc

2.兩組手術前后炎癥因子水平對比

術后48 h兩組患者CRP及PCT水平均升高（均P＜0.05），術后48 h觀察組CRP及PCT水平均低于常規(guī)組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者手術前后炎癥因子水平對比（）

表3 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者手術前后炎癥因子水平對比（）

注：常規(guī)組給予全麻復合前鋸肌平面阻滯，觀察組給予全麻復合胸椎旁神經阻滯；CRP為C反應蛋白，PCT為降鈣素原；與本組術前相比，aP＜0.05

術后48 h 3.15±0.94a 2.68±0.32a 3.104 0.003組別常規(guī)組觀察組t值P值例數43 43 CRP（mg/L）術前5.72±1.03 6.15±1.24 1.749 0.084術后48 h 31.65±5.63a 22.86±4.87a 7.743＜0.001 PCT（μg/L）術前1.09±0.46 1.12±0.53 0.280 0.780

3.兩組圍手術期免疫功能變化情況

經t檢驗，兩組術后48 h的CD4+、CD4+/CD8+均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），觀察組術后48 h的CD4+、CD4+/CD8+均高于常規(guī)組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者圍手術期免疫功能指標變化情況（）

表4 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者圍手術期免疫功能指標變化情況（）

注：常規(guī)組給予全麻復合前鋸肌平面阻滯，觀察組給予全麻復合胸椎旁神經阻滯；與本組術前比較，aP＜0.05

術后48 h 1.02±0.21a 1.51±0.32a 8.395＜0.001組別常規(guī)組觀察組t值P值例數43 43 CD4+（%）術前42.67±6.32 42.78±6.98 0.077 0.939術后48 h 34.23±5.37a 37.09±5.12a 2.528 0.013 CD4+/CD8+術前1.97±0.24 1.99±0.26 0.371 0.712

4.麻醉藥物相關不良反應情況

常規(guī)組有5例惡心嘔吐、3例頭疼，總不良反應發(fā)生率為18.60%（8/43）；觀察組有1例惡心嘔吐、1例頭痛，總不良反應發(fā)生率為4.65%（2/43）；觀察組總不良反應發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.074，P=0.044）。

討論

胸椎旁神經阻滯聯(lián)合全麻對胸腔鏡肺癌根治術患者的炎癥反應和免疫功能有一定的影響［10］。胸椎旁神經阻滯的局部麻醉作用可以減輕手術過程中和術后的疼痛感，降低患者使用鎮(zhèn)痛藥物的次數和劑量，從而減少了鎮(zhèn)痛藥物對機體免疫功能的抑制［11-12］。此外，胸椎旁神經阻滯沒有發(fā)生神經系統(tǒng)中樞毒性作用，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性優(yōu)于其他常規(guī)局部麻醉方法，也能夠通過減少全麻藥物的使用，避免全麻藥物對機體免疫系統(tǒng)的不良影響［13］。全麻藥物對機體免疫系統(tǒng)的抑制是通過影響免疫細胞功能和炎癥反應產生的。全麻藥物會對淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞和巨噬細胞等免疫細胞功能產生不同程度的抑制作用，導致機體的免疫功能下降。此外，全麻藥物還會抑制炎癥介質的表達和釋放，降低炎癥反應的程度，從而影響機體對外界刺激的應答能力。在胸腔鏡肺癌根治術中，采用胸椎旁神經阻滯可以減輕手術過程中和術后的疼痛感，避免了全麻藥物對機體免疫系統(tǒng)的抑制，從而有利于機體的免疫功能和炎癥反應的維持。但是，在具體實踐中仍需要科學評估和控制胸椎旁神經阻滯和全麻藥物的使用劑量和方式，才能更好地實現(xiàn)手術治療的安全和有效。

本研究顯示，觀察組與常規(guī)組相比心率、MAP變化較小，提示全麻復合胸椎旁神經阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術血流動力學指標波動小，觀察組全麻復合胸椎旁神經阻滯鎮(zhèn)痛胸壁傷害性刺激信號傳導，胸壁神經支配、交感神經阻滯效果明顯，抑制刺激信號傳入交感中樞系統(tǒng)，患者術中血流動力學指標波動更小。圍手術期手術創(chuàng)傷可引起人體交感神經、下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)的過度激活，出現(xiàn)不同程度免疫抑制表現(xiàn)［14］。本研究還顯示，觀察組術后48 h的皮質醇、丙二醛、活性氧簇均低于常規(guī)組；觀察組術后48 h的CD4+、CD4+/CD8+均高于常規(guī)組，提示胸椎旁神經阻滯聯(lián)合全麻對胸腔鏡肺癌根治術患者可減輕手術所產生的免疫抑制。筆者推測可能是因為全麻復合胸椎旁神經阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術鎮(zhèn)痛效果確切，且患者炎癥反應刺激減小，利于抑制炎癥反應，有助于降低NK細胞、Th1細胞因子分泌，抑制炎癥反應信號傳遞；此外觀察組阿片類藥物用量減少，也有助于減輕機體免疫抑制。手術過程中產生的大量創(chuàng)傷和應激狀態(tài)不僅會引起機體的炎癥反應，還會對免疫系統(tǒng)產生一定程度的抑制作用［15］。而胸椎旁神經阻滯的局部麻醉作用可以減輕術中和術后的疼痛感，避免了疼痛對機體免疫系統(tǒng)的抑制，從而有利于機體免疫系統(tǒng)功能的維持。胸椎旁神經阻滯聯(lián)合全麻對胸腔鏡肺癌根治術患者的免疫抑制可能有一定的減輕作用［16］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術后48 h兩組患者CRP及PCT水平均升高，術后48 h觀察組CRP及PCT水平均低于常規(guī)組，提示胸椎旁神經阻滯聯(lián)合全麻對胸腔鏡肺癌根治術患者可降低炎癥反應。手術過程中產生的大量創(chuàng)傷和免疫應答都會引起機體的炎癥反應。而胸椎旁神經阻滯局部麻醉的作用可以減輕手術過程中和術后的疼痛感，降低全身應激狀態(tài)和炎癥反應的程度［17］。在肺癌患者中，高PCT水平可能表明存在著更加嚴重的炎癥狀態(tài)，這與腫瘤的生物學特征和肺癌患者的整體健康狀況密切相關。高PCT水平可能與以下因素有關：肺癌細胞可釋放炎癥介質，如白細胞介素-6（IL-6）等，導致局部和全身炎癥反應的增加，使PCT水平升高。肺癌患者由于腫瘤破壞和免疫功能受損，更容易合并感染。感染會引起炎癥反應，導致PCT水平升高。肺癌會壓制免疫系統(tǒng)的功能，導致炎癥反應的增加和PCT水平升高。高PCT水平與肺癌的不良預后相關，包括以下方面：高PCT水平與肺癌患者的生存率下降相關；高PCT水平可能與肺癌的晚期階段、較大腫瘤負荷和淋巴結轉移等不良病理特征相關；高PCT水平可能預示著肺癌患者對治療的不良反應，如化療或放療的耐受性降低。與此同時，胸椎旁神經阻滯的麻醉作用遠離循環(huán)系統(tǒng)，對心血管和呼吸系統(tǒng)的影響較小，因此不會給機體的代謝和免疫功能帶來顯著的負擔［18］。全麻藥物對機體免疫系統(tǒng)也存在一定的抑制作用。研究表明，全麻藥物可以通過影響細胞因子、抗氧化劑和免疫細胞等多種途徑抑制機體的炎癥反應和免疫應答，尤其是對肺部和呼吸系統(tǒng)的影響更為明顯。而胸椎旁神經阻滯通過降低全麻藥物的使用量和劑量，也有助于減少全麻藥物對機體免疫系統(tǒng)的抑制作用，從而進一步降低炎癥反應的程度。兩組未發(fā)生呼吸抑制等嚴重不良事件，說明兩種麻醉方案安全性良好。

綜上，胸椎旁神經阻滯聯(lián)合全麻對胸腔鏡肺癌根治術患者可穩(wěn)定術中血流動力學指標，減少術中麻醉藥物用量，加快患者術后蘇醒，降低炎癥反應，減輕炎癥反應及免疫抑制，且安全可靠。后期可開展多中心、大樣本量試驗進一步佐證本研究結論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明丁雪：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；鄒麗峰：統(tǒng)計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；許軍：統(tǒng)計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；焦燁：統(tǒng)計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻