楊才德穴位埋線針刀治療脊柱退變性神經(jīng)根痛經(jīng)驗(yàn)

李 源 孟笑男 楊才德

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100035；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅蘭州 730020

脊柱退變性神經(jīng)根痛的發(fā)生，多因外界因素的機(jī)械性壓迫（如脊柱發(fā)生退行性改變）和化學(xué)性刺激（如無(wú)菌或免疫性炎癥），導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)根受損，發(fā)生以麻木、疼痛為主要表現(xiàn)，臨床上以頸椎、腰椎多見[1]。該病為臨床常見病、多發(fā)病，病程反復(fù)，遷延難愈，針刺按摩等保守治療短時(shí)效果尚可，但效難持久，造成患者反復(fù)就診，大大增加患者痛苦亦加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致公共衛(wèi)生支出增加及影響患者日常生活及工作[2-3]。故及時(shí)安全有效長(zhǎng)久的治療該類疾病成為當(dāng)下亟待解決的公共衛(wèi)生問題。楊才德主任醫(yī)師為我國(guó)穴位埋線療法學(xué)術(shù)帶頭人，埋線針刀專利發(fā)明人，開創(chuàng)了埋線療法的新局面[4]。楊才德主任以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，將穴位埋線與針刀松解結(jié)合，首創(chuàng)了埋線針刀療法，規(guī)范了埋線針刀操作技術(shù)，臨床中應(yīng)用醫(yī)用高分子生物降解線體配合線體對(duì)折旋轉(zhuǎn)埋線法、針刀松解法等這一獨(dú)特的埋線針刀操作技術(shù)，經(jīng)過一次或幾次治療就能解除患者疼痛且效果持久。

1 辨經(jīng)取穴、中西并重

1.1 中醫(yī)病位、病機(jī)分析

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)脊柱退變性神經(jīng)根痛之病名，與其近似的描述有“痹證”“項(xiàng)痹”“骨痹”“腰痛”等。從病位分析，背為陽(yáng)，脊柱位于人體背部正中及其兩側(cè)，為督脈、膀胱經(jīng)的經(jīng)脈經(jīng)筋循行之處。正如《素問·骨空論》云：“督脈起于小腹，從會(huì)陰出，貫脊屬腎，俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽(yáng)之脈，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎?！睆墓δ苌峡矗怪芍^是人體的主心骨，人體軀干的正?；顒?dòng)有賴于脊柱聯(lián)動(dòng)功能來維系，脊柱內(nèi)藏脊髓，上充腦竅，內(nèi)連臟腑，循行脊柱的督脈、膀胱經(jīng)的經(jīng)脈經(jīng)筋功能失常，會(huì)出現(xiàn)脊柱及脊柱相關(guān)性疾病，正如《靈樞·經(jīng)筋》督脈為病，會(huì)出現(xiàn)“實(shí)則脊強(qiáng)，虛則頭重”，“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”。膀胱經(jīng)主筋所生病，其經(jīng)脈病變，則見：“項(xiàng)如拔、脊痛、腰似折”“項(xiàng)、背、腰、尻、腘、踹、腳皆痛?！币虼思怪c人體臟腑、腦竅、髓竅等密切相關(guān)，脊柱經(jīng)脈受損即可出現(xiàn)脊柱病變，久則可影響體腔臟腑，乃至腦竅、髓竅等臟器。

1.2 西醫(yī)定位、定性診斷

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，脊柱相當(dāng)于人體的承重軸，維持人體直立、轉(zhuǎn)側(cè)、屈伸等軀干的生理性活動(dòng)，是人體最易發(fā)生損傷的部位。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，當(dāng)人體的椎間盤發(fā)育完成后，脊椎退變就開始，如骨質(zhì)、韌帶增生、椎間盤變性乃至突出等，引起典型的神經(jīng)根疼痛，常發(fā)于下頸腰節(jié)段(C5～6、C6～7、L4～5、L5～S1)，表現(xiàn)為頸肩腰腿痛、肢體麻木甚至無(wú)力，病變范圍與脊神經(jīng)根所支配的區(qū)域一致，稱之為脊柱退變性神經(jīng)根痛[5]。脊柱退變性神經(jīng)根痛是由于慢性脊柱退變所導(dǎo)致，常見有：脊柱骨骼源性，椎間盤源性，肌肉、韌帶源性等，其中椎間盤源性因素尤為重要。脊柱區(qū)包含脊柱本身及其周圍的諸多組織，由淺至深為皮膚、皮下軟組織，淺筋膜、深筋膜、肌肉、脊柱，位于淺層筋膜間富含豐富的皮神經(jīng)，位于深層有重要的脊神經(jīng)從椎管內(nèi)經(jīng)椎間隙、椎間孔穿出。由于椎間盤臨近椎間孔水平，所以當(dāng)椎間盤發(fā)生變性或突出時(shí)會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫，從而產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)功能的異常[6-7]。

1.3 治療特色

楊才德主任臨床辨經(jīng)取穴以督脈、華佗夾脊、膀胱經(jīng)第1、2 側(cè)線為主，通過循、按、捫、切等經(jīng)絡(luò)診察手法以確定具體施術(shù)穴位及陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，應(yīng)用穴位埋線針刀療法來調(diào)理督脈、膀胱經(jīng)氣，可起到外調(diào)經(jīng)脈筋骨，內(nèi)和臟腑氣血，達(dá)到陰平陽(yáng)秘、扶正祛邪、緩解疼痛的治療作用。

楊才德主任臨床注重癥狀、體征，結(jié)合脊神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)，通過辨別神經(jīng)受損節(jié)段，定位病變椎間盤、椎體及神經(jīng)根，以病變最嚴(yán)重的椎體棘突之間的陽(yáng)性點(diǎn)為中心，然后再確定棘突旁開兩側(cè)的陽(yáng)性點(diǎn)，由內(nèi)之外，常見于椎體棘突旁、鈞椎關(guān)節(jié)、椎體上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎體橫突附近）。陽(yáng)性點(diǎn)選取時(shí)，頸椎與腰椎病變有所不同。頸椎病變應(yīng)覆蓋病變椎體及其上一位椎體，因頸脊神經(jīng)根均在同名椎體上方（上位椎體下方）的椎間孔進(jìn)出椎管，例如C1脊神經(jīng)在枕骨與第一頸椎（寰椎）之間由椎管從C1椎體的上方椎間孔進(jìn)出；C7脊神經(jīng)從C6～7椎間孔間隙內(nèi)進(jìn)出。腰椎病變應(yīng)至少覆蓋病變椎體上下相鄰的兩個(gè)椎體，因脊髓末端大多位于第1 腰椎水平，或第12 胸椎或第2 腰椎水平，同名腰脊神經(jīng)從脊髓內(nèi)發(fā)出后會(huì)在椎管內(nèi)下行一段距離再?gòu)耐底刁w下方由椎管內(nèi)出入，例如L3椎間盤病位于L3/4椎體之間，L3椎間盤內(nèi)側(cè)病變會(huì)影響L4脊神經(jīng)，極外側(cè)病變才會(huì)影響L3脊神經(jīng)[8]。

因此，臨床中明確椎間盤發(fā)生退變的原因，了解病變椎體、椎間盤與脊神經(jīng)根的關(guān)系，判定責(zé)任脊神經(jīng)，進(jìn)而對(duì)疼痛進(jìn)行精確診斷，才是臨床中治療這類疾病的關(guān)鍵所在。

2 埋線針刀療法

2.1 穴位埋線療法

穴位埋線，源于針灸，是傳統(tǒng)針刺方式中留針法的延伸，是為了進(jìn)一步延長(zhǎng)針刺效果而生的一種長(zhǎng)效針刺療法[9]。穴位埋線療法，是以中醫(yī)針刺理論為基礎(chǔ)，通過特殊的埋線針具埋入可吸收的線體于穴位內(nèi)，產(chǎn)生通經(jīng)絡(luò)、平陰陽(yáng)、調(diào)臟腑、和氣血等功效，達(dá)到防治疾病的目的[10-11]。陸健首先提出“長(zhǎng)效針感”理論，系統(tǒng)總結(jié)歸穴位埋線理論，借鑒腰椎穿刺針的特點(diǎn)，發(fā)明了一次性埋線針，這也是目前廣泛應(yīng)用的一次性微創(chuàng)埋線針的雛形[12-13]。穴位埋線是長(zhǎng)效針灸，具有物理與化學(xué)的雙重刺激，具有長(zhǎng)效針感，對(duì)慢性炎癥性疼痛似乎作用更好[14]。臨床與研究顯示針刺具有確切的鎮(zhèn)痛作用[15-16]，那么作為長(zhǎng)效針灸的穴位埋線理應(yīng)具有更好的鎮(zhèn)痛作用，穴位埋線的作用機(jī)制已得到證實(shí)并被西方醫(yī)學(xué)所認(rèn)可[17]。

2.2 針刀療法

針刀療法，源于民間，是中醫(yī)針刺與西醫(yī)手術(shù)刀的結(jié)合，經(jīng)朱漢章主任發(fā)展、歸納、完善其理論體系，形成系統(tǒng)的診療操作規(guī)范，其通過穿刺、剝離、切割、松解病變組織，以調(diào)整病變組織的力學(xué)狀態(tài)，恢復(fù)機(jī)體平衡狀態(tài)，實(shí)質(zhì)是一種微創(chuàng)的閉合式組織松解術(shù)，在治療軟組織損傷，骨及關(guān)節(jié)等疾病效果明確，臨床上對(duì)急性疼痛似乎效果更好[18-19]。

2.3 首創(chuàng)埋線針刀

楊才德主任在多年臨床中發(fā)現(xiàn)穴位埋線穿刺時(shí)常遇到病變局部有條索、結(jié)節(jié)或局部組織張力高或粘連重，此時(shí)有意加入“刺、切、擺”等手法，同時(shí)增加局部多向針刺，類似于《靈樞》五刺法中之“合谷刺”“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹”，施術(shù)后局部組織張力驟減，觸診條索、結(jié)節(jié)可消失，患者疼痛驟減，活動(dòng)受限顯著改善，同時(shí)加入穴位埋線，可顯著延長(zhǎng)臨床效果，不易復(fù)發(fā)。

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楊才德主任留意到在埋線的過程中，應(yīng)用的切割、剝離、掃散等穿刺手法，類似于針刀療法，便思考可否將埋線與針刀互相融合，揚(yáng)長(zhǎng)避短。楊才德主任在一次性微創(chuàng)埋線針的基礎(chǔ)上，將穿針刺針頭由銳面改為坡面的半頓針頭，形成含有刀刃的管型針具，具有切割、松解、埋線與注射的功能，一針三用，使埋線、針刀、穴注埋線在一次穿刺操作過程中均能完成，將這種針具定義為一次性埋線針刀[20]，并申請(qǐng)了專利技術(shù)。

埋線針刀類似于傳統(tǒng)的穴位埋線針具，其區(qū)別在于將原有針具的針尖進(jìn)行了處理，形成了坡面空芯帶刃的特殊針具，因其是空芯故可以注射線體、臭氧氣體、藥液，具有穴位埋線、穴位注射的功能，同時(shí)在埋線操作過程中也可以進(jìn)行針刀的切擺等手法，在臨床應(yīng)用時(shí)減少了針刀操作的創(chuàng)傷性和感染性，增強(qiáng)了穴位埋線的功效，便于臨床操作，安全、微創(chuàng)、患者接受程度更好，甚至不需要局部麻醉。該療法既有穴位埋線的微創(chuàng)、長(zhǎng)效，又有針刀療法的松解、減壓、減張、速效，同時(shí)又可以進(jìn)行注射，刺絡(luò)放血[4]。

3 埋線材料的選擇

隨著穴位埋線技術(shù)廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的羊腸線或動(dòng)物源性的膠原蛋白盡管可吸收，但因其成分復(fù)雜，性質(zhì)不穩(wěn)定，吸收與分解均需要蛋白酶參與，吸收時(shí)間因人而異，常發(fā)生吸收不良、排異反應(yīng)等[21]。隨著材料學(xué)進(jìn)一步發(fā)展，為了追求安全、患者舒適感好，發(fā)展了第二代醫(yī)用高分子生物降解材料的線體，生物相容性好，吸收較快，輕度組織排異，以及第三代生物相容性、穩(wěn)定性、抗張性更好的線體，如聚對(duì)二氧環(huán)己醇線體，具有雙相環(huán)繞倒刺的特殊結(jié)構(gòu)，吸收期可長(zhǎng)達(dá)24 個(gè)月，但因其造價(jià)較貴，目前主要應(yīng)用于線技術(shù)面部年輕化的治療[22]。

第二代線體中聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸，是目前穴位埋線療法臨床應(yīng)用最廣泛的可吸收的生物降解線體。其原材料為人工代謝產(chǎn)物（乙醇酸、乳酸）聚合而成，降解產(chǎn)物均從肺和腎臟排出，最終降解為水和二氧化碳。線體保存方便，輕度組織排異，總體吸收刺激時(shí)間短（2～3 周），便于反復(fù)操作。聚乳酸羥基乙酸材質(zhì)是目前最理想的埋線材料[23]。

4 埋線針刀技術(shù)

4.1 線體對(duì)折旋轉(zhuǎn)埋線法

由于聚羥基乙酸及聚乳酸羥基乙酸材質(zhì)的線體廣泛應(yīng)用，楊才德主任發(fā)現(xiàn)應(yīng)用這類可吸收高分子生物合成材質(zhì)的線體進(jìn)行穴位埋線針刀操作過程中存在諸多不便：線體材質(zhì)柔軟，臨床操作中不易穿線；應(yīng)用常規(guī)注線法進(jìn)行埋線時(shí)，在推針芯送線的過程中常因線體柔軟出現(xiàn)線體在針管內(nèi)卡塞、線體不能完全沒入皮膚、埋線后線頭從針眼處竄出等問題。楊才德主任總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，發(fā)明線體對(duì)折旋轉(zhuǎn)埋線法并規(guī)范埋線針刀具體操作[4，24]。

4.2 埋針針刀基本概念與操作手法

埋線針刀定義為一種含有刀刃并同時(shí)具有針刺、針刀與注射功能的管形針具。刺：應(yīng)用針具快速突破人體皮膚進(jìn)入皮下組織的動(dòng)作。切：應(yīng)用埋線針刀刺入機(jī)體后，由淺層組織逐步進(jìn)入深層過程中，進(jìn)行橫向或縱向切割組織的動(dòng)作。擺：針具進(jìn)入人體到達(dá)病灶局部后，術(shù)者以進(jìn)針點(diǎn)為支點(diǎn)，沿身體縱軸或橫軸往來擺動(dòng)針具的動(dòng)作。刃口線：針具尖端和針刃坡面相平行的面，形成的線。

4.3 線體對(duì)折埋線法埋線針刀法操作

準(zhǔn)備物品齊全，檢查物品完好，常規(guī)消毒，佩戴無(wú)菌手套。

拔出埋線針刀的針芯，取一段聚羥基乙酸或聚乳酸羥基乙酸線體，從針管的前端放進(jìn)一半線體，保持針內(nèi)外的線體長(zhǎng)度一直。

穿刺前壓手定位，刺手水平持針，兩手同時(shí)觸及穿刺點(diǎn)。壓手抵住針外的針體使線體向刺手（針身）方向?qū)φ?。刺手持針使針刃口線與穿刺組織的縱軸平行，同時(shí)針刃口線與壓手平行。保持壓手、針外線體、刺手形成一個(gè)點(diǎn)。

穿刺后，推進(jìn)針體過程中如遇到條索、結(jié)節(jié)等針下阻塞感時(shí)可、適當(dāng)切、擺皮下組織，一般以3 次為度，以針下緊致、阻澀感消失為宜。

4.4 埋針針刀操作禁忌證

①嚴(yán)重心腦血管及肝腎疾病、高血壓；②嚴(yán)重精神異常、心理障礙、血液?。虎廴硇曰蚴中g(shù)部位感染、水腫；④目前使用大劑量抗凝藥物、大劑量激素藥物；⑤過敏體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)等。

4.5 埋針針刀操作意外情況及處理

在微創(chuàng)埋線治療過程中局部一般會(huì)出現(xiàn)酸、麻、脹、痛的感覺，屬于正常的穴位刺激反應(yīng)。

因患者精神緊張或體位不當(dāng)或驟變時(shí)可出現(xiàn)滯針或彎針。若因體位變化出現(xiàn)滯針時(shí)應(yīng)恢復(fù)到原有體位，若因患者精神緊張所致滯針時(shí)受限應(yīng)安撫患者，使其放松情緒，肌肉放松后滯針一般會(huì)緩解，或可在鄰近部位加一針，以宣散氣血，緩解痙攣。若出現(xiàn)彎針后，應(yīng)立即停止操作，如針身輕度彎曲，可慢慢退出針身，如彎曲角度過大，應(yīng)順著彎曲方向?qū)⑨樛顺觥?/p>

由于個(gè)體差異，微創(chuàng)埋線治療期間可能出現(xiàn)暈針、局部出血、血腫、后遺針感等現(xiàn)象，這些現(xiàn)象可隨時(shí)間自行緩解，一般無(wú)需特殊處理，不影響效果。

有些患者由于體質(zhì)等原因可能出現(xiàn)局部硬結(jié)、感染、發(fā)熱、創(chuàng)口不愈合、過敏、滲液等情況，及時(shí)聯(lián)系主診醫(yī)師，將會(huì)及時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

預(yù)防：對(duì)初診及精神緊張患者，應(yīng)事先充分溝通，做好解釋工作，以消除患者緊張情緒和顧慮；醫(yī)生的手法應(yīng)熟練，進(jìn)針指力要輕巧，以無(wú)痛或少痛為宜，操作過程中手法應(yīng)輕柔為主，以患者耐受為度。

5 病案舉隅

患者，男，73 歲，主因“腰痛伴下肢牽涉痛5 年加重伴左下肢放射痛3 d”于2021 年7 月20 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診?；颊? 年前不慎扭傷腰部，出現(xiàn)腰部刺痛，腰部活動(dòng)不利，伴雙下肢牽涉痛，曾于多家醫(yī)院就診，考慮腰椎退行性病變、腰椎間盤突出診斷，予保守治療，病情時(shí)常反復(fù)，遺留腰痛伴雙下肢牽涉痛，基本生活不受限。3 d 前搬花盆轉(zhuǎn)身過程中出現(xiàn)腰部伴下肢牽涉痛加重，站立及轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)為甚，并出現(xiàn)左下肢放射痛，左側(cè)大腿外側(cè)、小腿前側(cè)、左足大趾麻木，左足背屈無(wú)力，日常生活受限，夜間疼痛明顯，影響睡眠，于北京市昌平區(qū)王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診。完善腰椎MR 示：腰椎骨關(guān)節(jié)病，腰椎不穩(wěn)，L4～5椎間盤突出（左后外側(cè)）伴L(zhǎng)4～L5椎間隙變窄，L4～L5、L5～S1雙側(cè)椎間小關(guān)節(jié)增生退變和雙側(cè)黃韌帶增厚（左側(cè)為甚）。L4/L5肌間韌帶輕度水腫。考慮腰椎退行性病變，腰椎間盤突出，腰椎不穩(wěn)，腰肌筋膜炎，腰部軟組織損傷等診斷。外院給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛等對(duì)癥保守治療，效果不佳，嚴(yán)重影響患者睡眠和工作及生活。為求進(jìn)一步治療，遂來就診?？滔掳Y見：患者腰痛伴左下肢放射痛，伴左小腿外側(cè)、足背第2、3 足趾間麻木，腰部活動(dòng)不利，左下肢輕度無(wú)力，以遠(yuǎn)端為甚，左足背屈無(wú)力，行走呈輕度跨越步態(tài)，左下肢不能腳尖行走，納可，夜間睡眠欠佳，二便可。視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分為7～8 分。患者既往有高血壓、糖尿病病史，自訴血壓及血糖控制尚可。查體：腰椎無(wú)側(cè)彎，生理曲度變直，雙側(cè)腰肌緊張，左側(cè)為著，L4/5棘突間及左側(cè)棘突旁約1、3 cm 處壓痛陽(yáng)性，以左側(cè)為重。左足背屈Ⅳ級(jí)，余肢體肌力正常。左側(cè)脛骨后肌反射減弱，左側(cè)跟腱反射較右側(cè)稍減弱，雙側(cè)膝腱反射對(duì)稱存在。雙側(cè)病理征未引出。左小腿外側(cè)、左足2、3 趾間針刺痛覺減退，雙下肢深感覺對(duì)稱存在，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)左側(cè)陰性，右側(cè)陰性；直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)45°陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)30°，右側(cè)陰性。4 字試驗(yàn)陰性，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陰性，挺腹試驗(yàn)陰性，屈頸試驗(yàn)陰性。腰功能活動(dòng)為前屈：30°；后伸：15°；左側(cè)屈：15°；右側(cè)屈：30°；左側(cè)旋轉(zhuǎn)5°；右側(cè)旋轉(zhuǎn)15°。舌暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄白，脈細(xì)澀。中醫(yī)辨病辨證分析：患者以“腰痛伴下肢疼痛”為主癥，診為腰痛?。ǜ文I虧虛、氣滯血瘀）。辨證分析：老年男性，經(jīng)年勞作，肝主筋腎主骨，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，則見常年腰痛，此次遇勞加重，考慮腰肌受損，氣血瘀阻。氣機(jī)阻滯，阻于腰府，不通則痛，故見腰痛。血行瘀滯，形成血瘀，阻于患肢，經(jīng)脈閉阻，故見下肢疼痛、麻木、無(wú)力。腰為樞機(jī)，氣血瘀滯，故見腰部活動(dòng)不利，參之舌脈亦屬肝腎虧虛、氣滯血瘀之證。病性本虛標(biāo)實(shí)，病位在腰，與肝腎相關(guān)，病程日久，腰痛反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不良。經(jīng)絡(luò)診察見：腰陽(yáng)關(guān)、L4/5夾脊穴（左側(cè)），可觸及條索，按壓酸脹痛感明顯，左側(cè)大腸俞穴位處可觸及條索，按壓可誘發(fā)腰痛伴臀部牽涉痛，環(huán)跳穴按壓可誘發(fā)下肢放射痛至足背，陽(yáng)陵泉穴處可及小結(jié)絡(luò)，足三里按壓呈滯澀感，陷谷穴按呈空虛感。經(jīng)絡(luò)診察提示督脈、足太陽(yáng)、足少陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)異常。經(jīng)絡(luò)診察提示陽(yáng)性穴點(diǎn)：腰陽(yáng)關(guān)、L4/5夾脊穴、左側(cè)大腸俞、陽(yáng)陵泉、足三里、陷谷。西醫(yī)診斷依據(jù)：患者老年男性，既往常年腰痛，此次活動(dòng)不慎后腰痛加重，并出現(xiàn)下肢放射痛，下肢遠(yuǎn)端感覺減退，左下肢輕度無(wú)力，以左足背屈受限，左下肢不能腳尖行走，查體見：腰椎生理曲度變直，雙側(cè)腰肌緊張，左側(cè)為著，L4～5棘突間及左側(cè)棘突旁約2.5 cm 處壓痛陽(yáng)性，以左側(cè)為重。左足背屈Ⅳ級(jí)。左側(cè)脛骨后肌反射減弱，左側(cè)跟腱反射較右側(cè)稍減弱。左小腿外側(cè)、左足2、3 趾間針刺痛覺減退，直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)45°陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)30°，腰功能活動(dòng)受限，以左側(cè)屈及左側(cè)旋轉(zhuǎn)為主。結(jié)合輔助檢查，綜合考慮定位：L4～5椎體；L4椎間盤；L5神經(jīng)根受壓，可疑S1神經(jīng)受限。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出伴神經(jīng)根痛（左側(cè)L4/5）、腰椎退行性病變、腰椎不穩(wěn)、腰部筋膜炎。治療取穴：腰陽(yáng)關(guān)（L4/5棘突之間陽(yáng)性點(diǎn)），左側(cè)L4/5、L5/S1夾脊穴、大腸俞（L4/5棘突左側(cè)突旁開1、3 cm 點(diǎn)），左側(cè)大腸俞、陽(yáng)陵泉、足三里、陷谷。具體操作如“4.3”所述。操作結(jié)束后，囑患者臥床休息，30 min 后患者下床活動(dòng)，自覺腰痛伴左下肢放射痛減輕，VAS 評(píng)分為4～5 分。囑其腰部注意保暖，回家后減少活動(dòng)，平臥為主，佩戴護(hù)腰，1～2 周后復(fù)診，如有不適及時(shí)就診。

2021 年7 月27 日二診：患者自行步入診室，自訴腰痛較前明顯改善，下肢放射痛緩解，夜間可正常入睡，佩戴護(hù)腰下生活可基本自理，故予其毫針針刺治療2 次以鞏固療效，針刺加雙側(cè)肝腎俞、針刺得氣后配合溫針灸法以加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)止痛之效，余取穴同前。2 次治療間隔2 d，后患者未再就診。

2 個(gè)月后隨訪，患者偶有腰痛發(fā)作，以勞累及受涼后出現(xiàn)，但程度較前明顯減輕，下肢放射痛未再出現(xiàn)，VAS 評(píng)分為2～3 分，一般日常活動(dòng)無(wú)受限，臨床療效滿意。

按語(yǔ)：根據(jù)患者初診時(shí)的主訴、病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合舌脈及經(jīng)絡(luò)診察，按照楊才德主任“辨經(jīng)取穴”之理念，辨經(jīng)為督脈、足三陽(yáng)經(jīng)異常，辨證氣滯血瘀為標(biāo)，肝腎虧虛為本，病位在腰，與肝腎有關(guān)，病性為本虛標(biāo)實(shí)。經(jīng)絡(luò)辨經(jīng)取穴以督脈、督脈旁?shī)A脊穴、足三陽(yáng)經(jīng)為主，腰部近端與患肢遠(yuǎn)端配穴相結(jié)合，選取腰陽(yáng)關(guān)及其旁的夾脊穴、大腸俞為主穴。腰陽(yáng)關(guān)位于第四腰椎棘突下凹陷處，屬于督脈，督脈為諸陽(yáng)之會(huì)，統(tǒng)攝一身之陽(yáng)氣，因該俞穴處于陽(yáng)氣之關(guān)要處，故取名腰陽(yáng)關(guān)，具有溫陽(yáng)通絡(luò)，舒筋止痛之功效，配合位置相鄰、功效相同的腰夾脊穴與大腸俞，起到穴效疊加，相輔相成的作用。配以遠(yuǎn)端循經(jīng)診察之陽(yáng)性點(diǎn)，陽(yáng)陵泉屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)，位于膝下、小腿之外側(cè)屬陽(yáng)，位于腓骨長(zhǎng)肌與腓骨小頭之附著高點(diǎn)之下，貌似丘陵之下泉眼，故名陽(yáng)陵泉，穴位位于氣血匯聚之機(jī)要之處，故為八會(huì)穴之筋會(huì)，取之有通利氣血，舒筋鎮(zhèn)痛之效；足三里、陷谷屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，足三里位于膝下三寸，故名足三里，與少陽(yáng)經(jīng)之陽(yáng)陵泉相鄰相通，足三里為足陽(yáng)明之合穴，《靈樞·九針十二原》“所入為合”，合穴位于肘膝關(guān)節(jié)附近，喻指氣血匯聚，經(jīng)氣深入，進(jìn)而匯聚合于臟腑的部位，故針刺足三里可補(bǔ)益陽(yáng)明之氣血，增加陽(yáng)陵泉濡養(yǎng)筋脈之功效；陷谷穴位于足次趾外側(cè)凹陷處，為足陽(yáng)明之輸穴，《難經(jīng)·六十八難》“輸主體重節(jié)痛”，故該穴具有很好的通絡(luò)止痛的功效，以上諸穴合用以調(diào)暢氣血，舒筋鎮(zhèn)痛；調(diào)和督脈、太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)氣，激發(fā)經(jīng)氣，使氣血調(diào)和，筋骨得養(yǎng)，血脈得通，疼痛自止。初診根據(jù)患者癥狀重，疼痛明顯，為快速改善患者癥狀，急著先治其標(biāo)，故以上穴位采用埋線針刀療法，以針刀手法松解組織粘連，緩解肌肉痙攣狀態(tài)，以穴位埋線療法以延長(zhǎng)針刺效果。二診后患者癥狀緩解，為鞏固療效，故考慮緩則治其本，中醫(yī)認(rèn)為腰為腎之府，肝腎同源，肝腎虧虛是腰痛之本，故在急性期配穴基礎(chǔ)上加針刺肝腎俞，《類經(jīng)》“五臟居于腹中，其脈氣俱出于背之足太陽(yáng)經(jīng)，是為五臟之俞”“十二俞……皆通于臟氣”，由此可見背俞穴是臟腑經(jīng)氣輸注、匯聚之所，故以補(bǔ)法或溫針灸法刺激背俞穴有補(bǔ)益相應(yīng)臟腑經(jīng)氣的功效。西醫(yī)方面：根據(jù)楊才德主任“中西結(jié)合、精準(zhǔn)定位”之理念，考慮L4椎間盤后外側(cè)突出主要影響L5神經(jīng)或骶神經(jīng)，因?yàn)檠窠?jīng)根約在椎體上1/3 處在硬脊膜囊內(nèi)離開硬脊膜，向下向前斜行到椎間孔，脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)（負(fù)責(zé)傳導(dǎo)感覺的纖維）位于椎間孔上部，所以位于L4椎體下方的L4椎間盤突后外側(cè)突出一般不會(huì)影響L4神經(jīng)根，主要影響L5神經(jīng)根（位于椎管內(nèi)，為走行根），結(jié)合患者發(fā)病史、癥狀、體征、輔助檢查，綜合診斷為L(zhǎng)5神經(jīng)根受壓為主，S1神經(jīng)根受壓可能（足背及小腿外側(cè)感覺異常，跟腱反射減弱），故陽(yáng)性點(diǎn)選取涵蓋了3 個(gè)椎體節(jié)段，2 個(gè)間盤節(jié)段，達(dá)到了精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)治療，故臨床療效顯著。

6 結(jié)語(yǔ)

楊才德主任治療該類疾病時(shí)注重辨別病變經(jīng)絡(luò)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)診察以辨經(jīng)取穴，結(jié)合脊柱神經(jīng)肌肉解剖特點(diǎn)，追求定位及定性診斷明確，以達(dá)到精準(zhǔn)治療。楊才德主任認(rèn)為針刺治病的關(guān)鍵在于“得氣”與“守氣”，正如《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣”。如何快速取得針感，如何長(zhǎng)久保持針感，如何安全可控針感，是針灸治病的發(fā)展趨勢(shì)，埋線針刀療法基本符合上述要求。埋線針刀療法由楊才德主任首創(chuàng)，是對(duì)針刺治療方法的傳承與創(chuàng)新，是埋線長(zhǎng)效與針刀速效在單次治療中的有機(jī)結(jié)合。楊才德主任開拓了埋線療法，開創(chuàng)了全新的治療領(lǐng)域，解決了既往桎梏埋線發(fā)展的諸多問題，突破了傳統(tǒng)埋線治療禁區(qū)，規(guī)范了埋線針刀操作技術(shù)，使穴位埋線針刀技術(shù)成為一種微創(chuàng)、安全、有效、可控的埋線學(xué)術(shù)流派[25-27]，易于在同仁中學(xué)習(xí)推廣。