從五臟論治兒童抽動(dòng)障礙研究進(jìn)展

鐘升兵　陳坤支　田洪星

【摘要】對(duì)近年來(lái)公開(kāi)發(fā)表的中醫(yī)藥治療兒童抽動(dòng)障礙的文獻(xiàn)進(jìn)行整理研究，以五臟論治為切入點(diǎn)，綜述中醫(yī)藥治療兒童抽動(dòng)障礙的辨證論治研究進(jìn)展，以期為臨床診治本病提供更廣闊的思路。同時(shí)總結(jié)目前中醫(yī)臨床研究中存在的不足，以供臨床及科研參考。

【關(guān)鍵詞】?jī)和閯?dòng)障礙；中醫(yī)藥；五臟論治；研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R748【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）19-0047-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.19.zgmzmjyyzz202319010

Research Progress on Treatment of Tic Disorder in Children from Five Zang OrgansZHONG ShengbingCHEN KunzhiTIAN Hongxing

Guiyang Maternal and Child Health Care Hospital， Guiyang 550001， ChinaAbstract：This paper collates and studies the published literature on the treatment of childrens tic disorder with traditional Chinese medicine in recent years. With the treatment of the five zang organs as the breakthrough point， it summarizes the research progress in the treatment of childrens tic disorder with traditional Chinese medicine based on syndrome differentiation， with a view to providing a broader idea for clinical diagnosis and treatment of this disease. At the same time， it summarizes the deficiencies in the current clinical research of TCM for clinical and scientific reference.

Keywords：Tic Disorder; Traditional Chinese Medicine; Treatment from Five Zang Organs; Research Progress

抽動(dòng)障礙是一類起病于青少年時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育障礙，其主要臨床特征為不隨意的突發(fā)、快速、刻板、重復(fù)、非節(jié)律的單一或多部位肌肉的抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)［1］。根據(jù)其臨床特征及病程長(zhǎng)短，抽動(dòng)障礙可分為短暫性抽動(dòng)障礙、慢性運(yùn)動(dòng)（或發(fā)聲）抽動(dòng)障礙以及圖雷特綜合征。流行病學(xué)研究［1-3］顯示，短暫性抽動(dòng)障礙患病率為5%～20%，慢性抽動(dòng)障礙患病率為1%～2%，圖雷特綜合征患病率為0.5%～1%，且發(fā)病率具有逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患兒的身心健康和學(xué)習(xí)生活，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前公認(rèn)的機(jī)制是遺傳因素（基因）與環(huán)境因素共同作用引起發(fā)病。西醫(yī)治療本病多以心理治療及行為干預(yù)為主，缺乏療效滿意的方法，運(yùn)用氟哌啶醇、硫必利等藥物治療，又存在頭昏、嗜睡、乏力、錐體外系綜合征等不良反應(yīng)，抽動(dòng)癥狀易反復(fù)發(fā)作［1，4-5］。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“抽動(dòng)障礙”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“抽搐”“慢驚風(fēng)”“肝風(fēng)”等范疇。臨床研究［6］顯示，中醫(yī)治療本病具有療效確切、安全經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，正逐漸被患兒家長(zhǎng)肯定。因此，本文將以肝、心、脾、肺、腎五臟論治為切入點(diǎn)，對(duì)近年文獻(xiàn)進(jìn)行分析、綜述，以期為中醫(yī)診療和研究本病提供參考。

1從肝論治

抽動(dòng)障礙臨床常表現(xiàn)為搖頭、眨眼、撅嘴、肢體肌肉的抽動(dòng)，或腹部抽動(dòng)，或喉中發(fā)聲，其反復(fù)發(fā)作與癥狀多變的特點(diǎn)與“風(fēng)”性相應(yīng)。風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，風(fēng)善行而數(shù)變?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“風(fēng)勝則動(dòng)?！保?］10《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！保?］188大多數(shù)與“風(fēng)”相關(guān)的疾病，如肢體震搖、搖頭、抽動(dòng)、眩暈等皆由肝所主?！缎核幾C直訣》云：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而止于頭目，目屬肝，上下左右如風(fēng) 吹……兒不能任，故目連扎也?！保?］82故眾多醫(yī)家皆從肝論治抽動(dòng)障礙［9］。封玉琳教授認(rèn)為，抽動(dòng)障礙主要病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，其中肝郁化火、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，自擬疏肝解郁瀉火熄風(fēng)方治療；心肺陰虛、肝風(fēng)上擾者，百合地黃湯加味治療；肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，天麻鉤藤飲加減治療［10］。胡天成教授認(rèn)為，本病核心病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，兼夾痰、熱、郁、虛，強(qiáng)調(diào)病因辨證與臟腑辨證相結(jié)合，著眼于風(fēng)與痰，兼顧熱、郁、虛［11］。肖靜等［12］認(rèn)為，兒童抽動(dòng)障礙因“風(fēng)” 而起，病位關(guān)鍵在“肝”，治療上著眼于調(diào)肝、并重視風(fēng)藥的應(yīng)用。張葆青教授認(rèn)為，本病病位主要在肝，病因主要為“風(fēng)”，其發(fā)病與五運(yùn)六氣相關(guān)［13］。項(xiàng)金等［14］從陰虛火旺、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)角度論治小兒抽動(dòng)障礙，運(yùn)用文靜湯治療抽動(dòng)障礙患兒30例，總有效率為90.0%，明顯高于鹽酸硫必利片對(duì)照組，且服用文靜湯具有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。

2從心論治

《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)》云：“目連扎不搐，得心熱則搐……治心，導(dǎo)赤散主之。”［8］6《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》云：“若得心熱則搐，以其子母具有實(shí)熱，風(fēng)火相搏故也?！保?］7可見(jiàn)，肝心為母子，心火偏熾可致抽動(dòng)障礙。薛宇航等［15］對(duì)北京地區(qū)127例診斷抽動(dòng)障礙的患兒出生時(shí)五運(yùn)六氣資料進(jìn)行整理分析，發(fā)現(xiàn)本病與“少陰君火”關(guān)系密切，建議在臨證中采用清熱涼營(yíng)、滋陰養(yǎng)心、調(diào)和陰陽(yáng)的思路治療。劉玥等［16］從心論治抽動(dòng)障礙，認(rèn)為本病病位在心，心火旺盛者，治以清心瀉火，方用導(dǎo)赤散加減；心肝火旺、肝亢風(fēng)動(dòng)者，以清心疏肝之法治之，方選清心平肝湯加減；心火上炎、心腎不交者，常以交泰丸加減治療。白雪等［17］認(rèn)為，兒童抽動(dòng)障礙與心、肝關(guān)系密切，主張心肝同治，形神同調(diào)，以養(yǎng)心安神、治肝調(diào)形為其治則。韓斐教授認(rèn)為，抽動(dòng)障礙的患兒往往具有急躁易怒、膽怯、敏感、容易緊張等心理行為問(wèn)題，基于中醫(yī)“心身一體”原理，提出了從心論治為主、肝肺同調(diào)的理論［18］。王怡等［19］認(rèn)為，兒童抽動(dòng)障礙常伴見(jiàn)易激動(dòng)、多動(dòng)煩躁、注意力不集中等癥狀，是由于小兒心常有余，心火偏熾，痰火擾動(dòng)心神所致。夏雨等［20］認(rèn)為本病主要由心肝火旺所致，運(yùn)用清心平肝法針刺治療31例抽動(dòng)障礙患兒，總有效率達(dá)93.55%。

3從脾論治

脾胃為中土，為后天之本，氣血生化之源，脾胃病則百病叢生，正如《脾胃論》所言：“發(fā)明脾胃之病……欲人知百病皆由脾胃衰而生也?！保?1］《幼科發(fā)揮·原病論》亦云：“脾胃壯實(shí)，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也。”脾主四肢，又主肌肉，故抽動(dòng)障礙中四肢、肌肉的抽動(dòng)等癥狀與脾相關(guān)。唐香倩等［22］認(rèn)為，脾胃虛弱是兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病的內(nèi)在原因，治療上強(qiáng)調(diào)“扶土補(bǔ)脾”，重視調(diào)理臟腑陰陽(yáng)平衡。王春榮［23］亦認(rèn)為，本病與脾胃密切相關(guān)，脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生，脾虛則肝旺，脾虛生風(fēng)，風(fēng)痰互結(jié)，流竄而為病，治療上重視健脾助運(yùn)化痰、清熱平肝息風(fēng)。陳丁丁等［24］認(rèn)為，小兒難治性抽動(dòng)障礙與五臟虛損相關(guān)，脾虛是其病機(jī)本質(zhì)，病理關(guān)鍵在“風(fēng)”與“痰”，治以健脾和胃、益氣助運(yùn)、化痰息風(fēng)，運(yùn)用健脾益氣膏合撳針治療，臨床療效較好。沈海霞等［25］主張從脾論治抽動(dòng)障礙，運(yùn)用點(diǎn)刺四縫穴聯(lián)合耳穴埋豆治療32例抽動(dòng)障礙（脾虛肝亢證）患兒，總有效率達(dá)90.63%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（氟哌啶醇口服治療，有效率75.00%）?！峨y經(jīng)·七十七難》言：“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪?！保?6］基于此，在本病的治療中，治脾之法當(dāng)貫穿始終，既能治其本臟病，亦可防他臟病邪相傳。

4從肺論治

楊映柳等［27］認(rèn)為，金囚木旺（肺金閉郁，肝木亢旺）是導(dǎo)致小兒抽動(dòng)障礙的原因，小兒肺常不足，而肝常有余，感受外邪易致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，出現(xiàn)金囚木旺，而與金囚木旺病因密切關(guān)聯(lián)的兩大病理因素是“風(fēng)”和“痰”，二者常常又是導(dǎo)致抽動(dòng)障礙發(fā)病的原因，故主張從肺論治，以宣肺滌痰、平肝息風(fēng)為其治則，重在治肺與肝，同時(shí)兼顧健脾化痰、滋水涵木。胡天成教授認(rèn)為，發(fā)聲性抽動(dòng)以鼻、咽部發(fā)異聲為臨床表現(xiàn)，肺開(kāi)竅于鼻，喉為肺之門(mén)戶，風(fēng)熱外犯，兼夾痰濕，邪犯于肺，肺氣不宣，濕熱蘊(yùn)結(jié)，閉阻咽喉，遂發(fā)本病，治宜宣肺化濕，清利咽喉，方用銀翹馬勃散加減，常用藥為銀花、連翹、牛蒡子、馬勃、桔梗、枳殼、滑石、黃芩、僵蠶、蟬蛻等，療效頗佳［28］。

5從腎論治

《素問(wèn)·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！保?］72若腎陰虧虛，水不涵木，必致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見(jiàn)頭頸搖動(dòng)、肢體肌肉抽搐；肝腎虧虛，陰虛火旺，木火刑金，金鳴異常，可見(jiàn)喉中異聲。故亦可從腎論治抽動(dòng)障礙。郭妹冉等［29］認(rèn)為，腎常不足是小兒抽動(dòng)障礙發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，腎藏精，腎虛則封藏失司，精氣不能內(nèi)守，腎藏志，精虧則志意不充，導(dǎo)致神機(jī)不安、精神不專，精神、運(yùn)動(dòng)等調(diào)控不及，故可見(jiàn)行為、語(yǔ)言、動(dòng)作的異常，臨證運(yùn)用補(bǔ)腎填精、強(qiáng)志御神、交通心腎、滋陰潛陽(yáng)等法治療，頗有效驗(yàn)。李亞群等［30］總結(jié)閻兆君教授經(jīng)驗(yàn)，主張從“腎志不足”治療，以益腎強(qiáng)志為其治法，自擬強(qiáng)志組方治療本病，療效較好。宋瑤［31］從腎辨治本病，運(yùn)用電針治療小兒抽動(dòng)障礙41例（腎陰虧損、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型），總有效率為95.12%，且可降低耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）評(píng)分，不良反應(yīng)少。

6五臟合治

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，形神一體觀和五臟一體觀是其主要內(nèi)容，疾病的發(fā)生往往與多臟相關(guān)［32］。?？私淌诟鶕?jù)《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳”的理論，提出“五臟六腑皆令兒抽動(dòng)”，采用“五臟靜法”治療中后期抽動(dòng)障礙患兒，療效頗佳［33］。馬融教授治療小兒抽動(dòng)障礙重視五臟辨證體系，認(rèn)為本病病位在肝，與其他四臟密切相關(guān)，并以五臟為切入點(diǎn)提煉出核心病機(jī)，在肝為肝氣郁滯、在心為心血不足、在脾為脾虛生痰、在肺為感受外風(fēng)、在腎為腎精虧虛，從肝論治用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯，從心論治用酸棗仁湯，從脾論治用滌痰湯，從肺論治用銀翹散，從腎論治用六味地黃丸［34］。國(guó)醫(yī)大師王烈教授認(rèn)為，本病病位在心、肝、腎三臟，采取分期治療，發(fā)作期心肝同調(diào)以止動(dòng)，緩解期滋腎養(yǎng)腦以治本［35］。舒蘭教授認(rèn)為，五臟均能致抽，病位主要在肝，與心、脾、胃、肺、腎等臟腑皆相關(guān)，關(guān)鍵病機(jī)為風(fēng)痰膠結(jié)、肝亢風(fēng)動(dòng)［36］。陳黎認(rèn)為，小兒抽動(dòng)障礙病位主要在肝、心、腦，涉及五臟，病機(jī)主要為心肝火旺、腦竅失養(yǎng)，辨證運(yùn)用耳穴撳針治療，療效滿意［37］。史文麗等［38］認(rèn)為兒童抽動(dòng)障礙與五臟相關(guān)，與肝、脾最為密切，運(yùn)用疏肝理脾方（柴胡、枳殼、白芍、炒白術(shù)、茯苓、炒麥芽、大棗、甘草等）治療抽動(dòng)障礙（脾虛肝亢證）患兒59例，中醫(yī)臨床療效為88.1%，該方抗抽動(dòng)的作用機(jī)制可能與降低血清中抗核抗體、白介素-6、白介素-12、及腫瘤壞死因子α的含量相關(guān)。

7小結(jié)與展望

兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病率正逐年攀升，嚴(yán)重威脅著患兒的身心健康，中醫(yī)治療本病具有明顯的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為兒童抽動(dòng)障礙屬虛實(shí)錯(cuò)雜之癥，其關(guān)鍵病位在肝，與脾、心、肺、腎四臟均相關(guān)，五臟之間相互影響，多臟合病較為常見(jiàn)，但辨證時(shí)需分清主次。關(guān)鍵病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，關(guān)鍵病理因素為“風(fēng)”與“痰”，重視“風(fēng)藥” 運(yùn)用，重視健脾化痰。中醫(yī)治療本病方法多樣，中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治法均有相關(guān)臨床報(bào)道和研究，但由于中醫(yī)辨證論治個(gè)體化差異較大，多數(shù)研究及報(bào)道的都是名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)或是個(gè)案報(bào)道。部分研究雖設(shè)計(jì)了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但由于樣本量小，說(shuō)服力不足，其治法方藥很難推廣運(yùn)用［39］。未來(lái)需更多的開(kāi)展大樣本、多中心的臨床研究，更好的完善實(shí)驗(yàn)科研設(shè)計(jì)，為臨床診療兒童抽動(dòng)障礙提供更廣闊的思路。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-01-09編輯：陶希睿）