連續(xù)性腎臟替代治療中應(yīng)用枸櫞酸抗凝的效果觀察

潘 群

(銅仁市人民醫(yī)院,貴州 銅仁 554300)

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)屬于一種臨床較為常用的治療方案,模仿腎小球的濾過原理,通過兩種方式即對(duì)流和彌散來達(dá)到清除溶質(zhì)的目的。目前CRRT治療常用于急慢性腎衰竭、多器官功能障礙、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡等,可以有效提高血液凈化的生物相容性。臨床實(shí)踐表明,連續(xù)腎臟替代治療期間配合抗凝劑,可以保證血管良好的穩(wěn)定性,并根據(jù)患者凝血過程明確抗凝劑的選擇[1]。普通肝素和低分子肝素雖然可以改善患者臨床表現(xiàn),但也會(huì)在應(yīng)用期間導(dǎo)致患者出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加,進(jìn)而出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥 (heparin-induced thrombocytopenia,HIT)[2]。枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)技術(shù)因具備抗凝效果好、出血并發(fā)癥少、預(yù)期壽命長(zhǎng)等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn),已逐步被業(yè)界公認(rèn)為能替代肝素的新一代抗凝技術(shù),能維持患者機(jī)體內(nèi)部酸堿值和水電解質(zhì)平衡[3]。基于此,本研究對(duì)2021年11月～2022年11月連續(xù)性腎臟替代治療患者60例進(jìn)行枸櫞酸抗凝,觀察其臨床應(yīng)用價(jià)值,具體研究?jī)?nèi)容如下所示。

1 對(duì)象資料與方法

1.1 對(duì)象資料

回顧性分析我院2021年11月～2022年11月連續(xù)性腎臟替代治療患者60例,根據(jù)治療方式差異對(duì)患者進(jìn)行分組研究。觀察組與對(duì)照組患者在一般資料比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,觀察組男18例,女12例,年齡31～83歲,平均年齡(61.25±8.67)歲;對(duì)照組男17例,女13例,年齡32～83歲,平均年齡(61.89±8.95)歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均衡可比。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料完整;②依從性較好者;③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)不清者;②嚴(yán)重肝功能衰竭者;③存在難以糾正的持續(xù)低氧血癥(PaO2<60mmHg)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施低分子肝素抗凝治療,治療前先用無菌生理鹽水2500mL對(duì)管路、濾器進(jìn)行沖洗,當(dāng)完成對(duì)管路以及濾器有效沖洗之后就可以給予患者低分子肝素進(jìn)行治療,肝素劑量的使用則是應(yīng)該以60～80IU/kg為主,實(shí)現(xiàn)首劑靜脈注射之后就可以將藥物劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,具體可以將其調(diào)整為每4～6h給予30～40IU/kg追加靜脈注射,對(duì)于患者臨床治療時(shí)間而言,整個(gè)治療時(shí)間越長(zhǎng),給予患者追加的劑量也將出現(xiàn)逐漸減少的趨勢(shì),具體可以根據(jù)APTT的方式調(diào)整整個(gè)用藥劑量。

觀察組實(shí)施枸櫞酸抗凝治療,血液凈化開始初始靜脈血流速度設(shè)置為每分鐘120mL～200mL,之后可以自患者透析管路動(dòng)脈端的方式進(jìn)行枸櫞酸鈉治療,具體可以在機(jī)體內(nèi)部輸入4%枸櫞酸鈉,用藥速度應(yīng)以血流量1.5倍的方式開始進(jìn)行,之后可以根據(jù)透析過程實(shí)際血流量將用藥劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,同時(shí)靜脈端或外周靜脈輸注10%葡萄糖酸鈣,輸注為每小時(shí)10mL～20mL,結(jié)合患者體內(nèi)總血鈣離子水平及濾器連接后的血清或游離血清鈣水平,調(diào)整枸櫞酸與鈣劑離子結(jié)合的速度,在此期間需要控制患者機(jī)體內(nèi)部的游離鈣離子濃度,可以將其濃度設(shè)置為1.0～1.35mmol/L,同時(shí)也需要控制體外循環(huán)游離鈣離子的濃度,應(yīng)以每0.25～0.35mmol/L為主,整個(gè)操作直至血液凈化結(jié)束,完成以上操作即可以確保枸櫞酸抗凝治療順利完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療前后在血?dú)庵笜?biāo)檢測(cè)期間需要采集患者的肘靜脈血進(jìn)行檢測(cè),采集血液之后采用電解質(zhì)分析儀進(jìn)行常規(guī)檢測(cè),其中Na+正常值為136～145mmol/L、iCa2+正常值為1.15～1.35mmol/L、HCO3-正常值為22～27mmol/L;②治療前后在采集患者清晨空腹靜脈血之后可以進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)比較,采用日立7020型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿素氮(BUN)指標(biāo),正常為7.8mmol/L、肌酐(SCr)指標(biāo),正常為44～133μmol/L,活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)指標(biāo),正常為32.8～40.3s、血小板指標(biāo),正常為(100～300)×109/L;③觀察患者治療期間出血事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)析

應(yīng)用SPSS 24.0,計(jì)量資料(若呈非正態(tài)分布則以中位數(shù)表示)予表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料則行(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)較

治療前,兩組Na+、iCa2+、HCO3-指標(biāo)相比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后觀察組Na+、HCO3-指標(biāo)高于對(duì)照組,iCa2+指標(biāo)低于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表1。

表1 血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 肌酐、尿素氮、血小板與APTT指標(biāo)比較

治療前,兩組肌酐、尿素氮、血小板與APTT指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后觀察組肌酐、尿素氮指標(biāo)均低于對(duì)照組,對(duì)照組 APTT長(zhǎng)于觀察組,血小板低于觀察組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表2。

表2 肌酐、尿素氮、血小板與APTT指標(biāo)比較

2.3 出血事件發(fā)生率比較

經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),如表3。

3 討論

連續(xù)性腎臟替代治療模仿腎小球的濾過原理應(yīng)用于腎臟疾病、多器官功能衰竭等疾病的危重?fù)尵?可以有效改善患者的各項(xiàng)臨床表現(xiàn)。在患者疾病治療期間,CRRT通過建立體外血液循環(huán)進(jìn)行持續(xù)、長(zhǎng)時(shí)間的治療,在此期間對(duì)患者進(jìn)行安全有效的抗凝至關(guān)重要[4]。若患者在臨床存在抗凝不充分的情況發(fā)生,就容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)體外循環(huán)凝血,被動(dòng)結(jié)束CRRT治療的情況,而一旦發(fā)生過度抗凝將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血現(xiàn)象[5]。肝素抗凝對(duì)于凝血機(jī)制障礙患者不適用,死亡風(fēng)險(xiǎn)往往較高,影響藥物治療安全性[6]。在實(shí)際臨床應(yīng)用中,血栓、栓塞性疾病等需常規(guī)使用肝素抗凝或尿激酶溶栓,透析過程中再次使用或增加劑量導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

抗凝治療期間,要想進(jìn)一步提升臨床治療效果,就需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整患者的具體治療方案,以提升藥物治療效果[7]。枸櫞酸抗凝在臨床屬于一種新型血管抗凝藥方式,枸櫞酸會(huì)與機(jī)體循環(huán)管路血液中鈣離子合成,從而形成枸櫞酸鈣。枸櫞酸抗凝被用于連續(xù)性腎臟替代治療中可以獲得較好的效果,并且已在臨床廣泛使用,連續(xù)靜脈輸入枸櫞酸可以達(dá)到很好的抗凝效果,特別是對(duì)于嚴(yán)重凝血功能障礙、肝素藥物誘導(dǎo)造成原發(fā)性血小板減少癥患者,但RCA抗凝會(huì)引起低鈣血癥,這種并發(fā)癥的發(fā)生較危險(xiǎn)。當(dāng)患者治療后出現(xiàn)低鈣血癥則表明患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件,而這種低鈣血癥的情況在應(yīng)用枸櫞酸作為抗凝類藥物治療中并不嚴(yán)重,由于正常人枸櫞酸代謝主要通過肝、腎、肌肉組織等各種器官和其他組織細(xì)胞,肝功能發(fā)育不全和心臟組織血流灌注不足等患者體內(nèi)枸櫞酸代謝相對(duì)緩慢[8]。

對(duì)于患者枸櫞酸抗凝治療期間常見不良反應(yīng),其中酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂會(huì)影響患者的治療效果,主要是由于大劑量使用枸櫞酸,可以導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)部枸櫞酸離子蓄積增高,枸櫞酸離子轉(zhuǎn)化產(chǎn)物為游離枸櫞酸鈣或碳酸氫鈉,故腎代謝性堿中毒患者發(fā)生率較高。在臨床使用高壓過濾器可以適當(dāng)提高過量枸櫞酸藥物的使用情況,以及在與化學(xué)配合物配合期間可以實(shí)現(xiàn)有效去除率的目標(biāo),進(jìn)而減少過量枸櫞酸攝入,以及降低過量枸櫞酸代謝物積累給患者機(jī)體內(nèi)部帶來潛在的負(fù)面影響,若患者在治療期間將會(huì)伴有枸櫞酸鈉蓄積與代謝性酸中毒的情況發(fā)生,患者所表現(xiàn)的鈣比值也同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)升高的趨勢(shì),為改善這一情況就需要及時(shí)減少枸櫞酸藥物輸注的速度或數(shù)量,通過改變抗凝方法的方式可以提升治療效果[9]。此外,電解質(zhì)紊亂也是枸櫞酸抗凝治療的一種副作用,包括低鈣血癥和嚴(yán)重高鈉血癥,隨著近年來科技的巨大進(jìn)步,鈣離子監(jiān)測(cè)也逐步成為可以獨(dú)立進(jìn)行的臨床常規(guī)檢查,全面監(jiān)測(cè)各種鈣離子功能紊亂問題并同時(shí)提供臨床對(duì)癥治療。有效、安全的體外循環(huán)抗凝是實(shí)現(xiàn)連續(xù)性腎臟替代治療的重要方法。枸櫞酸具有明顯的抗凝作用,無出血風(fēng)險(xiǎn),生物相容性好、安全性更高。

綜上所述,枸櫞酸可在體外循環(huán)中長(zhǎng)期維持抗凝作用,對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)影響不大,可廣泛用于各種出血風(fēng)險(xiǎn)大、活動(dòng)性出血危重癥患者的治療。連續(xù)性腎臟替代治療中應(yīng)用枸櫞酸抗凝效果更好,安全性高。