徐廣立治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗 *

李思夢 徐廣立

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是以激素分泌紊亂、排卵障礙為典型特征的生殖內(nèi)分泌異常性疾病，在我國育齡期女性中患病率可達5.61%［1］；臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)失調(diào)、肥胖、多毛、胰島素抵抗以及因卵泡發(fā)育不全或無排卵所致不孕等。數(shù)據(jù)表明［2］，無排卵性不孕的女性患有PCOS 的比例約為70%，故該病與女性的生殖健康密切相關(guān)。且PCOS患者具有糖尿病、心血管疾病的遠(yuǎn)期危險。在中醫(yī)學(xué)中，關(guān)于本病的診治可見于古籍中對“閉經(jīng)”“女子不孕”“癥瘕”等疾病的闡述，歷代醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展多在于痰濁、血瘀，且與脾腎虧虛相關(guān)。徐廣立為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師，從事婦科不孕不育治療、輔助生殖技術(shù)工作20 余年，擅長應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療各種生殖、婦產(chǎn)科疾病，對PCOS 有著獨到的認(rèn)識和豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療PCOS 經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 痰瘀互結(jié)百病多因痰作祟，痰濕之邪作為機體水液代謝異常的病理產(chǎn)物，與PCOS 的發(fā)生關(guān)系密切。《石室秘錄》中提到：“痰氣盛者，必肥婦也……子宮縮入，難以受精”，《竹林女科證治》亦云：“形肥經(jīng)少，此痰凝經(jīng)遂也”，均指明痰濁之邪易致人肥胖，有礙月經(jīng)的正常排出以及順利受孕。《景岳全書》指出痰的來源：“蓋痰涎之化，本由水谷”，故脾為生痰之源；飲食失宜、平素貪食肥甘厚膩之味，致脾氣或脾陽虛損，脾失健運，則水液不能正常輸布，停而成飲，化而為痰。痰邪性多黏膩，停留局部阻礙氣機的正常運行，可致沖任胞宮氣血不暢，進而導(dǎo)致月經(jīng)過少、閉經(jīng)的發(fā)生。痰濕屬陰，性趨下，若痰濁下注留于胞宮，影響卵子的生長發(fā)育及排出，則可導(dǎo)致不孕。張錫純提出：“散膏即膵也……與脾為一臟也”，認(rèn)為散膏和膵即今日之胰腺，脾與胰腺在功能上或有相似之處。研究［3］亦發(fā)現(xiàn)PCOS患者均伴隨胰島素抵抗，胰島素抵抗所表現(xiàn)的血糖、血脂升高等病理性質(zhì)與痰黏滯之性存在著相通之處，故認(rèn)為痰濁是PCOS的主要病理因素。

痰與瘀?；ハ嗉鎶A，且可相互轉(zhuǎn)化。徐廣立指出，PCOS 的病理因素多痰濁與瘀血膠結(jié)并見?！稄V嗣紀(jì)要》言：“女子之血謂之七損，上為乳汁，下為月經(jīng)，交合浸淫之水與夫漏濁、崩中、帶下之物，皆為身中之血”，故精血的充足以及正常運行關(guān)系到月經(jīng)的生成、排出和受孕。朱丹溪提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，認(rèn)為痰瘀膠結(jié)是PCOS 形成的病因。津血同源，皆由水谷精微所化生，唐容川于《血證論》中承仲景之“血不利而為水”的觀點，進一步闡明瘀血和痰濁之間的聯(lián)系，即“須知痰水之壅。由瘀血使然。但去瘀血。則痰水自消”。痰濕之邪阻礙氣機運行，氣為血之帥，氣停則血停，進而郁滯成瘀。血得溫則行，得寒則凝；脾腎陽虛或陰寒內(nèi)生，使血行遲滯，久而郁為瘀血。痰濕與瘀血皆屬于陰邪，易傷人體陽氣，陽虛內(nèi)寒或瘀血阻絡(luò)，均可使津液不能正常輸布而化生痰涎。痰濁瘀血互生，搏結(jié)于沖任胞宮，阻礙氣血運行，影響經(jīng)血及卵子的按時排出而發(fā)為本病。研究［4］證實，各證型PCOS 患者體內(nèi)均存在不同程度血瘀的微觀病理改變，胰島素抵抗患者的血液處于高凝狀態(tài)，因此瘀血亦是PCOS 發(fā)病的重要病因。

1.2 脾腎兩虛月經(jīng)源于“天癸”，故月經(jīng)的按時而下與腎之精氣的充足關(guān)系密切。腎-天癸-沖任-胞宮軸以腎氣的充盛為運轉(zhuǎn)的前提。腎藏精，主生殖，腎精充足，則二七而天癸至，月事正常來潮，卵子在腎之陰陽的推動作用下成熟而順利排出。若先天腎氣虧虛或后天腎氣不充，天癸無以化生，沖任胞宮血海不足，則經(jīng)血乏源，不能定期來潮；腎陽虧損，陰寒內(nèi)生，胞宮失于溫煦，宮冷則難以攝精成孕，故見不孕或滑胎等病。腎陰腎陽的充足關(guān)系到卵子的正常發(fā)育和排出，腎陰不足，卵子缺乏生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，難以適時成熟；腎陽不足，卵子缺乏正常排出的動力［5］，即表現(xiàn)為卵巢的多囊樣改變及無排卵性不孕。另外腎的生理功能異?？芍绿叼鲋爱a(chǎn)生，如張景岳所言：“腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”。腎主蒸騰水液，腎陽不足，氣化失司，水液代謝失常則釀生痰濕，沖任胞宮氣血失暢，可見經(jīng)行錯后或經(jīng)血量少等月經(jīng)病表現(xiàn)。肝藏血主疏泄，肝腎精血同源，若腎功能失調(diào)，可牽涉到肝，致肝疏泄失常，影響氣血運行，導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，是月經(jīng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，如《女科經(jīng)綸》中所言：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”。脾主運化，津血的生成與輸布有賴于脾胃的升清降濁；脾氣虛弱，化源不足，則沖任胞宮失于濡養(yǎng)，血海不能按時滿盈，以致月經(jīng)量少或閉經(jīng)。脾與腎為先后天，脾生化氣血以滋先天，脾虛無以充養(yǎng)腎精，則可出現(xiàn)脾腎兩虛。胎為腎系，脾腎兩虛，系胞無力，易導(dǎo)致不孕、胎動不安或滑胎等疾患。脾陽不足，或腎陽虧虛，火不暖土，影響脾之健運，水濕運化失常，脾胃失于升清降濁，痰瘀互生，諸邪搏結(jié)，痰瘀之邪下注胞宮，導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕等婦科諸疾。

2 治療經(jīng)驗

2.1 早期治標(biāo) 痰瘀并治以通經(jīng)基于上述PCOS 痰瘀互結(jié)的病因病機，徐廣立指出在臨床上治療PCOS 時不可一味祛痰化濕或是僅專注于活血化瘀，應(yīng)掌握疾病的病機根本，痰瘀并治，分清輕重，方可獲得顯著成效。徐廣立在具體選方用藥時以化痰祛瘀并行為原則，常選用蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合下瘀血湯加減。蒼附導(dǎo)痰丸出自《葉天士女科證治秘方》，用于治療“形盛多痰，氣虛，至數(shù)月而經(jīng)始行；形肥痰盛經(jīng)閉；肥人氣虛生痰多下白帶”等癥，是臨床中治療PCOS 最常用的方劑，主要藥物組成有蒼術(shù)、香附、陳皮、膽南星、茯苓、枳殼、甘草。方中蒼術(shù)與膽南星均具有燥濕化痰作用；香附通行氣分，又可入血分，氣血同調(diào)，為婦科要藥；茯苓性平，化痰除濕兼可健運脾氣，絕生痰之源。有研究［6］證實蒼附導(dǎo)痰湯可以改善胰島素抵抗，糾正糖代謝，調(diào)整機體的激素分泌水平，以及提高子宮內(nèi)膜的容受性，促進受孕。下瘀血湯出自仲景《金匱要略》“產(chǎn)婦腹痛……腹中有干血著臍下”，用于治療婦科瘀血疾患，唐容川認(rèn)為“瘀血之去，乃新血日生，瘀血無處可留，迫之不得不去，故或化而走小便，或傳而入大腸”。下瘀血湯的藥物僅有大黃、桃仁、蟄蟲（土鱉蟲）三味，大黃能推陳致新，損陽利陰，止血不留瘀；桃仁破血行瘀，善治瘀血、血閉癥瘕；土鱉蟲則取其破血逐瘀通經(jīng)之效。此方藥物雖少，但下血之力頗猛，故在臨床使用時，多減大黃之量，同時稍添甘緩之品如甘草、大棗等，使其躁烈之性不易驟發(fā)。徐廣立指出，化痰除濕之品，多為芳香辛燥之性，故在使用時需注意緩藥慢攻，切忌為尋求速效而選擇大量化痰藥物，痰邪傷人多纏綿難愈，化痰藥物劑量偏大或堆積使用，非但不易速速除去痰濕之邪，反可致其郁而化熱，出現(xiàn)諸多熱象；通瘀之時同樣不可以大劑量峻猛之藥破血逐瘀，攻邪之品使用不當(dāng)易耗傷正氣，痰濕本由脾腎虧虛所產(chǎn)生，攻伐太過致脾胃受損，則痰濁之邪復(fù)生。

2.2 后期治本 補腎健脾以助孕徐廣立在使用補益藥物治療PCOS 時，脾腎同補，重點在于腎，通常使用方劑如左右歸丸、腎氣丸等加減。他在用藥時注重陰陽轉(zhuǎn)化，陰中求陽，陽中求陰，選用補益腎陰之熟地黃、枸杞子，補益腎陽之山萸肉、巴戟天。菟絲子味甘性溫，為平補腎中陰陽之品，兼有固腎安胎之效，腎精充足，陰陽調(diào)和則月經(jīng)按時而下，卵子及時成熟排出受精；脾虛者應(yīng)用山藥-黨參藥對以補益脾氣，助脾健運化生氣血，水濕運行正常則痰邪無以化生，氣血和暢。另外徐廣立針對補益藥物的應(yīng)用提出兩個原則：（1）不宜過早投以補劑，早期以疏導(dǎo)為利。如唐容川所言：“邪氣不去而補之，是關(guān)門逐賊，瘀血未除而補之，是助賊為殃”。許多患者在就診時，痰瘀膠結(jié)較重，則不可立即給予補益之品，用之反致補無受處，服藥后出現(xiàn)一系列熱象。蓋因痰瘀之邪滯于機體，阻礙氣血運行，藥物補益之效非但不能順利到達虛弱部位，甚至可能助長邪實為患，導(dǎo)致痰濕難以去除。待痰瘀除，經(jīng)絡(luò)通，再予以補益脾腎之藥，可使藥力直達病所，先后天得以充養(yǎng)。（2）少火生氣，當(dāng)緩緩補之?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提出“壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”，補益脾腎時，用量不宜偏大，以恐服用后“壯火食氣”致正氣耗傷，如腎氣丸中使用桂枝、附子意在升微火以補腎助陽，而非一味溫補陽氣。

2.3 溫涼并用 寒熱同調(diào)平陰陽痰為陰邪，得溫則行而化，得寒則凝而滯。痰邪留于機體，多表現(xiàn)為陰盛陽虛的病理產(chǎn)物，即肺脾腎陽氣不足，溫煦失司，三焦水道不通，水液代謝失常而化生痰涎；同樣，痰邪損傷陽氣，最易阻遏氣機運行，故《高注金匱要略》中曰：“夫飲之由來，大概起于腎及脾肺之臟陽衰冷，成于三焦之腑化虛寒，溫藥和之，則陽回氣化而飲自去矣”。徐廣立在使用化痰藥物時，多于方中適當(dāng)佐以溫性藥物，諸如桂枝、白術(shù)、干姜之類，以振奮陽氣、推動氣血運行，水液得以正常輸布，則痰邪自化。桂枝對于陽虛氣化失司等病理改變具有溫經(jīng)通脈、助陽化氣之效，如溫化代表方五苓散中桂枝、茯苓同用，可振奮陽氣，氣得陽始行，痰得陽始化［7］。白術(shù)苦甘，性溫，可燥濕利水，兼具有健運脾胃之補益功效，常與性平的茯苓合用，通補兼施，使脾陽得補，痰濕得化。而虛寒之象較為明顯的患者，多在方中佐以干姜，其較桂、術(shù)溫?zé)嶂愿鼜?，一則溫中逐寒，調(diào)理中焦脾胃陰陽，二則溫化痰邪，氣化則痰消。

在臨床中PCOS 患者病初多無明顯疾病表現(xiàn)，月經(jīng)錯后、閉經(jīng)或久不受孕方才就診，痰瘀之邪留滯機體甚久，郁而化熱，故患者就診之時，多表現(xiàn)出部分熱象，如自覺口唇干燥、口渴、午后或夜間發(fā)熱、舌苔黃膩等證候，整體病機為寒熱錯雜、陰陽失衡。因此在使用溫藥以化痰濁的同時，徐廣立?；诨颊卟∏樵诜街屑尤脒m量酒大黃、白花蛇舌草等清熱類藥物。酒大黃善清血分之熱，相較于大黃，在清熱的基礎(chǔ)上，活血化瘀之力更勝；白花蛇舌草味甘苦，性寒，有清熱利濕、活血散瘀解毒的功效，針對痰瘀互結(jié)、郁久化熱之PCOS，可除濕邪，祛瘀滯，清郁熱。PCOS 病機復(fù)雜，有形之邪停聚，無形寒熱錯雜，陰陽升降失司，因此徐廣立認(rèn)為在具體用藥時，應(yīng)辨明患者寒熱陰陽之盛衰，恰當(dāng)使用溫涼之藥以平調(diào)陰陽。

2.4 重視宣教 合理飲食調(diào)體質(zhì)有學(xué)者［8］對PCOS患者的飲食生活習(xí)慣進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，PCOS 患者的飲食習(xí)慣與健康人存在著差異，其攝入高熱量食物量明顯高于健康人群。因此在藥物治療的基礎(chǔ)上，徐廣立常建議患者合理飲食，減少高脂肪、高熱量的食物的攝入，適當(dāng)增加具有化濕之效的食物。肥胖是PCOS 患者常見的臨床表現(xiàn)之一，與胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)，因此改善生活運動方式亦是重要調(diào)理方法，鼓勵患者適當(dāng)增加運動量，以減輕體質(zhì)量。女子以肝為先天，受精神環(huán)境壓力等的影響，女性易出現(xiàn)氣機的不暢，為疾病的發(fā)生提供條件，故常建議患者增加戶外活動，學(xué)會自我調(diào)節(jié)，使氣機舒暢，七情無傷。

3 結(jié)語

徐廣立認(rèn)為PCOS 病機早期多為痰瘀內(nèi)生，久病傷及脾腎，總以痰瘀互結(jié)、脾腎兩虛為主，治療時當(dāng)分清先后主次，以化痰逐瘀為先。選方蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合下瘀血湯加減，同時稍添理氣藥物，調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌，糾正患者痰濕體質(zhì)，邪不除則補不入，機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再給予補益藥物少火生氣，使脾陽得補，腎精得充，注重藥物劑量在具體治療中的利弊，以調(diào)經(jīng)助孕，解決患者的生殖需要，在臨床中獲得了較好的治療成果。