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    復(fù)合依托咪酯時(shí)阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的有效劑量探討

    2023-11-24 03:51:58郝華杰范璦霞周新衛(wèi)
    大醫(yī)生 2023年21期
    關(guān)鍵詞:咪酯蘇醒胃鏡

    郝華杰,王 磊,范璦霞,周 鋒,婁 鋒,周新衛(wèi)

    (新泰市人民醫(yī)院麻醉科,山東 泰安 271200)

    消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)是消化道疾病最常用、可靠的方法。相關(guān)報(bào)道顯示,我國60 歲以上人口超過2.6 億,因此需行無痛胃鏡檢查的老年患者越來越多[1]。與丙泊酚相比,依托咪酯抑制循環(huán)呼吸功能較弱,更適用于老年患者的麻醉。在無痛胃鏡檢查過程中,胃鏡通過患者咽喉部時(shí)未出現(xiàn)嗆咳表示檢查順利進(jìn)行,否則患者很有可能出現(xiàn)吞咽、體動或嗆咳等不良反應(yīng)影響檢查的施行。其中,嗆咳反應(yīng)對患者影響最大,嗆咳反應(yīng)嚴(yán)重者,可出現(xiàn)持續(xù)性嗆咳、憋氣及經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)下降,需面罩正壓輔助通氣甚至要進(jìn)行緊急氣管插管,嚴(yán)重影響患者的安全。因此,胃鏡檢查中需要特別注意嗆咳反應(yīng)的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn),輔助應(yīng)用阿片類藥物能有效抑制胃鏡檢查時(shí)胃鏡進(jìn)入咽部引起的嗆咳反應(yīng)[2]。阿芬太尼為短效鎮(zhèn)痛藥,主要作用于阿片受體,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的15 倍[3],具有起效快、半衰期短、無蓄積及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]?;谝陨显?,麻醉醫(yī)師常在老年患者的胃鏡檢查時(shí)聯(lián)合使用依托咪酯和阿芬太尼,但對聯(lián)用依托咪酯時(shí)阿芬太尼的量效關(guān)系研究甚少。本研究測定復(fù)合依托咪酯時(shí)阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的有效劑量,以期指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)用藥。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2022 年3 月至5 月于新泰市人民醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的25 例老年患者為研究對象進(jìn)行前瞻性研究。所有患者中男性14 例,女性11 例;年齡65~78歲,平均年齡(68.29±3.30)歲;BMI 18~25 kg/m2,平均BMI(22.29±2.28)kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[5]:Ⅰ級10 例,Ⅱ級11 例,Ⅲ級4 例。本研究經(jīng)新泰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合胃鏡檢查指征[6];②年齡≥65 歲;③ASA 分級為Ⅰ~Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重心腦血管疾病病史;②1 周內(nèi)有呼吸道感染且未治愈者;③高血壓患者胃鏡檢查前收縮壓>180 mmHg 和/或舒張壓>110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或低血壓患者胃鏡檢查前收縮壓<90 mmHg 和/或舒張壓<60 mmHg;④心率(HR)<50 次/min;⑤血紅蛋白水平低于70 g/L者;⑥檢查前評估可能發(fā)生困難氣道者;⑦對乳劑過敏者。

    1.2 麻醉方法所有患者行胃鏡(OLYMPUS,型號:CLV-290SL)檢查前無術(shù)前用藥,禁食8 h、禁飲2 h。入麻醉室后常規(guī)開放上肢靜脈通路,鼻導(dǎo)管2 L/min 吸氧,監(jiān)測HR、血壓、脈搏及SpO2。先將初始劑量為3 μg/kg 的阿芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20203054,規(guī)格:2 mL∶1 mg)用生理鹽水稀釋至20 mL,60 s 內(nèi)推注完畢,然后推注依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020511,規(guī)格:10 mL∶20 mg)0.20 mg/kg,30 s 內(nèi)推注完畢,待睫毛反射消失后行胃鏡檢查。采用序貫法進(jìn)行實(shí)驗(yàn),阿芬太尼的起始劑量為3 μg/kg,上一例患者的反應(yīng)決定下一例患者阿芬太尼的用量。陽性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn):胃鏡通過咽喉部位時(shí)患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)視為陽性,反之未出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)則視為陰性。相鄰患者用藥劑量比為1∶1.1,如果患者出現(xiàn)陰性反應(yīng),表明本次劑量的阿芬太尼有效,下一例患者阿芬太尼的用量按比例相應(yīng)減少;如果患者出現(xiàn)陽性反應(yīng),表明本次劑量的阿芬太尼無效,下一例患者阿芬太尼的用量按比例相應(yīng)增加;一旦出現(xiàn)7 個(gè)交叉點(diǎn)即終止研究。在胃鏡檢查過程中出現(xiàn)嗆咳、躁動、皺眉或吞咽等反應(yīng)時(shí),則追加依托咪酯0.1 mg/kg 直至檢查完畢。當(dāng)患者血壓降低超過基礎(chǔ)值的20%時(shí),則給予甲氧明[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司,國藥準(zhǔn)字H42021934,規(guī)格:1 mL∶10 mg]2 mg對癥處理;當(dāng)患者心率<50 次/min 時(shí),給予阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H12020383,規(guī)格:1 mL∶1 mg)0.5 mg 對癥處理;SpO2<95%時(shí)增大氧流量,抬高患者下頦開放氣道;若胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)患者的呼吸抑制不能自行緩解,則需退出胃鏡,使用面罩正壓通氣改善患者氧合。若出現(xiàn)其他的不良反應(yīng),則給予對癥處理。

    1.3 觀察指標(biāo)①比較患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化。記錄患者入胃鏡檢查室后5 min(T1)、置入胃鏡即刻(T2)、胃鏡檢查結(jié)束(T3)時(shí)的平均動脈壓(MAP)、HR和SpO2。②分析阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的有效劑量。③分析患者的蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)。蘇醒時(shí)間為患者進(jìn)入恢復(fù)室至呼之能睜眼并且能配合的時(shí)間;如果蘇醒時(shí)間超過 30 min,則為蘇醒延遲。不良反應(yīng)包括低血壓、呼吸抑制(SpO2<90%)、惡心嘔吐、蘇醒延遲及咽部不適等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示,不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析;采用Probit 概率法計(jì)算阿芬太尼用于老年患者胃鏡檢查的半數(shù)有效劑量(ED50)、95%有效劑量(ED95)及95%置信區(qū)間(CI),使用Excel 繪圖軟件繪制序貫圖和劑量-效應(yīng)曲線圖。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較與T1時(shí)比較,患者T2時(shí)HR 水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),各時(shí)間點(diǎn)MAP、SpO2水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較()

    表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較()

    注:與T1 比較,*P<0.05。T1:入胃鏡檢查室后5 min;T2:置入胃鏡即刻;T3:胃鏡檢查結(jié)束;MAP:平均動脈壓;HR:心率;SpO2:經(jīng)皮血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

    指標(biāo) T1 T2 T3 MAP(mmHg) 103.31±10.51 102.31±14.43 98.32±12.21 HR(次/min) 73.10±10.72 79.82±14.12* 74.93±12.03 SpO2(%) 99.01±0.62 98.83±1.01 98.83±1.02 F 值 3.070 5.907 1.270 P 值 0.057 0.005 0.290

    2.2 阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的有效劑量分析本研究發(fā)現(xiàn),第6 例患者出現(xiàn)陽性反應(yīng),因此將第5 例患者的阿芬太尼劑量作為初始劑量納入研究,其劑量為2.05 μg/kg,在第25 例患者出現(xiàn)第7 個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn),為研究終點(diǎn)。其中12 例患者出現(xiàn)陽性反應(yīng),13 例患者出現(xiàn)陰性反應(yīng),見圖1。聯(lián)合依托咪酯時(shí)阿芬太尼的ED50為1.853 μg/kg(95%CI1.609~2.171),ED95 為2.324 μg/kg(95%CI2.073~4.768),阿芬太尼復(fù)合依托咪酯抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的劑量-效應(yīng)曲線,見圖2。

    圖1 阿芬太尼抑制胃鏡置入嗆咳反應(yīng)序貫圖

    圖2 阿芬太尼抑制胃鏡置入嗆咳反應(yīng)的劑量-效應(yīng)曲線圖

    2.3 患者的蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)分析25 例患者的平均蘇醒時(shí)間為(8.71±1.80)min。所有患者未出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制及蘇醒延遲。1 例患者出現(xiàn)咽部不適,1 例患者在泵入阿芬太尼時(shí)出現(xiàn)竇性心動過緩,1 例患者在泵入依托咪酯時(shí)出現(xiàn)肌震顫,5 例患者蘇醒后出現(xiàn)惡心但未出現(xiàn)嘔吐。

    3 討論

    老年患者具有生理代償功能降低且對麻醉藥物耐受能力降低等特點(diǎn),因此麻醉醫(yī)師需要在行無痛胃鏡檢查麻醉過程中謹(jǐn)慎選擇麻醉藥物的種類及劑量[7]。依托咪酯可有效增加圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定性,進(jìn)而保障老年患者在胃鏡檢查期的安全。依托咪酯用于麻醉誘導(dǎo)的劑量為0.20~0.60 mg/kg,鑒于老年患者對麻醉藥物敏感性較差,本研究選用較低劑量即0.20 mg/kg。有研究表明,依托咪酯與瑞芬太尼配伍用于老年患者胃鏡檢查中,依托咪酯的有效劑量為0.23 mg/kg[8],與本研究選擇的劑量非常接近。與丙泊酚相比,依托咪酯更容易引起肌震顫和術(shù)后惡心嘔吐,預(yù)先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥可減少依托咪酯輸注過程中肌震顫的發(fā)生[9]。本研究中有1例患者在泵入依托咪酯后出現(xiàn)肌震顫,發(fā)生率較低,其原因可能為預(yù)先泵入的阿芬太尼可抑制依托咪酯出現(xiàn)肌震顫。本研究共有5 例患者蘇醒后出現(xiàn)惡心,未發(fā)生嘔吐,給予鹽酸托烷司瓊5 mg后好轉(zhuǎn)出院,未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

    輔助應(yīng)用阿芬太尼可抑制胃鏡置入嗆咳反應(yīng)的發(fā)生,但需注意其對呼吸循環(huán)功能的抑制作用等不良反應(yīng)。有研究顯示,與其他阿片類藥物相比,阿芬太尼對患者的呼吸影響較小,并且只有在較高的血藥濃度下才會對呼吸造成影響[10]。換言之,小劑量阿芬太尼一般不會影響呼吸,更不會導(dǎo)致呼吸暫停,本研究結(jié)果也佐證了這一點(diǎn)。與其他芬太尼類藥物相比,阿芬太尼引起嗆咳的發(fā)生率較低[11],本研究也未發(fā)現(xiàn)因阿芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)。老年患者往往合并心血管疾病,研究發(fā)現(xiàn),阿芬太尼可改善老年非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心肌缺血和心律失常,提高圍術(shù)期的安全性[12-13]。本研究第11 例患者的術(shù)前心電圖顯示竇性心動過緩(56 次/min),在推注阿芬太尼的過程中,出現(xiàn)明顯竇性心動過緩,最低45 次/min,靜脈注射阿托品0.5 mg后竇性心動過緩改善,提示小劑量阿芬太尼對于血流動力學(xué)的影響較小,可是對特殊患者仍需要特別關(guān)注。

    本研究為減少不同內(nèi)鏡醫(yī)師對阿芬太尼的用藥量造成的偏差,所選取內(nèi)鏡醫(yī)師均有10 年以上的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)前期學(xué)者研究及本課題組前期預(yù)實(shí)驗(yàn)[14],在老年患者胃鏡檢查過程中,依托咪酯復(fù)合阿芬太尼3 μg/kg 能較好地抑制嗆咳反應(yīng),因此本研究將阿芬太尼3 μg/kg 作為初始劑量。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合依托咪酯時(shí)阿芬太尼的ED50為1.853 μg/kg(95%CI1.609~2.171),ED95 為 2.324 μg/kg(95%CI2.073~4.768),可為臨床提供參考。但本研究還存在不足之處,如只對阿芬太尼復(fù)合依托咪酯抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的量效關(guān)系進(jìn)行了研究,而中青年人群的量效關(guān)系則需要進(jìn)一步研究。

    綜上所述,阿芬太尼復(fù)合依托咪酯可抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的發(fā)生,聯(lián)合依托咪酯時(shí)阿芬太尼的ED50為1.853 μg/kg,ED95 為2.324 μg/kg,具有臨床參考價(jià)值。

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