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    嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺分別聯(lián)合激素誘導(dǎo)緩解狼瘡性腎炎的效果比較

    2023-11-24 03:51:58陳承斌朱世浪韋筱荷
    大醫(yī)生 2023年21期
    關(guān)鍵詞:麥考酚酯環(huán)磷酰胺補(bǔ)體

    陳承斌,朱世浪,韋筱荷

    (玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科,廣西 玉林 537000)

    狼瘡性腎炎為一種繼發(fā)性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿等腎病癥狀,同時(shí)還可伴發(fā)皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、低熱及食欲減退等全身癥狀。臨床常采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑、生物制劑等進(jìn)行治療[1]。其中以環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療方案應(yīng)用較多,但環(huán)磷酰胺極易導(dǎo)致患者染色體變異,具有生殖毒性,不良反應(yīng)較多,不適合長期使用[2]。嗎替麥考酚酯是一種有機(jī)化合物,不僅能有效抑制機(jī)體免疫激活及免疫復(fù)合物的生成,還能阻礙腎小球硬化,生殖毒性小于環(huán)磷酰胺,適用于育齡期女性患者[3]。本研究探討嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺分別聯(lián)合激素誘導(dǎo)緩解狼瘡性腎炎的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2020 年1 月至2022 年12 月于玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院進(jìn)行治療的106 例狼瘡性腎炎患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(56 例)與觀察組(50 例)。對(duì)照組患者中男性7 例,女性49 例;年齡20~60 歲,平均年齡(49.89±10.05)歲;病程3~72 個(gè)月,平均病程(29.78±9.56)個(gè)月。觀察組患者中男性6 例,女性44例;年齡18~60 歲,平均年齡(45.56±10.13)歲;病程5~72 個(gè)月,平均病程(25.78±9.56)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合狼瘡性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②首次患病者;③近期未使用過免疫抑制劑、生物制劑者。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期、哺乳期者;②出現(xiàn)嚴(yán)重感染或顱內(nèi)高壓者;③合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。

    1.2 治療方法對(duì)照組患者采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療。注射用環(huán)磷酰胺(山西普德藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H14023686,規(guī)格:0.2 g/瓶)每次0.5~1.0 g/m2,加9%氯化鈉注射液20 mL 稀釋后靜脈注射,1 次/月。并給予醋酸潑尼松片(新鄉(xiāng)市常樂制藥有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H41020214,規(guī)格:5 mg/片)0.6~1.0 mg/(kg·d),1 次/d,清晨頓服,4~6 周后劑量遞減,每1~2 周減量10%,直至劑量≤7.5 mg/d 維持治療。觀察組患者采用嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素治療。嗎替麥考酚酯分散片(杭州中美華東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20052083,規(guī)格:0.25 g/片)0.75~1.0 g/次,2 次/d,激素用法用量同對(duì)照組。持續(xù)治療6 個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

    1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床療效。參考《中國狼瘡腎炎診斷和治療指南》[4]評(píng)價(jià)療效。顯效:關(guān)節(jié)痛、食欲減退等臨床癥狀完全消失,尿蛋白≤0.5 g/24 h,無活動(dòng)性尿沉渣,血清白蛋白≥35 g/L,血肌酐正?;蛘呱摺苷;€值10%;有效:臨床癥狀得到緩解,0.5 g/24 h<尿蛋白≤3 g/24 h,20 g/L<血清白蛋白<35 g/L,血肌酐升高≤正常基線值10%;無效:臨床癥狀無緩解甚至加重,尿蛋白>3 g/24 h,血清白蛋白≤20 g/L,血肌酐升高>正?;€值 10%??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者疾病活動(dòng)度。采用系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)(SLEDAI)評(píng)估患者治療前及治療6 個(gè)月后疾病活動(dòng)度情況。SLEDAI 分?jǐn)?shù)范圍為0~105 分,分值越高則疾病活動(dòng)度越高[5]。③比較兩組患者24 h 尿蛋白定量及補(bǔ)體C3 水平。采集患者清晨第二次排尿尿液,另外留取24 h 尿液,采用羅氏生化儀(德國羅氏,型號(hào):Cobas 702)以比濁法測(cè)定24 h 尿蛋白定量。采集患者治療前及治療6 個(gè)月后的空腹肘靜脈血4 mL,采用離心機(jī)(北京京立離心機(jī)有限公司,型號(hào):LDZ5-2)以3 000 r/min 進(jìn)行離心10 min,分離血清,采用羅氏生化儀以免疫比濁法測(cè)定補(bǔ)體C3 水平。④比較兩組患者免疫指標(biāo)陽性率。取血清方式同③,以免疫印跡法測(cè)定抗核小體抗體(ANuA)及抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體(抗ds-DNA 抗體)陽性情況。⑤比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括肺部感染、轉(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、月經(jīng)紊亂及脫發(fā)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示,組間和組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者總有效率(94.00%)高于對(duì)照組(80.36%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    2.2 兩組患者SLEDAI 評(píng)分比較治療前,兩組患者SLEDAI 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者SLEDAI 評(píng)分均降低,且與對(duì)照組相比,觀察組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者SLEDAI 評(píng)分比較(分,)

    表2 兩組患者SLEDAI 評(píng)分比較(分,)

    注:與同組治療前比較,*P<0.05。SLEDAI:系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)。

    組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 50 13.21±4.15 1.56±0.52*對(duì)照組 56 13.65±5.26 4.21±1.01*t 值 0.474 16.678 P 值 >0.05 <0.05

    2.3 兩組患者24 h 尿蛋白定量及補(bǔ)體C3 水平比較治療前,兩組患者24 h 尿蛋白定量、補(bǔ)體C3 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者24 h 尿蛋白定量水平低于治療前,補(bǔ)體C3 水平高于治療前,且觀察組24 h 尿蛋白定量水平和補(bǔ)體C3 水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者24 h 尿蛋白定量及補(bǔ)體C3 水平比較()

    表3 兩組患者24 h 尿蛋白定量及補(bǔ)體C3 水平比較()

    注:與同組治療前比較,*P<0.05。

    組別 例數(shù) 24 h 尿蛋白定量(g) 補(bǔ)體C3(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 2.45±0.51 0.64±0.16* 0.43±0.23 0.98±0.31*對(duì)照組 56 2.43±0.23 1.36±0.26* 0.44±0.21 0.73±0.24*t 值 0.265 16.934 0.234 4.669 P 值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

    2.4 兩組患者免疫指標(biāo)陽性率比較治療前,兩組患者ANuA、抗ds-DNA 抗體陽性率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者ANuA、抗ds-DNA 抗體陽性率低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者免疫指標(biāo)陽性率比較[例(%)]

    2.5 兩組患者不良反應(yīng)生發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生肺部感染、轉(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、月經(jīng)紊亂及脫發(fā)的患者有12 例,對(duì)照組有20 例,組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

    表5 兩組患者不良反應(yīng)生發(fā)生情況比較[例(%)]

    3 討論

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡常累及腎臟,其中狼瘡性腎炎是導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的主要并發(fā)癥,目前已引起臨床醫(yī)師的重視。環(huán)磷酰胺屬于免疫抑制劑,是誘導(dǎo)治療狼瘡性腎炎的一線藥物,但毒副作用較明顯,不利于患者預(yù)后[6]。另外,當(dāng)采用環(huán)磷酰胺沖擊治療時(shí),若累積服用藥物總量達(dá)到600 mg 仍無顯著療效,一般需選用其他免疫抑制劑進(jìn)行治療。嗎替麥考酚酯口服后能快速被機(jī)體吸收,并轉(zhuǎn)化為麥考酚酸,同時(shí)對(duì)T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞具備高選擇性[7]。因此,本研究比較狼瘡性腎炎患者分別采用嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素和環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素的臨床療效,以期優(yōu)化臨床治療方式。

    本研究顯示,與對(duì)照組比較,觀察組患者治療有效率更高,治療后兩組患者SLEDAI 評(píng)分均降低,且觀察組降低幅度更大,提示嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素誘導(dǎo)緩解狼瘡性腎炎的臨床療效更顯著,可有效降低患者疾病活動(dòng)度。嗎替麥考酚酯能有效阻礙T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞的增殖,減少ANuA 及抗ds-DNA 抗體等自身抗體的形成,進(jìn)而減少免疫復(fù)合物在腎臟積累及腎臟損害。而環(huán)磷酰胺對(duì)機(jī)體DNA 影響較大,可抑制DNA 的合成與功能[8]。另外,環(huán)磷酰胺可導(dǎo)致患者發(fā)生骨髓抑制并損傷肝腎功能,不利于疾病預(yù)后[9]。24 h 尿蛋白定量作為評(píng)估腎功能的可靠指標(biāo),且臨床大部分系統(tǒng)紅斑狼瘡患者血清補(bǔ)體C3 水平下降與病情惡化聯(lián)系密切。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者24 h 尿蛋白定量水平低于治療前,補(bǔ)體C3 水平高于治療前,且觀察組24 h 尿蛋白定量水平和補(bǔ)體C3 水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組,提示嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素更有益于改善患者24 h 尿蛋白定量及補(bǔ)體C3 水平。

    抗體是機(jī)體免疫系統(tǒng)重要的組成部分,主要是以免疫球蛋白來對(duì)抗病原微生物,但免疫系統(tǒng)有時(shí)會(huì)將自身某些器官作為靶點(diǎn)進(jìn)行攻擊,進(jìn)而釋放特殊抗體,稱為“自身抗體”,如果自身抗體的水平超過某一閾值,就可能對(duì)機(jī)體造成損傷,檢測(cè)相關(guān)自身抗體水平對(duì)疾病診斷和療效評(píng)估具有重要作用。其中ANuA 主要出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的血清中,特異度較高,與疾病活動(dòng)度有關(guān),隨著系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情的控制,ANuA 可以轉(zhuǎn)陰。另外,抗ds-DNA 抗體作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特異性抗體,具備較高的特異度與敏感度,且與疾病活動(dòng)度關(guān)系密切[10]。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者ANuA、抗ds-DNA抗體陽性率低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,提示嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素治療狼瘡性腎炎更有利于抑制患者自身抗體的表達(dá)。本研究顯示,觀察組有12 例患者發(fā)生不良反應(yīng),對(duì)照組有20 例,組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素誘導(dǎo)緩解狼瘡性腎炎未增加不良反應(yīng),安全性理想,與胡欽鳳[11]的研究結(jié)論相符。但本研究仍存在不足之處,如樣本量較小等,今后可增加樣本量進(jìn)行多樣本、多中心研究,以獲得更具說服力的結(jié)果。

    綜上所述,與環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素相比,嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素誘導(dǎo)緩解狼瘡性腎炎臨床療效更優(yōu),可有效降低患者24 h 尿蛋白定量,提高補(bǔ)體C3 水平,改善疾病活動(dòng)度,并抑制相關(guān)抗體表達(dá),安全性理想。

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