持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合HA330 血液灌流治療對膿毒癥伴急性腎損傷患者機械通氣時間及預后的影響

戴永淦，游慧玲，林萍

福建省龍巖人民醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

膿毒癥是一種感染引發(fā)的全身性炎癥疾病，病死率較高，易引發(fā)患者多器官功能障礙，是重癥監(jiān)護室常見的死亡原因[1]。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是其常見的嚴重并發(fā)癥，在膿毒癥中的發(fā)病率為1/5 左右，加劇了膿毒癥死亡風險[2]。近年來，持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofihration，CVVH）治療膿毒血癥合并AKI 在臨床上應(yīng)用普遍，然而CVVH 雖然可高效清除血液中的中小分子，但對相對分子質(zhì)量較大的炎癥介質(zhì)清除作用不佳。血液灌流（hemoperfusi，HP）則能有效清除大分子炎性介質(zhì)[3]，同時取得了一定的臨床療效，兩者聯(lián)用更有利于清除炎癥，遏制病情發(fā)展，保護機體器官[4]。故本研究比較聯(lián)合應(yīng)用CVVH 和HP 與單純應(yīng)用CVVH 治療對膿毒癥伴AKI 患者機械通氣時間及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年12 月我院確診的80 例膿毒癥伴AKI 患者為研究對象，根據(jù)治療方式分為試驗組（44 例）和對照組（36 例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合世界醫(yī)學會制定的《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理準則。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：符合膿毒癥3.0 定義及診斷標準[5]；符合AKI 診斷和分期標準[6]；無精神類疾?。荒軌蚺浜现委?。排除標準：伴有肝、腎等重要臟器損傷；合并高分解代謝病理改變；既往存在腎、臟替代治療史；存在器官移植手術(shù)史；處于妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

兩組均予以抗感染、機械通氣、血糖控制等國際膿毒癥指南[7]處理。對照組通過CVVH 連續(xù)治療，采用血液凈化器（北京偉力戴博瑞克技術(shù)發(fā)展有限公司，型號：DX-10）透析血液，血流速度200～250 ml/min，治療劑量35 ml·kg-1·h-1，1 d/次，連續(xù)治療3 d。試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合HP 連續(xù)治療，采用血液灌流器（上海繼圣醫(yī)療器械有限公司，型號：JHPUS-1）灌流血液，血流速度150～200 ml/h，2 h/d，連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標

（1）機械通氣和ICU 住院時間：治療后比較兩組機械通氣時間和ICU 住院時間。（2）炎癥因子水平：治療前、治療結(jié)束后第1、3、5 天比較兩組降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞（white blood cell，WBC）和超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平變化情況；血清PCT 采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測，血清WBC 通過血常規(guī)檢測，hs-CRP 采用免疫比濁法測定。（3）臟器功能指標：治療前、治療結(jié)束后第1、5 天比較兩組血清胱抑素（cystatin C，CysC)、血肌酐（serum creatinine，SCr）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）與吸入氧濃度（fraction of inspiratory oxygen，F(xiàn)iO2）比值變化情況；取患者靜脈血，以4 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液，采用微粒子增強比濁法測定CysC，肌氨酸氧化酶法測定SCr；同時檢測MAP、PaO2，根據(jù)呼吸機檢測的FiO2計算PaO2/FiO2。（4）急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分：治療前、治療結(jié)束后第1、3、5 天，比較兩組APACHE Ⅱ評分，內(nèi)容包括急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分（既往健康狀況、手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥）[8]；總分71分，評分越高表明病情越重。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 機械通氣和ICU 住院時間

治療后試驗組機械通氣和ICU 住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組機械通氣和ICU 住院時間比較（±s，d）

表2 兩組機械通氣和ICU 住院時間比較（±s，d）

組別 例數(shù) 機械通氣時間 住院時間對照組 36 6.15±1.32 22.03±2.49試驗組 44 4.08±1.21 12.46±1.98 t 7.307 19.153 P 0.000 0.000

2.2 炎癥因子水平

治療結(jié)束后第1、3、5 天，對照組hs-CRP、PCT 和WBC 低于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；hs-CRP 為超敏C 反應(yīng)蛋白，PCT 為降鈣素原，WBC 為白細胞

hs-CRP（mg/L）治療前 治療后第1 天治療后第3 天組別 例數(shù) 治療后第5 天對照組 36 23.62±3.09 20.58±1.23a 18.13±1.36a 11.74±1.62a試驗組 44 24.97±2.37 18.34±1.23a 15.26±1.03a 7.16±1.75a F（時間）/P（時間） 3048/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 344.3/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 123.2/＜0.0001 PCT（ng/ml）治療前 治療后第1 天治療后第3 天組別 例數(shù) 治療后第5 天對照組 36 4.32±0.09 3.05±0.06a 2.49±0.05a 2.08±0.04a試驗組 44 4.38±0.11 2.54±0.04a 2.12±0.07a 1.63±0.03a F（時間）/P（時間） 20940/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 1790/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 295.8/＜0.0001組別 例數(shù)WBC（×109/L）治療前 治療后第3 天治療后第5 天對照組 36 15.26±1.67 12.46±1.23a 10.39±1.05a 8.27±1.02a試驗組 44 15.31±1.82 10.15±1.14a 8.13±1.01a 6.58±0.97a F（時間）/P（時間） 553.2/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 117.2/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 14.84/＜0.0001治療后第3 天

2.3 臟器功能指標

治療前兩組臟器功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后1、5 d，試驗組CysC 和SCr 水平低于對照組，MAP 和PaO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臟器功能指標比較（±s）

表4 兩組臟器功能指標比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；CysC 為血清胱抑素，SCr為血肌酐，MAP 為平均動脈壓，PaO2/FiO2 為動脈血氧分壓與吸入氧濃度比值

組別 例數(shù) CysC（mg/L）治療前 治療后第1 天 治療后第5 天對照組 36 6.97±1.12 4.65±1.03a 3.32±1.01a試驗組 44 6.85±1.09 3.66±0.97a 2.23±0.29a F（時間）/P（時間） 351.0/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 31.94/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 5.636/0.0056組別 例數(shù) SCr（μmol/L）治療前 治療后第1 天 治療后第5 天對照組 36 399.86±23.46 305.64±18.35a 120.27±12.11a試驗組 44 401.17±24.15 278.69±17.93a 90.12±10.13a F（時間）/P（時間） 1768000/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 20540/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 5935/＜0.0001組別 例數(shù) MAP（mmHg）治療前 治療后第1 天 治療后第5 天對照組 36 63.32±8.06 74.58±6.72a 83.10±4.06a試驗組 44 63.54±7.94 83.67±7.26a 95.41±4.25a F（時間）/P（時間） 13410/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 3085/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 776.2/＜0.0001組別 例數(shù) PaO2/FiO2（%）治療前 治療后第1 天 治療后第5 天對照組 36 98.74±5.83 184.73±6.61a 295.81±6.72a試驗組 44 99.01±5.42 204.69±6.57a 314.92±6.35a F（時間）/P（時間） 21620/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 261.1/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 62.72/＜0.0001

2.4 APACHE Ⅱ評分

治療后試驗組APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較（分，±s）

表5 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；APACHE Ⅱ為急性生理與慢性健康狀況評價Ⅱ

APACHE Ⅱ評分治療前 治療后第1 天組別 例數(shù) 治療后第5 天對照組 36 28.47±5.14 25.66±3.18a 22.53±2.04a 17.65±1.78a試驗組 44 27.86±4.93 22.19±3.07a 19.21±1.96a 13.43±1.67a F（時間）/P（時間） 2235/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 668.4/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 49.42/0.0031治療后第3 天

3 討論

膿毒癥是感染致患者死亡的主要原因[9]。AKI是一種嚴重的膿毒癥并發(fā)癥，其主要發(fā)病因素是腎臟內(nèi)部血流動力學產(chǎn)生的變化導致內(nèi)皮功能失調(diào)和炎癥細胞浸潤，在相關(guān)毒素影響下，人體的巨噬細胞、中性粒細胞、血管內(nèi)皮細胞出現(xiàn)相應(yīng)負面反應(yīng)，使患者腎功能受損[10]。膿毒癥主要發(fā)病機制是機體在大量炎癥因子作用下伴心血管、神經(jīng)、生物能、內(nèi)分泌及代謝等系統(tǒng)紊亂，而AKI 發(fā)生后機體無法清除持續(xù)增長的炎癥因子而加重病情，導致惡性循環(huán)[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組機械通氣時間和ICU 住院時間短于對照組，說明試驗組治療效率較高。治療3 d 后，試驗組炎癥因子水平低于對照組。其原因為，血清PCT 水平與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其濃度與機體感染程度呈正相關(guān)，它是無激素活性降鈣素的前肽物質(zhì)，由降鈣素基因相關(guān)肽-1 調(diào)控，機體在正常狀態(tài)時，PCT水平較低；一旦受到病菌侵害，降鈣素基因相關(guān)肽-1就會大量表達，PCT 水平也隨之升高[12]。CysC 是公認的診斷糖尿病早期腎損害的敏感指標[13]。SCr 是一種小分子物質(zhì)，可通過腎小球濾過，在腎小管內(nèi)很少吸收，機體每日產(chǎn)生的肌酐大部分由尿液排出，不受尿量影響，CysC 和SCr 水平越高，腎功能損傷越嚴重[14]。PaO2/FiO2是判斷患者急性呼吸窘迫綜合征嚴重程度的指標，其值越小表明病情越嚴重[15]。本研究結(jié)果顯示，試驗組CysC 和SCr 水平低于對照組，MAP 和PaO2/FiO2水平高于對照組，APACHE Ⅱ評分低于對照組，表明試驗組炎癥反應(yīng)輕于對照組，腎功能恢復更好。

綜上所述，HP 聯(lián)合CVVH 較單純CVVH 治療膿毒癥合并AKI 患者的效果更好，能有效減輕炎癥反應(yīng)，改善臟器功能，減少機械通氣時間。