集束化護理預防神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后肺部感染的應用現(xiàn)狀

陳 韻,曾凡平,郭玲玲,吳曉英

神經(jīng)外科大多數(shù)病人常因意識障礙、自主呼吸功能減退與咳嗽能力減弱等問題導致呼吸道分泌物排出困難,如果堵塞呼吸道,就需行緊急氣管切開術(shù)以維持正常通氣功能[1-2]。氣管切開術(shù)可以增強病人肺通氣、提高供氧效率、避免病人出現(xiàn)缺氧性腦損傷,但由于喪失了呼吸道的過濾和防御功能,造成肺部感染的概率增加[3-4]。因此,應對神經(jīng)外科接受氣管切開的住院病人實施科學、有效的護理干預,以避免不良事件的發(fā)生。集束化護理是對病人實施一系列基于證據(jù)的干預措施,以改善病人的臨床結(jié)局[5-6]。本文就神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生概況、集束化護理概念與特征、國內(nèi)外應用現(xiàn)狀與循證干預措施進行綜述,具體如下。

1 神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生概況

肺部感染指病人入院時不存在也不處于感染潛伏期,而于入院48 h后發(fā)生的感染,包括醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)及呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)兩方面,是醫(yī)院感染的常見類型[7]。神經(jīng)外科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室,以肺部為主要感染部位,其發(fā)生率居神經(jīng)外科HAP構(gòu)成比之首。目前,肺部感染是神經(jīng)外科住院病人主要并發(fā)癥之一[8]。以往研究結(jié)果顯示,國外神經(jīng)外科醫(yī)院感染率為5.7%～11.1%,肺部感染占26%,我國神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率為8.2%～17.5%,肺部感染占55%[9-12]。而且據(jù)統(tǒng)計,約有55%的氣管切開病人會發(fā)生肺部感染,與沒有感染的病人相比,發(fā)生肺部感染的病人病死率更高[13-14]。不僅如此,發(fā)生肺部感染將對病人和醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生許多不良結(jié)果,不僅延長住院天數(shù)、病情反復影響療效,還加重了病人的經(jīng)濟壓力,增加了醫(yī)療保健費用,提高了醫(yī)院再入院率。因此,亟須采取科學的方案進行神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后肺部感染的防控工作。

2 集束化護理

2.1 概念

隨著循證理念的普及,用循證醫(yī)學指導臨床實踐工作已成為近幾年護理領(lǐng)域的推薦做法。2001年,美國健康研究所(the Institute for Health Care Improvement,IHI)提出了集束化護理的概念,其定義為集合一系列基于證據(jù)的護理措施來解決臨床問題,通常包括數(shù)量有限的3～6個循證干預措施,旨在促使護理人員為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護理服務,是有效踐行循證理念的一種方案[5]。由于某一個干預措施可能不會對臨床結(jié)局產(chǎn)生直接作用,但聯(lián)合多個干預措施的效果會明顯增加,集束化方案作為一項主動的護理干預方案,相對于常規(guī)的護理方案,具有良好的臨床效果[15]。集束化護理最早被引入重癥醫(yī)學科(intensive care unit,ICU)用于呼吸機相關(guān)性肺炎的防控,之后被廣泛用于導管相關(guān)性血流感染、尿路感染等相關(guān)醫(yī)院感染的防控,均取得了較好的臨床效果。

2.2 特征

集束化護理源于循證理念的發(fā)展,并促成了循證干預措施的落實。它具有以下幾個特征:1)沒有統(tǒng)一的標準,而且能不斷被更新;2)組合中的每項措施都經(jīng)過高質(zhì)量研究證實其有效性;3)措施組合實施效果大于單個措施效果,可以更好地改善病人預后;4)聯(lián)合干預可以解決單個措施在臨床實踐中面臨的困難;5)能規(guī)范醫(yī)護人員行為,以提高依從性;6)改善團隊協(xié)作并增加凝聚力[16]。是根據(jù)動態(tài)證據(jù)原則,并在新的證據(jù)與指南的指導下,不斷更新組成集束化護理的措施。

3 集束化護理預防肺部感染的國內(nèi)外臨床應用現(xiàn)狀

3.1 國外應用現(xiàn)狀

在國外,尤其是發(fā)達國家,集束化護理的應用較為普遍,但多數(shù)研究集中于VAP的防控。2004年,IHI首次實施VAP集束化方案以降低其在ICU的發(fā)生率,納入的循證干預措施包括床頭抬高30°～45°、預防深靜脈血栓、每日鎮(zhèn)靜中斷與預防消化性潰瘍,實施后VAP發(fā)生率顯著下降[17]。多項研究沿用此集束化護理方案后,也證實VAP發(fā)生率得到明顯降低,可有效縮短病人入住ICU天數(shù)[18-19]。根據(jù)循證證據(jù)的動態(tài)變化發(fā)展,多位研究者不斷更新集束化方案具體內(nèi)容。Eom等[20]在IHI集束化方案的基礎(chǔ)上進行了內(nèi)容的修改,刪除了每日鎮(zhèn)靜中斷這一措施,補充了使用0.12%氯己定溶液進行口腔護理這一做法,不僅使VAP發(fā)生率明顯降低,還縮短了病人呼吸機使用天數(shù),并表示在研究實施期間,通過培訓教育促使醫(yī)務人員依從性有所增加。Akdogan等[21]也在防控VAP的集束化方案中納入了8項循證干預措施,包括應用聲門下分泌物進行引流、監(jiān)測氣囊壓力并維持20～30 cmH2O、使用0.12%～0.2%氯己定溶液進行口腔護理、保持30°～45°半臥位、每日鎮(zhèn)靜中斷、預防消化性潰瘍、使用經(jīng)口管飼代替經(jīng)鼻管飼及預防深靜脈血栓形成,結(jié)果顯示,病人VAP發(fā)生率下降了近20%,病人機械通氣時間縮短了4 d,住院天數(shù)縮短了6 d,而VAP的發(fā)生平均延遲了6～9 d,這項研究結(jié)果極大地彰顯了應用集束化護理的良好效果。2017年,Mah等[22]嘗試將集束化方案應用于氣管切開術(shù)后病人的護理,明顯提高了氣管切開術(shù)后病人的拔管成功率和經(jīng)口營養(yǎng)支持耐受能力。但也有研究得出了不一樣的結(jié)論,Osman等[23]在兒科重癥監(jiān)護病房對患兒實施集束化護理前后的VAP發(fā)生率沒有顯著差異,其主要原因為依從性較低。盡管如此,多數(shù)研究證明集束化護理對于VAP的預防是有效的。

3.2 國內(nèi)應用現(xiàn)狀

近年來,隨著循證理念深入人心,國內(nèi)一些學者也探索性地將集束化的理念應用于臨床實踐中,集束化理念在護理學者中漸漸地得到了認可,但目前國內(nèi)集束化的發(fā)展仍處于初步發(fā)展階段。盡管將集束化護理用于神經(jīng)外科氣管切開病人肺部感染的防控并分析其應用效果的研究較多,但文獻質(zhì)量評價參差不齊。2013年,周彩虹等[24]首次應用集束化護理預防神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后肺部感染,其循證措施包括抬高床頭、持續(xù)點滴泵入氣道濕化法、按需吸痰等,統(tǒng)計分析結(jié)果顯示,肺部感染發(fā)生率明顯降低、氣管切開天數(shù)明顯縮短、住院費用降低,證明集束化可有效預防肺部感染的發(fā)生,并有利于促進醫(yī)務人員規(guī)范管理人工氣道,但研究所納入的護理方案只涉及人工氣道管理,不夠全面。陳麗敏[25]采用集束化方案結(jié)合科學管理,證實能有效降低肺部感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率、降低呼吸道損傷、增強機體免疫功能。李梅等[26]通過組建集束化護理小組,對病人及家屬進行健康教育,實施集束化護理干預,不僅能促進氣管切開病人術(shù)后更快恢復,降低病人肺部感染及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,而且還提高了護理服務質(zhì)量和工作滿意度。以上研究表明預防肺部感染的集束化護理作為主動的干預措施,較之常規(guī)護理對氣管切開術(shù)后病人有更好的應用效果。

4 神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后肺部感染的循證干預措施

預防和控制肺部感染是醫(yī)療工作中的重點內(nèi)容,盡管目前形勢依然嚴峻,但與肺部感染有關(guān)的發(fā)病率和死亡率是可以預防的。預防肺部感染的總原則是把握危險因素并盡可能減少和控制危險因素[27]。經(jīng)查閱大量文獻后得出以下幾條危險因素與循證干預措施。

4.1 鎮(zhèn)靜的評估及每日喚醒

鎮(zhèn)靜藥物的使用是把雙刃劍,在提高病人舒適度、降低應激反應的同時,也促使某些重要器官的生理功能受到抑制[28]。因此,如何正確制訂鎮(zhèn)靜方案,滿足病人鎮(zhèn)靜需求,促使病人達到最優(yōu)化的鎮(zhèn)靜目標是目前臨床工作的重點。整合多篇文獻表示,應對氣管切開病人采用個體化、主客觀結(jié)合的評估方案,并對沒有禁忌的病人,考慮進行每日鎮(zhèn)靜中斷與自行呼吸試驗,即每日上午暫停使用鎮(zhèn)靜藥物,觀察病人是否可耐受喚醒試驗,如病人可耐受喚醒試驗,再配合醫(yī)生行自主呼吸試驗,觀察病人自主呼吸功能[29-30]。

4.2 每天評估人工氣道的必要性并盡早拔管

對于氣管切開病人,氣管切開天數(shù)與發(fā)生肺部感染的風險成正比。據(jù)報道,神經(jīng)外科接受氣管切開術(shù)治療≥7 d的病人發(fā)生肺部感染的概率比其他病人高2.172倍[31]。因此,臨床醫(yī)務人員應每日動態(tài)評估病人呼吸功能是否恢復正常、意識恢復程度、是否能夠自主排痰等,在病情允許條件下盡早拔管,縮短氣管切開天數(shù),避免不良事件的發(fā)生。

4.3 無禁忌證病人應保持頭部抬高30°～45°

將病人置于正確的體位不僅能夠提高其舒適度,還能明顯緩解疾病癥狀,促進其更好地進行治療和康復[32]。半臥位是目前臨床上最常見的體位,對于氣管切開病人可通過采取半臥位來降低肺部感染發(fā)生的風險[33]。研究發(fā)現(xiàn),病人采取半臥位,即床頭抬高30°～45°可幫助臥床病人有效呼吸、縮短病人氣管切開天數(shù)[34]。但如何精確把握床頭抬高高度成了臨床中較為困惑的難題,經(jīng)過文獻檢索發(fā)現(xiàn)以下幾種方式:床頭抬高角度重力錘、床頭角度儀、床頭抬高指示器、電子式床頭抬高角度檢測儀等[35-37]。通過簡單易行且精確度高的角度測量工具以糾正護理人員行為,樹立正確意識,提高其對床頭抬高體位管理的依從性。

4.4 加強口腔護理,推薦采用氯己定溶液

牙菌斑形成、口咽部細菌移位誤吸、口腔唾液減少均會導致肺部感染風險增加,而且神經(jīng)外科病人大多數(shù)存在意識障礙,因此,加強口腔護理顯得尤為重要[38]。根據(jù)Meta分析,氯己定溶液可有效預防VAP的發(fā)生,并且0.12%氯己定溶液應用效果最好[39]。其原因分析為,0.12%氯己定溶液能高度附著于牙齒表面,并結(jié)合牙齒表面物質(zhì)抑制葡聚糖合成,能顯著清除口腔中的牙菌斑,且不易引起口腔黏膜刺激、牙齒變色等不良反應[38-40]。因此,對神經(jīng)外科氣管切開病人采用0.12%氯己定溶液聯(lián)合沖洗式牙刷進行口腔護理,并嚴格執(zhí)行口腔護理次數(shù),要求每隔4～6 h清理1次口咽部分泌物。

4.5 采用聲門下吸引

研究發(fā)現(xiàn),使用聲門下分泌物引流與較低的肺部感染發(fā)病率有關(guān)[41]。而目前臨床中廣泛使用的有持續(xù)聲門下吸引與間歇聲門下吸引2種方式。2項Meta分析結(jié)果均顯示,持續(xù)聲門下分泌物引流可減少細菌在口咽部的定植,減少病人細菌感染與誤吸概率,預防肺部感染的效果更佳[42-43]。因此,為更好地進行肺部感染防控,對病人采用聲門下吸引,內(nèi)容包括選擇合適負壓-20～-15 kPa,連接負壓吸引管,進行聲門下吸引;觀察并及時記錄聲門下分泌物的顏色、性狀和量,動態(tài)評價聲門下吸引的效果;定時沖洗管路,保持管路通暢;有效監(jiān)測氣囊壓力,每6 h監(jiān)測1次,保持氣囊壓力維持在25～30 cmH2O。

5 總結(jié)與展望

集束化護理是一種科學的干預方案,集合實施一系列循證措施能持續(xù)改進護理質(zhì)量,實現(xiàn)病人的最佳健康。但因其自身問題及局限性,集束化護理在國內(nèi)仍處于起步階段。目前國內(nèi)外對于氣管切開后肺部感染的預防策略尚未形成體系,其中大部分研究都是基于經(jīng)驗制訂的方案,可靠性低,效果不具有普遍適用性。因此,未來的研究還需明確以下幾點:1)如何構(gòu)建基于證據(jù)并能廣泛推廣應用的集束化護理?2)如何確定集束化護理方案的有效性、科學性及可行性?3)如何提高對集束化護理方案的依從性,保證干預措施完整地對病人實施?通過高質(zhì)量的干預研究進一步驗證集束化護理的科學性與可行性。