ICF理論框架下的跨性別者嗓音管理

劉恒鑫 李朝陽 郝建萍

當前的社會規(guī)范將性別分為男性或女性,男性或女性是在出生時由生物學標記確定的性別,性別認同是指個人對自己性別歸屬感的認可[1, 2]。性別差異(gender diverse)或性別變異(gender variant)是一個籠統(tǒng)的術(shù)語,指的是其性別認同與出生時所分配的生物學性別不相符的人群,例如,跨性別女性指的是在出生時被指定為男性,但自身性別認同是女性。

美國跨性別人群占美國人口的0.39%～0.58%[3, 4]。日本大學生中跨性別者的發(fā)生率約為0.8%左右[5]。中國暫時還鮮有對跨性別人群的研究,根據(jù)中國性少數(shù)群體生存狀況報告(2016),性少數(shù)群體的地域分布廣泛,全國各個城市、縣城及農(nóng)村都有性少數(shù)群體[6]。

對跨性別人群的研究中,除了跨性別人群的手術(shù)、藥物的研究外,他們的溝通交流,特別是嗓音也被認為是跨性別者護理的重要組成部分,因為嗓音是非常重要的感知他人身份的一個特點[7, 8]。當跨性別人群的實際嗓音不能代表他們的真實性別,或者說他們期望的嗓音性別與其他人實際認為的嗓音性別不匹配時,可能會發(fā)生沮喪、抑郁等問題(Hancock等,2011)。本文在《國際功能、殘疾和健康分類》(international classification of function, disability and health, ICF)的理論框架下,分析關(guān)于跨性別者嗓音的治療,并提出干預(yù)模型,以更好的通過嗓音干預(yù)提高跨性別者的生活質(zhì)量和活動參與能力,向跨性別人群提供最佳的言語嗓音治療方案。

1 ICF框架下的跨性別者嗓音問題

1.1ICF理論框架 2001年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定了 ICF,可以用來描述和分類與健康相關(guān)的問題,是人與周圍環(huán)境交互的理論框架,是功能、殘疾和健康的綜合模型,特別是可以更好的理解如何在個人活動和日常生活的背景下處理與健康相關(guān)的功能和殘疾(邱卓英等,2010;Jerome等,2013)。ICF模型從兩大部分來看待健康和健康相關(guān)的領(lǐng)域,即功能殘疾和背景性因素,每部分各包括兩方面,第一部分包括身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與,就嗓音部分來說,身體結(jié)構(gòu)和功能描述了和嗓音相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)、生理和心理相關(guān)的因素;第二部分包括環(huán)境因素和個人因素,指的是不受個人控制的,但又能直接影響一個人的身體功能、活動和參與的因素。ICF對應(yīng)的代碼用來描述殘疾的類型和嚴重性,代碼第一個字母對應(yīng)于相關(guān)的內(nèi)容,其中b=身體功能,s=身體結(jié)構(gòu),d=活動和參與,e=環(huán)境因素,字母后面的數(shù)字表示對應(yīng)的描述內(nèi)容,而最后小數(shù)點后到結(jié)尾數(shù)字范圍從0到4表示嚴重性。

1.2跨性別者嗓音問題 ICF的理論框架適用于嗓音障礙患者,張奕雯等[9]構(gòu)建了嗓音功能障礙的診斷、評估和康復(fù)體系。ICF的理論框架同樣也適用于跨性別者的康復(fù),Jacob等[10]分析了如何應(yīng)用ICF的理論框架進行跨性別人群的健康管理。

跨性別者現(xiàn)有的嗓音與所期望的嗓音之間的差異可能會限制他們的日?；顒雍蜕缃还δ?研究結(jié)果表明,對于那些想要改變其現(xiàn)有嗓音以符合其真實身份的人,嗓音治療可以提高與嗓音相關(guān)的生活質(zhì)量[11, 12]。對跨性別者進行嗓音干預(yù)的目的是幫助其找到并保持符合其目標的嗓音和交流模式,并反映出他們的性別認同[8]。當然,也并非所有跨性別者都認為需要改變自己的嗓音以匹配其性別身份,有研究發(fā)現(xiàn),約35%的跨性別者認為自己現(xiàn)有的嗓音和期待的嗓音性別是一致的[13]。

2 ICF 框架下跨性別者的嗓音評估

本文根據(jù)文獻,查閱了與嗓音障礙相關(guān)的ICF代碼,以確定與跨性別嗓音相關(guān)的ICF代碼,并且參考了當前常用的跨性別者嗓音評估工具,以確定在各個評估工具中是否充分考慮了身體功能和結(jié)構(gòu)受損,活動參與限制的所有相關(guān)方面的代碼。

2.1與跨性別者嗓音相關(guān)的ICF代碼 跨性別者的嗓音調(diào)整是一種獨特的嗓音管理類型,他們可能不會出現(xiàn)傳統(tǒng)意義上的嗓音障礙(例如:由于嗓音濫用或神經(jīng)功能障礙引起的嗓音障礙),相反,他們的嗓音質(zhì)量“正常”,且與他們作為順性別者的性別表達相匹配?？缧詣e者的身體結(jié)構(gòu)不會出現(xiàn)異常,然而,由于性別認同和性別表達的不匹配導(dǎo)致嗓音問題(gender dysphoria),可能會在生理和情感方面經(jīng)歷不同程度的嗓音功能障礙;此外,他們的社交活動和參與可能會因為嗓音問題而受到負面影響。因此,跨性別者的嗓音管理重點是調(diào)整至其健康的嗓音,以滿足匹配其性別認同的目標。

在進行跨性別者嗓音評估之前,需要確定與跨性別嗓音障礙相關(guān)的ICF代碼。有研究總結(jié)了19種與嗓音障礙相關(guān)的二級代碼,這些代碼包括身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動和參與及環(huán)境因素[9]。但是,跨性別者在身體結(jié)構(gòu)和功能方面需要不同的代碼,因為跨性別女性或者男性的大腦結(jié)構(gòu)和聲帶結(jié)構(gòu)大多是沒有問題的,至少在荷爾蒙治療之前,跨性別者的大腦結(jié)構(gòu)更偏向出生時被指定性別的大腦結(jié)構(gòu)。隨著激素治療,大腦結(jié)構(gòu)可能會有所變化,而對于大腦功能而言,更偏向自己所認同的性別的大腦功能[14]。Hardy等(2013)提出了ICF框架下與跨性別女性相關(guān)的48個二級代碼,與第一種方法相比,去掉了大腦結(jié)構(gòu)的問題,排除了因神經(jīng)因素導(dǎo)致的嗓音障礙,明確了環(huán)境因素中的衛(wèi)生專業(yè)人員給予的支持和帶來的影響,增加了活動和日常參與等內(nèi)容,例如:增加了d335非言語溝通的內(nèi)容、d710～d779人際交流和人際關(guān)系方面的內(nèi)容及b167語言功能,更加體現(xiàn)了與跨性別人群相關(guān)的代碼。

這里要指出s340聲帶結(jié)構(gòu)對跨性別嗓音的重要性, 因為它會直接影響其發(fā)聲及社會對跨性別者的性別認知。另外,為什么環(huán)境因素中e515建筑工程的服務(wù)、體制和政策也會有影響呢?比如在跨性別者的生活、工作和就醫(yī)中,其周圍的建筑環(huán)境是否提供中性洗手間,這些因素均與跨性別者的生活緊密相關(guān),從而影響其生活質(zhì)量。

此外,身體功能的b152情感功能對跨性別者人群來說也很重要[15],應(yīng)該納入到嗓音評估中。但是Hardy等(2013)的研究并沒有完全解決跨性別者嗓音和溝通的所有代碼。例如,呼吸方式包括胸式呼吸、腹式呼吸、胸腹式呼吸和淺呼吸等等,而男性和女性的呼吸方式有所不同,這可能會對嗓音產(chǎn)生影響[15]。呼吸是語音產(chǎn)生的基礎(chǔ), ICF中的s430呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、b440呼吸功能(b4402呼吸深度)、b445呼吸肌功能(b4450胸部呼吸肌功能、b4451隔膜功能、b4452輔助呼吸肌功能),b735肌肉張力功能(肌肉和肌肉群的肌肉張力)也應(yīng)納入到跨性別者的嗓音管理中。

個人因素雖然在ICF中沒有序號表示,但它仍然可能影響個人的學習工作和生活,也是個人生活中重要的背景因素,包括種族、性別、年齡和教育背景等等[10]。根據(jù)相關(guān)文獻[9, 10,15],通過匯總跨性別嗓音管理的ICF代碼,可以得到ICF理論框架下跨性別者的嗓音管理模型(圖1),它體現(xiàn)了嗓音和溝通與ICF的相互關(guān)系,跨性別者的嗓音健康狀態(tài)與身體結(jié)構(gòu)和功能以及活動和參與相關(guān),另外,環(huán)境因素和個人因素也會對其產(chǎn)生影響。

圖1 ICF理論框架下跨性別者的嗓音管理

2.2跨性別者嗓音評估 在了解跨性別嗓音在ICF理論框架下有關(guān)代碼的基礎(chǔ)上,需要檢查現(xiàn)有的跨性別嗓音評估量表,下面將從ICF的角度分析嗓音評估內(nèi)容。嗓音的評估包括客觀評估、治療師的聽感知評估和跨性別人群的自我評估。本部分內(nèi)容將從ICF的角度分析跨性別人群常用的嗓音評估方法,特別是治療師的聽感知評估和跨性別人群的自我評估,以確定評估中涉及到的ICF的不同方面。

2.2.1治療師的聽感知評估 嗓音聽感知評估量表(consensus auditory perceptual evaluation of voice, CAPE-V)和 GRBAS(grade, roughness, breathiness, asthenia, strain scale)是言語治療師評估嗓音時常用的聽感知判斷表,針對所有有嗓音問題的患者,并不專門針對跨性別障礙人群,更著重于身體功能的b310嗓音功能,特別是嗓音質(zhì)量,其目的在于判斷是否有嗓音障礙,辨別出嗓音障礙及不同受試者間的嗓音差異。

2.2.2跨性別人群的自我評估報告 嗓音障礙指數(shù)評估量表(voice handicap index,VHI)由Jacobson等(1997)提出,具有良好的信度和效度,并被翻譯成多種語言。該量表共30道題,分為功能、生理和情感三部分,重點針對ICF中b152、b310、d350、d9205、e425等內(nèi)容。

嗓音活動和參與表(voice activity and participation profile, VAPP)是Ma等(2001)提出的由存在嗓音問題的患者自我填寫的問卷,它著重于ICF的活動和參與,而不是身體的功能和結(jié)構(gòu),除第一個問題是患者對自身嗓音問題的整體感知外,其余27個問題針對工作、日常溝通、社會交流和情感四個方面,即ICF的d845、d349、d350、d9205和b152。這兩個主觀評估量表不僅關(guān)注于身體的結(jié)構(gòu)和功能,而且將范圍擴大到活動和參與中。

但這些嗓音障礙主觀評估量表并沒有專門針對跨性別人群,Davies等(2006)在原VHI的基礎(chǔ)上,針對跨性別人群,提出了跨性別者自我評估量表(the transgender self-evaluation questionnaire, TSEQ),用于衡量他們對自我嗓音問題的看法。有研究表明TSEQ與VHI評分顯著相關(guān),表明了TSEQ的有效性(Hancock等,2011)。

Dacakis等(2013)對TSEQ的題目進行了修訂,重新整理制作了跨性別者嗓音評估表(transsexual voice questionnaire, TVQ),將TSEQ幾個問題歸為TVQ的一個問題,比如TSEQ 的問題13和問題14都涉及到音調(diào)的問題,即針對ICF的b310,被歸于TVQ的問題5中;同時將 TSEQ的問題14更加細化,修改為TVQ的問題11。TSEQ的問題20和26針對ICF的d9205社交活動,但因為內(nèi)容重復(fù),TVQ只保留了問題17;TSEQ的問題 29和30也被更新歸于TVQ 的問題30。此外,TVQ也增加了一些問題,如:針對身體的結(jié)構(gòu)和功能的問題9和18被添加到TVQ中。

雖然TSEQ和TVQ都包括了ICF中活動和參與的內(nèi)容,但不同研究者,對TVQ問題的歸類略有差異,如:有的研究將其分為焦慮/逃避、性別/嗓音認同和嗓音質(zhì)量三部分[16,17],而Dacakis 等[18]將其分為社會參與、嗓音功能和難以分類的三部分。無論哪種分類方式,和TSEQ相比,TVQ從更多的ICF的角度出發(fā);TSEQ和TVQ都包括了有關(guān)嗓音的身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與的問題。

在跨性別者嗓音評估和ICF中,客觀嗓音評估、言語治療師對嗓音的聽感知評估和跨性別人群的自我評估都可提供嗓音功能的相關(guān)數(shù)據(jù),表1總結(jié)了ICF各部分的二、三級代碼在跨性別人群相關(guān)的嗓音評估方法之間的對應(yīng)差異。

表1 ICF各部分在相應(yīng)嗓音評估方法的代碼分布

從表1可以看出,跨性別人群的嗓音評估和其他嗓音障礙人群一樣有客觀評估和主觀評估兩個方面。在客觀評估方面,跨性別人群可以在手術(shù)前向耳鼻喉科醫(yī)生咨詢,進行喉鏡檢查、嗓音聲學分析等,在喉部手術(shù)之后耳鼻喉科醫(yī)生仍需要對其進行喉鏡檢查和嗓音聲學分析[19]。但如果手術(shù)之后仍需要嗓音調(diào)整,或者對于沒有經(jīng)歷喉部手術(shù)或客觀評估的跨性別者而言,言語治療師特別需要注意對其進行主觀評估。

總之,完整的跨性別者嗓音評估應(yīng)該包括客觀評估、言語治療師對嗓音的聽感知評估及跨性別人群的自我評估,這樣可以涵蓋身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動參與和環(huán)境因素等ICF的組成要點,從而更好的對跨性別人群進行嗓音調(diào)整。

3 ICF 框架下跨性別者的嗓音調(diào)整

跨性別人群對性別的自我認知會影響到整個治療決策和過程[20],而跨性別者的恥辱感也會影響他們獲取相應(yīng)的醫(yī)療資源,特別是偏遠地區(qū)的跨性別者[21]。明確嗓音評估結(jié)果后,跨性別者的嗓音調(diào)整/治療如何在ICF的理論框架下進行,主要包括調(diào)整身體結(jié)構(gòu)、提高身體功能、促進環(huán)境因素的正面影響、降低負面的環(huán)境影響、提高個人的心理素質(zhì)等,促進跨性別者在社會活動中的參與度。

3.1身體結(jié)構(gòu)和功能及嗓音調(diào)整

3.1.1身體結(jié)構(gòu)和嗓音調(diào)整 跨性別者身體結(jié)構(gòu)方面的治療首先是跨性別手術(shù)?？缧詣e者在經(jīng)歷12個月的性激素治療后,可以進行性別重新分配手術(shù)(sex reassignment surgery),比如胸部重建手術(shù)(chest reconstruction surgery),對于跨性別女性來說即乳房成形術(shù)(mastoplasty),對于跨性別男性來說為乳房切除術(shù)(mastectomy),因為它能夠反映外部社會對跨性別者的外部身體認知,進而辨別其性別。男性和女性的呼吸和共鳴方式略有差異,應(yīng)把跨性別者的呼吸系統(tǒng)考慮在內(nèi)[10,22],而性別重建手術(shù)對于呼吸和共鳴的影響如何暫時還沒更多的文獻報告;這部分主要對應(yīng)ICF中的s430呼吸系統(tǒng)的功能。

與嗓音相關(guān)的另一個手術(shù)療法即聲帶手術(shù)。通常來說,一般成年男性的聲帶比成年女性更長更寬,嗓音基頻更低?？缧詣e女性者聲帶手術(shù)有四種方法:環(huán)甲肌縮接術(shù)、聲帶前連合前移術(shù)、激光手術(shù)和聲帶接合術(shù),主要是為了縮短聲帶長度或改變聲帶組織密度,從而達到提高嗓音基頻的目的[2]。這部分手術(shù)主要對應(yīng)ICF中的s3400聲帶的結(jié)構(gòu)。

3.1.2身體功能的生理部分和嗓音調(diào)整 除手術(shù)治療外,激素替代療法也是嗓音調(diào)整的一個重要部分,希望通過內(nèi)分泌治療讓跨性別者的嗓音有所變化[2]。激素藥物療法難以劃分到ICF中對應(yīng)的代碼,故不討論。當前還沒有一種特別有效的嗓音訓(xùn)練方法是針對跨性別者的;有效的嗓音調(diào)整方法應(yīng)關(guān)注嗓音共鳴特點、音調(diào)、聲強、呼吸控制、嗓音質(zhì)量和基頻等[23]。言語治療師在進行嗓音調(diào)整時,其關(guān)注點對應(yīng)ICF中的b310和b330。

3.1.3身體功能的心理部分和嗓音調(diào)整 相比一般人群,跨性別者患抑郁癥的概率更高[24]?？缧詣e者的生活質(zhì)量,特別是心理健康相關(guān)的嗓音生活質(zhì)量、身體相關(guān)的生活質(zhì)量等要低于一般人群[25],所以跨性別者的心理因素也非常值得注意。這些心理問題是由多個環(huán)境因素共同作用下引起的,包括社交文化因素和個人因素等[26]。治療師應(yīng)該定期篩查跨性別者的抑郁、焦慮、壓力和進食等情況,以確定跨性別者的心理健康程度[27]。言語治療師在評估其嗓音時也應(yīng)加入相關(guān)內(nèi)容的篩查,如有需求,可以提前轉(zhuǎn)介給心理治療師;在嗓音治療過程中,要注意尊重其文化。

專業(yè)醫(yī)療護理人士還應(yīng)參加跨性別健康會議并了解該領(lǐng)域的最新發(fā)展,并在轉(zhuǎn)介之前確定轉(zhuǎn)介的地方是跨性別者友好型[28]。治療師通過對轉(zhuǎn)介診所的審核,也可以確保他們不會將跨性別者引向其他容易被受到歧視的地方。治療師還可以向跨性別者宣傳相關(guān)的法律法規(guī),通過相關(guān)規(guī)定及材料的準備,來合法地更改身份證明上的姓名和/或性別等,以幫助他們更好的采取下一步措施完成過渡。

3.2背景因素的管理

3.2.1環(huán)境因素 ICF的背景因素包括環(huán)境因素和個人因素,描述了跨性別者與影響其日常生活因素之間的關(guān)系。環(huán)境因素包括周圍的物理環(huán)境、社交環(huán)境和周圍的支持環(huán)境等?？缧詣e者相關(guān)的環(huán)境因素包括保證跨性別者權(quán)益的法律條例、醫(yī)療體系對跨性別者的支持以及公眾意識和接受度等[11]?？缧詣e者目前所面臨的困難主要集中在醫(yī)療人員知識的短缺、沒有能力支付相關(guān)的醫(yī)療費用、得不到相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)等[29]。2012年阿根廷政府通過了全世界第一例性別認同法律,跨性別者在辦理一些手續(xù)后可以更改法律文件上的性別,這樣也可以更方便進行且負擔得起相應(yīng)的手術(shù)和激素治療。我國《性別重制技術(shù)管理規(guī)范》規(guī)定,必須20歲以上的未婚跨性別者做完性別確認手術(shù)后才能修改身份證上的性別。

目前,國際上缺乏針對跨性別人群的臨床治療指南,尚需要進一步研究[30]。盡管跨性別溝通在美國屬于言語語言病理學家的業(yè)務(wù)范圍,但只有47%的言語治療師表示在其碩士課程中學過,有51%的言語治療師甚至不知道怎樣描述跨性別者的溝通治療方法[31]。在國內(nèi)開設(shè)跨性別相關(guān)的課程更是屈指可數(shù)。治療師在嗓音治療/調(diào)整中,除了日常的嗓音調(diào)整訓(xùn)練之外,要提供相應(yīng)的資源信息,注意觀察跨性別者的情緒,提供適當?shù)那楦兄С?并向其家人提供相應(yīng)的科普知識等,這些內(nèi)容主要針對ICF中e410-e499和e580等內(nèi)容。

3.2.2個人因素 跨性別者相關(guān)的個人因素包括社會經(jīng)濟地位、種族和年齡等。環(huán)境因素和個人因素是相互影響的,較高的社會經(jīng)濟地位者能夠接觸到更多的醫(yī)療信息,而較低的社會經(jīng)濟地位者可能會存在不安全的工作環(huán)境、暴力沖突等。有色群體的跨性別者,包括亞裔人群的跨性別者,比白色人種的跨性別者更容易受到歧視[32,33]。

3.3促進跨性別者的活動及參與 在活動參與方面,跨性別者也有很大的異質(zhì)性,特別是在言語方面,不同跨性別者的需求不同。有人認為嗓音的影響不大,不需要治療,有人則認為嚴重影響了自己的生活;跨性別者的嗓音調(diào)整要進行個別化設(shè)置[34]。

工作對跨性別者來說充滿挑戰(zhàn)且容易受到歧視,比如有的工作和職業(yè)不招聘跨性別者、工作中缺少對跨性別者的包容性、跨性別者在完全變性之前缺少相應(yīng)的支持等[35,36]。在醫(yī)療方面,跨性別女性患乳腺癌、腦膜瘤、催乳素瘤和心肌梗塞的風險增加[37～39];與普通人群相比,跨性別男性患焦慮癥的風險更高[40]?？缧詣e成年人獲得醫(yī)療服務(wù)的可能性較小[41],大約25%至70%的跨性別人士在尋求與其過渡相關(guān)的醫(yī)療保健方面遇到過困難[42]。

上述嗓音治療/調(diào)整中與工作和醫(yī)療相關(guān)的內(nèi)容,針對ICF中的d330、d350、d740、d845和d920,也可以看到在身體功能和活動參與中的相互作用,比如在嗓音治療/調(diào)整中,自然會關(guān)注d330和d350,言語治療師在治療中可以在不侵犯其隱私的基礎(chǔ)上,適當討論跨性別者的在工作、社交等方面的內(nèi)容。

跨性別者屬于少數(shù)群體,他們在當前的性別規(guī)范社會中生活并深受其影響,面臨著心理健康、就業(yè)不平等以及難以獲得醫(yī)療服務(wù)等問題。醫(yī)療保健提供者可以采取一些措施,比如提高對跨性別者的認知,以幫助跨性別者。當然,如若有新的數(shù)據(jù)和研究,跨性別護理的循證實踐也需更新和修訂。

4 小結(jié)

本文探討了ICF理論框架下跨性別者的嗓音評估與治療模型,以向跨性別者提供最佳的言語嗓音治療。與其他嗓音障礙者相比,治療師關(guān)注ICF的細節(jié)略有不同,比如跨性別者的嗓音調(diào)整中并不關(guān)注s110大腦結(jié)構(gòu),但對于神經(jīng)性病變導(dǎo)致的嗓音障礙患者來說,卻需要注意其嗓音問題是否是由于大腦結(jié)構(gòu)上的損傷引起的。治療師會更加關(guān)注跨性別者的活動、參與、社會因素和個人因素方面,以更好的提高他們的生活質(zhì)量和嗓音質(zhì)量。此外,跨性別者對自己嗓音的感受評價、何種嗓音治療方法對跨性別者有效、跨性別者的心理健康、醫(yī)護人員對跨性別者的相關(guān)知識和能力等也可以是今后的研究方向。