短時急性噪聲致聽力下降和耳鳴的特征及藥物治療效果分析△

范貝 宋勇莉 劉雪維 董晨 林穎 莊弘煒 陳俊 查定軍

噪聲性聾(noise induced hearing loss,NIHL)又稱噪聲性聽力損失,是由于長期暴露于強(qiáng)噪聲環(huán)境中,如槍炮射擊、火藥爆炸等,導(dǎo)致明顯的聽力下降和耳鳴[1],在內(nèi)耳組織病理方面主要表現(xiàn)在引起內(nèi)耳毛細(xì)胞、突觸、螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損傷,其損傷機(jī)制主要包括機(jī)械性損傷、代謝性損傷、微循環(huán)障礙、易感基因等[2]。近些年來,噪聲污染加重,噪聲防護(hù)越來越受重視,主要措施包括佩戴防噪聲裝置和藥物治療,預(yù)防和保護(hù)NIHL的藥物在動物模型中研究較多,NIHL的藥物防治仍需要開展深入的臨床應(yīng)用研究[3]。目前對于急性噪聲暴露后暫時性聽力下降和耳鳴變化的臨床特征以及藥物治療效果的研究較少。故本文旨在對初次參加步槍射擊學(xué)員的聽力和耳鳴情況進(jìn)行評估和隨訪,并觀察口服糖皮質(zhì)激素和改善微循環(huán)藥物對聽力下降和耳鳴的治療效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為2020年10月初次參加步槍打靶訓(xùn)練的空軍軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員。使用口徑為5.8 mm的95式自動步槍,均為右手持槍,臥姿射擊,每人10發(fā)子彈,射擊時相鄰兩人間隔約1.5 m。納入標(biāo)準(zhǔn):打靶前無耳鳴、聽力下降及耳部手術(shù)史,純音聽閾檢測無聽力下降,耳科檢查外耳道及鼓膜正常。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的有222例,其中男85例,女137例,年齡17～22歲,平均19.95±0.57歲。

1.2研究方法

1.2.1純音聽閾檢測 用丹麥GN Otometics Conera聽力計(jì)檢測0.25～8 kHz氣骨導(dǎo)聽閾,檢測時間點(diǎn)分為:打靶前1周、打靶后1 d、2周、1月。根據(jù)2021年WHO聽力損失分級標(biāo)準(zhǔn)[4],以0.5、1、2、4 kHz的平均值作為平均聽閾,<20 dB HL為正常聽力,20～<35 dB HL為輕度聽力損失,35～<50 dB HL為中度聽力損失。

1.2.2耳鳴問卷調(diào)查 學(xué)員在打靶前和打靶后1 d填寫耳鳴病史問卷表和耳鳴評價量表(tinnitus evaluation questionnaire,TEQ)[5]。根據(jù)TEQ 6項(xiàng)指標(biāo)的總評分,分為Ⅰ級(1～6分)、Ⅱ級(7～10分)、Ⅲ級(11～14分)、Ⅵ級(15～18分)和Ⅴ級(19～21分)。根據(jù)回答問題情況確定每題相應(yīng)得分并計(jì)算總分,總分與耳鳴嚴(yán)重程度正相關(guān)。

1.2.3治療及隨訪 對打靶后平均聽閾大于25 dB HL的聽力下降者給予潑尼松和金納多口服治療:潑尼松片每天1 mg/kg(最大劑量60 mg),晨起頓服,連用5 d;金納多片40 mg,每天3次至聽力恢復(fù)正常。耳鳴患者僅給予金納多口服至耳鳴消失。聽力下降者打靶后2周再次檢測純音聽閾,如果聽力未恢復(fù)繼續(xù)隨訪至打靶后1月。對耳鳴患者在打靶后2周和1月時進(jìn)行電話隨訪,采用TEQ量表評估耳鳴嚴(yán)重程度。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,計(jì)數(shù)資料用百分比描述。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1急性噪聲暴露后聽力損失及藥物治療效果分析 打靶后1 d 33例(35耳)出現(xiàn)聽力損失,占總?cè)藬?shù)的14.86%(33/222),其中女16例,男17例;左耳26耳(11.71%,26/222),右耳9耳(4.05%,9/222);34耳為輕度聽力損失,1耳為中度聽力損失。其中28耳平均聽閾20～≤25 dB HL,6耳25～<35 dB HL,1耳35～<50 dB HL。對打靶后1 d不同性別以及耳別聽力損失程度進(jìn)行比較(表1),結(jié)果顯示不同性別平均聽閾無顯著差異,而左耳聽閾在4和8 kHz顯著高于右耳。

表1 打靶后1 d不同性別、耳別患者各頻率純音聽閾比較

33例(35耳)中18例(28耳)同時伴有耳鳴,占聽力下降人數(shù)的54.55%(18/33),其中TEQ評分耳鳴I級16例,耳鳴II級2例。

平均聽閾20～≤25 dB HL的26例(28耳)未經(jīng)藥物治療,打靶后14 d聽力自然恢復(fù)。平均聽閾大于25 dB HL的7例(7耳)口服潑尼松和金納多,打靶后2周平均聽閾顯著改善(表2),其中6例恢復(fù)至正常水平。中度聽力損失的1例患者未完全恢復(fù),繼續(xù)口服金納多至打靶后1月再次復(fù)查聽力正常(表2)。

表2 7例患者治療前、后各頻率純音聽閾比較

2.2急性噪聲暴露后耳鳴特征分析 打靶后1 d 71例(97耳)出現(xiàn)耳鳴,占總?cè)藬?shù)的31.98%;其中左耳34例,右耳11例,雙耳26例,耳鳴性質(zhì)主要為嗡嗡聲或蟬鳴聲;耳鳴主調(diào)頻率<4 kHz 23耳(23.71%),4～8 kHz 74耳(76.29%),平均4.76±2.57 kHz。TEQ評分顯示耳鳴I級65例(91.55%,65/71),II級6例(8.45%,6/71)。71例耳鳴患者口服金納多治療,打靶后2周耳鳴消失61例(85.92%,61/71),余10例繼續(xù)口服金納多至打靶后1個月,耳鳴均消失。

3 討論

步槍射擊產(chǎn)生的脈沖噪聲可造成急性聽力損失[6],如果聽力損失后能夠自然恢復(fù),稱為暫時性閾移(temporary threshold shift,TTS),否則稱為永久性閾移(permanent threshold shift,PTS)[7]。動物研究發(fā)現(xiàn),噪聲造成的聽力下降可在噪聲暴露3周后恢復(fù),且有學(xué)者建議TTS時間界限應(yīng)該不少于30 d[8]。韓國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),3 650例定期進(jìn)行射擊的戰(zhàn)士中,7例因聽力下降就診,給予口服潑尼松或銀杏葉治療后聽力明顯改善,聽力恢復(fù)時間為治療后4～72 d,平均31 d,作者認(rèn)為聽力恢復(fù)的原因是藥物作用還是自然恢復(fù)難以確定(Moon,2007)。本研究發(fā)現(xiàn),打靶1 d后平均聽閾≤25 dB HL的患者在14 d內(nèi)可自然恢復(fù),平均聽閾25～<50 dB HL的患者經(jīng)口服潑尼松和金納多治療后在14～30 d內(nèi)可恢復(fù)正常。急性噪聲暴露后中度以上聽力損失的患者是否能夠自然恢復(fù)以及藥物治療的效果,還需要進(jìn)一步研究。

有研究發(fā)現(xiàn)步槍射擊導(dǎo)致的聽力下降在高頻區(qū)更為明顯(Moon,2007;Job等,1998),而且左右耳聽力損失的程度不一致。法國一項(xiàng)為期3年納入644例軍人的研究發(fā)現(xiàn),步槍射擊造成雙耳不對稱聽力損失,4～7 kHz高頻處左耳純音聽閾明顯高于右耳[6]。韓國軍隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn),射擊后出現(xiàn)聽力下降的患者均為右手持槍射擊,左耳氣導(dǎo)平均聽閾明顯高于右耳,且高頻3、4、8 kHz聽力損失更明顯(Moon,2007)。射擊導(dǎo)致左右耳聽力損失程度不一致的原因是,右手射擊時槍托放置于右肩,頭部朝右肩傾斜,右耳被頭部和肩膀遮擋,而左耳則朝向前方,與槍口發(fā)出的沖擊波更接近,接觸的噪聲強(qiáng)度更大[9]。本研究中步槍射擊均為右耳持槍,聽力下降以4和8 kHz為主,而且左耳4和8 kHz聽閾顯著高于右耳。

急性噪聲暴露導(dǎo)致的聽力損傷存在個體差異,這可能與噪聲性聾易感基因有關(guān)。鄭晨等對47例聽力損傷飛行學(xué)員與聽力正常學(xué)員對比,發(fā)現(xiàn)CDH23基因是噪聲性聽力損失的易感基因,飛行學(xué)員攜帶CDH23基因AG型更容易發(fā)生高頻聽力損失[10]。有研究發(fā)現(xiàn)軍事噪聲暴露者攜帶線粒體12SrRNA基因T1095C突變,線粒體COⅡ基因T7684C和G7853A位點(diǎn)突變可能是導(dǎo)致軍事噪聲性聾的致病性突變[11,12]。

急性噪聲可引起耳鳴[13],但機(jī)制尚不明確,原因可能是耳蝸突觸病變引起外周聽覺信號輸入減少,導(dǎo)致中樞聽覺系統(tǒng)的增益變強(qiáng),從而出現(xiàn)耳鳴[14]。本研究中受試者射擊10發(fā)子彈后出現(xiàn)的耳鳴程度較輕,以高頻為主,口服金納多治療后14～30 d內(nèi)耳鳴消失。有研究發(fā)現(xiàn),步槍射擊40發(fā)子彈后61例出現(xiàn)耳鳴,同樣以高頻為主,耳鳴程度較重;給予金納多治療,6月時隨訪發(fā)現(xiàn)耳鳴消失35例,減輕24例,無變化2例,且未消失者的純音聽閾及耳鳴頻率均高于消失者,推測聽力損傷越重、耳鳴頻率越高的患者,耳鳴越難以代償[1]。

噪聲導(dǎo)致的急性聽力損失及耳鳴,可采用糖皮質(zhì)激素、改善微循環(huán)、以及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。魏之涵等[15]研究發(fā)現(xiàn),地塞米松聯(lián)合金納多能促進(jìn)爆震導(dǎo)致的暫時性高頻聽力損失恢復(fù)。姜靜巖等[16]研究發(fā)現(xiàn),改善微循環(huán)的藥物前列地爾聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、B族維生素,對軍事噪聲性聾治療有明顯效果。對于長期暴露于噪聲環(huán)境的人員,建議使用耳塞、耳罩和頭盔等防護(hù)設(shè)備,并定期進(jìn)行聽力檢測。