異地就醫(yī)結算新挑戰(zhàn)

文/蔡海清

將異地就醫(yī)費用一并納入就醫(yī)地DRG/DIP 醫(yī)保支付方式之中，并實行統(tǒng)一的基金預算管理。

隨著我國經(jīng)濟社會的持續(xù)發(fā)展，人口大規(guī)模流動漸成常態(tài)，異地就醫(yī)結算也逐漸成為社會關心關注的熱點問題。黨中央、國務院在初步完成不同人群的醫(yī)保制度安排之后不久，就開始著手部署參保群眾異地就醫(yī)費用結算問題。

2009年3月17日，黨中央、國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，“以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點積極做好基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫(yī)結算服務”。從此，我國開始了建立健全并不斷完善的異地就醫(yī)結算政策。

在異地就醫(yī)結算的諸多困難中，以跨省為最。而且，2016年之前，基本醫(yī)保又一直處于城鄉(xiāng)分治的狀態(tài)——城鎮(zhèn)醫(yī)保主要由人社部門負責，針對農(nóng)村居民的“新農(nóng)合”主要由衛(wèi)計部門負責。

為了啃下“跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算”這塊硬骨頭，兩大部門自2009年開始，率先“以異地安置退休人員和異地住院費用為重點”，各自分別作出安排和部署（見鏈接）。2018年以后，國家醫(yī)保局成立之后，持續(xù)推進這一工作。

不過，由于經(jīng)濟社會持續(xù)發(fā)展，人民群眾對異地就醫(yī)結算工作，無論是在結算范圍，還是對服務質(zhì)量和服務效率都有了更多更新的要求。醫(yī)保部門需要持續(xù)及時順應民意，不斷改進并提升異地就醫(yī)結算服務工作。

鏈接

異地就醫(yī)結算政策的演變

異地結算不斷演進

2018年5月，國家醫(yī)保局掛牌成立，開始履行覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障工作職責，跨省異地就醫(yī)結算進入新的探索階段。

在2018年的機構改革調(diào)整期，國家醫(yī)保局提出總體要求，“工作不斷、隊伍不散、思想不亂、力度不減”，做好跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作。尤其是擴大定點醫(yī)療機構覆蓋范圍、加快實現(xiàn)外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員全覆蓋、精簡備案及轉(zhuǎn)診手續(xù)等8項具體工作，國家醫(yī)保局更是重點突出強調(diào)。

截至2018年底，全國跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構1.5萬家，跨省住院患者超過500人次的定點醫(yī)療機構全部接入異地就醫(yī)結算平臺，縣級行政區(qū)基本實現(xiàn)全覆蓋。2018年全國跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算132萬人次，是2017年的6.3倍。

經(jīng)過持續(xù)探索，異地住院直接結算制度，逐漸理順。與此同時，國家醫(yī)保局開始著手謀劃門診費用的跨省直接結算工作。

2018年9月，門診費用跨省直接結算試點，率先在長三角地區(qū)的上海、江蘇、浙江、安徽等省市啟動。西南片區(qū)五省區(qū)、京津冀地區(qū)跟進，在2019年12月先后啟動異地門診直接結算試點。

隨著試點經(jīng)驗的不斷積累，特別是全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺在各地陸續(xù)上線運行，全面實施門診跨省直接結算的條件更加成熟，國家醫(yī)保局在2021年4月對此進行了全面部署。

隨后，為切實解決備受社會關注的門診慢特病醫(yī)療費用跨省直接結算問題，2021年9月7日，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)的《關于開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知》明確要求，“2021年底前，每個省份至少選擇一個統(tǒng)籌地區(qū)開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點，提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個門診慢特病相關治療費用跨省直接結算”。

至此，住院、普通門診、門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結算工作，已經(jīng)全面開展。國家醫(yī)保局在2022年6月進一步提出，“2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構數(shù)量翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦”。

過去5年，醫(yī)保部門認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，聚焦社會關心的異地就醫(yī)報銷不方便難題，持續(xù)完善異地就醫(yī)結算工作。根據(jù)國家醫(yī)療保障局局長胡靜林2023年5月在國新辦透露的最新數(shù)據(jù)顯示，目前全國住院費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構6.88萬家，比2017年增加了7倍。住院費用跨省直接結算率由2017年的不到5%，提高到2022年的65%左右，累計惠及2038.76萬人次。全國普通門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構38.21萬家，累計惠及6959.91萬人次。同時，門診慢特病相關治療費用跨省直接結算取得進展，全國門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構達到2.46萬家，累計惠及73.02萬人次。

圖1 2018 年與2022 年基本醫(yī)保異地就醫(yī)情況對比

新時代的持續(xù)探索

異地就醫(yī)結算工作的廣泛開展在給參保群眾帶來便利的同時，也使得醫(yī)保管理服務的鏈條拉長，管理環(huán)節(jié)增多，監(jiān)管難度增大。

而且，隨著異地就醫(yī)人數(shù)的不斷增加（見圖1），異地就醫(yī)過程中的違法違規(guī)違約現(xiàn)象將會呈現(xiàn)不斷增長態(tài)勢，醫(yī)?；鸨O(jiān)管將面臨新的挑戰(zhàn)。

下一階段，異地就醫(yī)結算工作，一方面要持續(xù)完善跨省異地就醫(yī)結算制度，不斷提高異地就醫(yī)結算質(zhì)量，著力提升人民群眾異地就醫(yī)的結算服務體驗。另一方面則是應對新挑戰(zhàn)，強化異地就醫(yī)基金監(jiān)管，提升基金使用效率。對于后一方面的工作，筆者認為需要從四個方面來持續(xù)完善。

一是完善區(qū)域間異地就醫(yī)協(xié)同聯(lián)查合作機制。重點是“落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任”，建立定點醫(yī)療機構兩地參保人就醫(yī)信息共享機制，加強區(qū)域合作，建立就醫(yī)地與參保地跨區(qū)域基金監(jiān)管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理等工作機制。

二是建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管激勵約束機制。一方面，積極探索建立基金監(jiān)管綜合評價制度，將異地就醫(yī)監(jiān)管情況納入綜合評價制度中，將就醫(yī)地醫(yī)保部門履行異地就醫(yī)監(jiān)管職責情況納入對各地醫(yī)保部門的績效考評指標，并將考核結果作為相關資金分配的重要參考。另一方面，認真落實“醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號”文件規(guī)定，將“跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)?；?、扣款等按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理”。

另外，筆者還認為，可參照人社部、財政部《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）中“建立異地就醫(yī)協(xié)作機制的地區(qū)，相關協(xié)作服務費標準由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費列入同級財政預算”的規(guī)定，建立激勵機制，按照就醫(yī)地為參保地追回醫(yī)保基金數(shù)額的一定比例，對就醫(yī)地醫(yī)保部門給予財政補助。

三是將異地就醫(yī)費用一并納入就醫(yī)地DRG/DIP醫(yī)保支付方式之中，并實行統(tǒng)一的基金預算管理。隨著DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革在全國范圍內(nèi)廣泛開展，提高異地就醫(yī)醫(yī)?；鸬氖褂眯?，一個可能的辦法是，參照人社部、財政部2016年《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》中“探索實行與就醫(yī)地付費方式改革相一致的異地就醫(yī)費用結算辦法”的規(guī)定，將異地就醫(yī)費用一并納入就醫(yī)地DRG/DIP醫(yī)保支付方式之中，并實行統(tǒng)一的基金預算管理。這樣的話，異地就醫(yī)的基金監(jiān)管工作，就變成就醫(yī)地醫(yī)保部門的“分內(nèi)事”，從機制設計上激發(fā)起就醫(yī)地醫(yī)保部門履行異地就醫(yī)監(jiān)管職責的積極性和主動性。

四是加強智能監(jiān)管。加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設；推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別、大數(shù)據(jù)挖掘分析等新技術應用，實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管信息系統(tǒng)自動篩查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)、欺詐騙保等行為，努力實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂玫娜讨悄鼙O(jiān)控；探索推行以遠程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，對異地就醫(yī)基金實行有效監(jiān)管。