胡國俊主任醫(yī)師從脾胃治療新冠肺炎方藥運用擷菁

李龍驤 張 麗 方 偉 連 博 江 鵬

（1.安徽省阜陽市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，安徽 阜陽 236004；2.安徽省阜陽市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，安徽 阜陽 236005；3.安徽省阜陽市第五人民醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 阜陽 236015；4.安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230031）

新型冠狀病毒性肺炎是由新型冠狀病毒（SARSCoV-2）感染引起的急性呼吸道傳染病，具有強烈的傳染性、流行性、癥狀表現(xiàn)相似性，屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣［1］。目前針對本病的治療，西醫(yī)尚未有特效藥物，而中醫(yī)藥在減輕患者癥狀、阻止輕癥患者向重癥轉(zhuǎn)化［2］等方面有著獨特的優(yōu)勢及特色。

胡國俊，從醫(yī)50余年，現(xiàn)為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、第二屆全國名中醫(yī)、南京中醫(yī)藥大學(xué)師承博士研究生導(dǎo)師、安徽省中醫(yī)藥學(xué)會肺病專業(yè)委員會名譽主任委員，擅長治療肺病及內(nèi)科疑難雜癥。現(xiàn)將胡國俊主任醫(yī)師從脾胃辨治新型冠狀病毒性肺炎的2 例驗案介紹如下，供同道參考。

1 驗案舉隅

案1 楊某某，男，44歲。住院號20003304?？人浴⒖忍蛋榈蜔岱α? d，于2020 年1 月29 日隔離并住院治療。入院體檢：體溫37.1 ℃，心率每分鐘75次，呼吸每分鐘17 次，血壓101/70 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）2.04×109/L，中性桿狀核粒細(xì)胞（L）51.4%，淋巴細(xì)胞（N）37.3%，單核細(xì)胞（M）11.3%，嗜酸性粒細(xì)胞（E）0%，血沉（ESR）示35 mm/h，C 反應(yīng)蛋白（CPR）15.1 mg/L。1 月30 日新型冠狀病毒肺炎核酸（痰）檢測陽性，胸部CT 示雙肺密度影。確診新型冠狀病毒肺炎（普通型）。西醫(yī)給予吸氧、重組人干擾素α-2b、莫西沙星、洛匹那韋/利托那韋、氨溴索等抗病毒、抗炎、止咳化痰等藥物對癥治療。2 月6 日胸部CT 示雙肺密度影增高。2 月12 日中醫(yī)參與治療，患者咳嗽、咳痰，痰色稀白、質(zhì)黏量少，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈濡。辨證為疫毒犯肺、肺失宣肅，治宜宣肅肺氣、透邪排毒止咳。予清肺排毒湯原方，用藥6 劑。2 月13 日胸部CT 示兩肺外周帶可見斑片狀、磨玻璃樣高密度影，邊界模糊，密度不均。2月17日胸部CT示兩肺高密度影，較2月13日片比較，病灶稍吸收。2 月19 日查房，患者咳嗽及咳痰等癥狀改善。給予吸氧、抗病毒、抗炎及中藥治療不變。患者從1 月29 日入院至2 月28 日，多次新型冠狀病毒肺炎核酸（咽拭子、痰）檢測陽性。

3月1日請安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胡國俊主任醫(yī)師親臨隔離點，視頻查房?；颊咴V咳嗽較少，進(jìn)食減少，大便稀溏、每日4～5次不等，口苦乏味，肢體倦怠，極度乏力，畏寒怕冷；舌邊紅、苔黃膩，脈細(xì)緩。證屬脾陽虛微不運、濕毒化熱蘊中，治宜溫運脾陽、芳化濕毒、苦燥清瀉。方選四逆湯、干姜黃芩黃連人參湯加減。處方：干姜10 g，附片（先煎）10 g，黃連6 g，紅參片10 g，炙甘草6 g，紫蘇梗15 g，廣藿香15 g，砂仁10 g，骨碎補15 g，薏苡仁30 g，豆蔻10 g，石菖蒲10 g。7劑，水煎取汁500 mL，早晚分服。

3 月8 日二診：患者畏寒怕冷消失，肢倦乏力改善，進(jìn)食增加，大便稀溏、每日2～3 次，舌邊紅、苔黃稍膩，脈細(xì)緩。上方去附片、骨碎補，紅參易黨參10 g，加麩炒白術(shù)15 g。5劑，水煎取汁500 mL，早晚分服。

3月12日三診：患者癥狀消失，體力恢復(fù)，進(jìn)食可，大便正常，胸部CT：兩肺高密度灶消失。

3 月15 日電話隨訪，3 次新型冠狀病毒肺炎核酸檢測均陰性，已于3月14日出院，回家隔離。

按語：患者早期咳嗽為濕毒上受入肺，肺氣郁滯而宣肅失司所致。病位雖在肺，但其發(fā)病與脾關(guān)系密切，“濕為陰邪，太陰多受之”。濕毒蘊肺未能及時外透，繼而傳中困遏脾胃，以致濕毒阻中，脾胃納運失司。胡國俊主任醫(yī)師認(rèn)為，本病早期非屬風(fēng)寒表實證，故治療用藥切忌溫表發(fā)散，否則濕郁化熱為火，易致痰火擾心、蒙蔽心竅，常致病情迅速惡化演變?yōu)橹匦头窝?。胡國俊主任醫(yī)師分析，此案病程長，核酸檢測近1月不能轉(zhuǎn)陰；2 月12 日中醫(yī)藥介入時，患者以咳嗽咳痰，痰色稀白、質(zhì)黏量少，肢倦乏力，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈濡為主要表現(xiàn)；查房時癥見納少腹瀉，乏力畏寒，舌邊紅、苔黃膩，脈細(xì)緩，實是正氣不足、肺病及脾之候；加之抗炎、抗病毒及辛涼宣散等中西藥物疊用時間過久，戕伐太陰脾土，終致脾陽日漸虛餒；舌質(zhì)舌苔演變?yōu)樯嗉t苔黃膩，是濕毒氤氳黏膩、纏綿不解，傳中熱化所致。故治療用藥首要溫運脾陽，次要透解濕毒，再佐以苦燥清解，標(biāo)本兼顧、虛實共圖。四逆湯中附片辛熱，走而不守，為純陽之品，有雷霆萬鈞之力，可補命門之火以溫煦脾土；干姜溫中散寒，守而不走；兩藥助陽溫脾，猶如黎照當(dāng)空，使陰霾自散。黃連苦寒，可清熱燥濕，剔除濕毒之熱化；紅參可溫補中焦、扶助脾氣；紫蘇梗可理氣宣肺；藿香、白豆蔻可芳化濕郁、宣透毒邪；薏苡仁可健脾滲利；石菖蒲可化濕、豁毒辟穢；砂仁可養(yǎng)胃和中。胡國俊主任醫(yī)師使用骨碎補一藥止瀉，耐人尋味?！侗静菥V目》謂：“骨碎補，能入骨治牙及久瀉痢”，認(rèn)為骨碎補能溫腎扶脾止瀉，有補不斂邪之用。炙甘草可溫中調(diào)和。全方辛熱助陽、溫運中焦、化濕透毒之中佐以清解，務(wù)求陽復(fù)、濕祛、毒透、熱散。二診時患者畏寒怕冷消失、肢倦乏力等癥改善，知脾陽回復(fù)、清氣伸展，雖仍有便溏且苔黃稍膩，但終屬濕熱毒邪漸解、病勢緩和之象，遂去附片、骨碎補、紅參，加黨參、麩炒白術(shù)以益氣補脾、固本護中而愈。

案2 楊某某，女，15歲。2020年2月2日入院，住院號：20003552。其父于5 d 前確診為新型冠狀病毒肺炎（普通型），其在家中隔離3 d 后出現(xiàn)干咳伴咳吐少量白色黏痰，不伴發(fā)熱、鼻塞、流涕等癥狀。入院查體：體溫36.7℃，心率每分鐘71次，呼吸每分鐘18次，血壓117/90 mm Hg。雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音。胸部CT 示雙肺紋理增多，2 月3 日血常規(guī)示：WBC為4.64×109/L，N 為47.4%，L 為44.2%，M 為8.4%，E 為0%，ESR 為23 mm/h，CPR 為13.1 mg/L。新型冠狀病毒肺炎核酸（咽拭子）陽性。給予吸氧、人重組干擾素α-2b 抗病毒治療。2 月4 日出現(xiàn)稀溏樣大便，每日3～4次不等，無腹痛及膿血樣便，予雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊對癥治療。從2 月2 日入院至2 月28 日，患者多次新型冠狀病毒肺炎核酸（咽拭子）檢測陽性。

3月1日請安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胡國俊主任醫(yī)師親臨隔離點，視頻查房?；颊咴V納谷不馨，乏力，便溏、每日2～3 次不等，形體消瘦，口中乏味，舌質(zhì)淡紅、苔白膩厚濁，脈沉細(xì)。辨證為脾虛濕毒蘊中、飲食積滯結(jié)于胃腸，治宜溫脾運中、化濕毒、消積食。予苓桂術(shù)甘湯、理中丸、二陳湯、四君子湯化裁。處方：茯苓20 g，桂枝10 g，麩炒白術(shù)15 g，紅參片15 g，干姜10 g，炙甘草6 g，法半夏10 g，骨碎補15 g，砂仁（后下）6 g，陳皮10 g，雞內(nèi)金10 g，建曲15 g。7劑，水煎取汁500 mL，早晚分服。

3 月8 日二診：患者進(jìn)食增加，乏力改善，大便成形，舌質(zhì)淡紅、苔白略膩，脈細(xì)緩。證屬脾運趨復(fù)，濕毒食積漸化，治宜補中健脾、固護中州。方用參苓白術(shù)散加減。處方：黨參10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，炒白扁豆20 g，陳皮10 g，山藥15 g，砂仁6 g，薏苡仁20 g，蓮子20 g，桔梗6 g，葛根10 g，炙甘草6 g。5 劑，水煎藥汁500 mL，早晚分服。

3月12日患者服藥后精神、飲食、大便正常。

3 月15 日電話隨訪，患者新型冠狀病毒肺炎核酸連續(xù)檢測3 次均陰性，已于3 月14 日和父親同辦出院，回家隔離。

按語：患者早期以干咳伴咳吐少量白色黏痰為主要癥狀，病機為濕毒蘊肺、肺氣失宣。2月4日出現(xiàn)稀溏樣大便，是肺病傳脾、濕毒遏中之候，脾為太陰濕土，喜燥惡濕，“濕毒”困脾，致脾陽不振、水液內(nèi)生，阻遏脾胃氣機，濕濁毒交織，使清氣不升、濁陰不降［3］。濕毒阻中，使胃納失司、脾虛不運，故納差、大便溏；膩苔，為濕邪留滯之征象［4］。胡國俊主任醫(yī)師認(rèn)為此患者尚未成年，后天之本尚未強盛，形瘦、納差、苔白膩厚濁，是胃腸尚兼有積食之外候，故給予溫脾健中、化濕毒、消食積、和中開胃之法合治較為穩(wěn)妥。胡國俊主任醫(yī)師強調(diào)，本案病機為濕、毒、虛、積交織盤結(jié)，非一方所能兼顧，故選經(jīng)方與時方合方，撮取精粹合而圍之。經(jīng)方用苓桂術(shù)甘湯溫陽化濕。胡國俊主任醫(yī)師非常推崇方中桂枝一藥，認(rèn)為其辛散滑利、行氣和血，以冀加快穢毒之邪的化解。以理中丸溫運脾陽、健脾斡中；以時方二陳湯燥化濕毒；以四君子湯益氣補中。四方共用，能溫化、溫運、祛散濕毒、培土扶中，共奏祛邪扶正、標(biāo)本并圖之用。此外，加骨碎補以止瀉，砂仁氣味芳香以開胃進(jìn)食，雞內(nèi)金、建曲以化食消積，如此則方證合拍、彼此照應(yīng)，藥達(dá)病所。二診時患者進(jìn)食增加、乏力改善、大便成形，舌苔由白厚濁轉(zhuǎn)為苔白略膩，為中氣穩(wěn)固、濕毒食積消和之征。繼以參苓白術(shù)散加葛根，以安中固本、升舉清陽，癥遂告失。

2 體會

新型冠狀病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［1］認(rèn)為，本病屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病因為感受“疫戾”之邪，基本病機以濕毒熱為主。而濕毒致病常貫穿本病始終，濕毒具有重濁黏滯、阻滯氣機、易犯脾胃等特點，盡早祛化濕毒是施治用藥的重點，中醫(yī)治病祛邪不是單純的殺滅病毒，而是給病邪以出路，消除邪氣、祛邪外出［3］，疫病的發(fā)生發(fā)展過程始終是正邪相爭的過程，正勝則邪卻、正虛則邪陷。故在治療本病的過程中胡國俊主任醫(yī)師非常注重扶助正氣，尤其是對處于恢復(fù)期，表現(xiàn)為以脾胃癥狀為主者，更要顧護后天之本。從以上2 案可以看出，胡國俊主任醫(yī)師精研傷寒，中醫(yī)功底深厚，注重傳統(tǒng)辨證，摒棄病毒屬熱之說，善用經(jīng)方配合時方化裁，審因論治、圓機活法，能抓住病機之關(guān)鍵，遣方從容、用藥應(yīng)手，獲效斐然。臨床觀察，對新型冠狀病毒性肺炎核酸持續(xù)陽性者，從脾胃治療，常能使核酸迅速轉(zhuǎn)陰，具有較高的臨床指導(dǎo)價值和實用意義，值得臨床重視。