科學(xué)認(rèn)知支原體肺炎

簡(jiǎn)宏妮

9 月25 日晚間，某醫(yī)院急診及夜間照顧門(mén)診大廳內(nèi)等待就診的小朋友和家屬排起了長(zhǎng)隊(duì)

近期，支原體肺炎受到廣泛關(guān)注，同樣是咳嗽、發(fā)燒，支原體肺炎比感冒引起的癥狀周期長(zhǎng)，且在今年入秋以來(lái)呈現(xiàn)一定的區(qū)域性暴發(fā)趨勢(shì)。根據(jù)支原體流行規(guī)律，今年就屬于一個(gè)支原體感染“大年”。

如何科學(xué)認(rèn)識(shí)、有效預(yù)防支原體肺炎？治療支原體肺炎，可以自行用藥嗎，應(yīng)注意哪些方面，什么情況下應(yīng)立即就醫(yī)？針對(duì)這些社會(huì)普遍關(guān)心的問(wèn)題，《瞭望東方周刊》近日專(zhuān)訪了北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師、感染性疾病科主任居陽(yáng)。

居陽(yáng)

精準(zhǔn)識(shí)別

《瞭望東方周刊》：支原體肺炎的發(fā)病原理、高發(fā)人群和主要癥狀是什么？

居陽(yáng)：支原體肺炎的全稱(chēng)是“肺炎支原體肺炎”，指肺炎支原體感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要機(jī)制有兩種：支原體直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。第一種，支原體侵入呼吸道，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，通過(guò)釋放氧自由基等機(jī)制造成呼吸道上皮的直接損傷；第二種，宿主對(duì)支原體感染的異常免疫應(yīng)答可通過(guò)自身免疫反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。

近年來(lái)，5歲以下兒童支原體肺炎的報(bào)道有所增多。其實(shí)，對(duì)肺炎支原體而言，各年齡段人群普遍易感，兒童是最易感的人群。對(duì)于一些有基礎(chǔ)疾病的老年患者，比如糖尿病、高血壓，其感染了支原體或者衣原體之后，還有可能發(fā)展為重癥肺炎。

支原體肺炎大多起病不急，臨床癥狀輕重不一，一般臨床癥狀較輕，但也有個(gè)別重癥甚至死亡報(bào)道。支原體肺炎最典型的癥狀是發(fā)熱、咳嗽，初期是陣發(fā)性、刺激性干咳，隨著病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，部分癥狀嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)喘息、呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)，也可能出現(xiàn)皮膚黏膜、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等肺外癥狀，應(yīng)高度警惕癥狀變化，盡快就醫(yī)。

《瞭望東方周刊》：在臨床診斷中，如何辨別普通肺炎、流行性感冒和支原體肺炎？如何區(qū)別新冠病毒感染和支原體感染？

居陽(yáng)：鑒別主要依據(jù)病原學(xué)檢查。普通肺炎病程初期尤其是3天內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)升高。普通肺炎的治療方案主要以抗細(xì)菌藥物為主。

流行性感冒以流感流行季節(jié)多見(jiàn)，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，當(dāng)出現(xiàn)流感病毒性肺炎時(shí)會(huì)有咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學(xué)與支原體肺炎有時(shí)類(lèi)似。呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽(yáng)性可確診。流行性感冒的治療藥物主要包括奧司他韋、瑪巴洛沙韋等。

支原體肺炎由肺炎支原體感染引起，屬于下呼吸道感染，有一定傳染性。支原體肺炎的典型癥狀包括：疲乏、肌痛，一般2-3天后可自行緩解；發(fā)熱，一般為中度發(fā)熱，可持續(xù)2-3周，兒童及體弱者可出現(xiàn)高熱；咳嗽，多為持久性劇烈干咳，還有頭痛、咽喉痛等癥狀。部分患者可伴有鼻咽部和耳部疼痛、氣促、呼吸困難，甚至伴發(fā)頸部淋巴結(jié)腫大、溶血性貧血、心肌炎、腦膜炎等。支原體肺炎多為自限性，患者即便不采取治療措施，及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，也可自行痊愈，但建議癥狀較為明顯或嚴(yán)重者及早進(jìn)行治療。藥物方面主要有阿奇霉素、左氧氟沙星等。

新冠病毒感染是因感染了新冠病毒引起，多有新冠或疑似新冠感染患者的接觸史，也具有傳染性。新冠病毒感染和肺炎支原體感染可以通過(guò)呼吸道標(biāo)本的核酸檢測(cè)鑒別。

支原體肺炎每3-7 年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可達(dá)到非流行年份的數(shù)倍。

遵醫(yī)囑用藥

《瞭望東方周刊》：支原體肺炎在治療時(shí)的方案是怎樣的？

居陽(yáng)：支原體肺炎的一線治療藥物是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，包括阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素等。大家更為熟悉的青霉素、頭孢類(lèi)抗菌藥物對(duì)支原體肺炎治療無(wú)效。

支原體肺炎的一般治療和對(duì)癥治療與其他呼吸道感染疾病相似，如對(duì)于劇烈咳嗽者應(yīng)適當(dāng)給予止咳藥物；祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法；對(duì)于高熱的病人可以給予退熱藥物治療；充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。

《瞭望東方周刊》：當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，一些家長(zhǎng)會(huì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自行用藥，此時(shí)應(yīng)注意什么？有哪些潛在風(fēng)險(xiǎn)？哪些癥狀表明需要立即就醫(yī)？

居陽(yáng)：家長(zhǎng)一定要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不要自行給孩子使用抗菌藥物。如果懷疑孩子患上了支原體肺炎，建議帶孩子到醫(yī)院就診，明確診斷，評(píng)估病情的嚴(yán)重程度以及制定治療方案。

如果自行用藥，一定要注意藥物的治療效果和不良反應(yīng)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物為兒童支原體肺炎的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素等。阿奇霉素雖然為肺炎支原體感染的首選治療藥物，但不可隨意用藥，不規(guī)范的混搭用藥可能引發(fā)嚴(yán)重的后果。自行用藥有風(fēng)險(xiǎn)，由于非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的人員可能對(duì)藥物的療效和不良反應(yīng)缺乏相關(guān)知識(shí)，有可能導(dǎo)致患者病情加重、延誤治療。

因此，如果自行用藥后，患者出現(xiàn)病情惡化的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，這些表現(xiàn)包括但不限于：治療后72小時(shí)持續(xù)高熱不退；存在感染中毒癥狀，如血壓低、肢體濕冷、意識(shí)減退等；出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀；治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤93%。此外，存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾病的患者如果感染了支原體，也應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

阿奇霉素雖然為肺炎支原體感染的首選治療藥物，但不可隨意用藥，不規(guī)范的混搭用藥可能引發(fā)嚴(yán)重后果。

《瞭望東方周刊》：引起支原體肺炎患者對(duì)常規(guī)治療藥物耐藥性的原因是什么？應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？

居陽(yáng)：肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素產(chǎn)生耐藥主要是因?yàn)樵谄浠蚪M中發(fā)生了耐藥相關(guān)基因突變，攜帶耐藥基因的支原體與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物結(jié)合力下降并導(dǎo)致治療失敗。

針對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率高的形勢(shì)，我國(guó)相關(guān)醫(yī)學(xué)會(huì)相繼制定了成人和兒童肺炎支原體感染診治的專(zhuān)家共識(shí)和指南等文件，針對(duì)不同年齡和不同臨床特點(diǎn)人群擬定了詳細(xì)的治療方案。

在臨床常規(guī)診療中，8歲以下兒童僅有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物可供選擇。8周歲-18周歲兒童及青少年患者使用四環(huán)素類(lèi)藥物（包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素）治療可取得滿意效果。而18周歲以上人群，還可以考慮使用氟喹諾酮類(lèi)藥物（代表藥物左氧氟沙星、莫西沙星等）。其中需要特別注意的是指南中明確提出8周歲以下患者使用四環(huán)素類(lèi)藥物以及18周歲以下少年兒童使用氟喹諾酮類(lèi)藥物均屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，需要認(rèn)真考慮利弊得失，向家長(zhǎng)詳細(xì)闡明潛在不良反應(yīng)，取得知情同意方可用藥。

科學(xué)預(yù)防

《瞭望東方周刊》：支原體肺炎會(huì)出現(xiàn)周期性流行，今年正好處在流行期，對(duì)這種周期規(guī)律的認(rèn)識(shí)，對(duì)我們科學(xué)預(yù)防支原體感染有什么幫助嗎？

居陽(yáng)：支原體肺炎每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可達(dá)到非流行年份的數(shù)倍。近期支原體肺炎呈高發(fā)趨勢(shì)，做好預(yù)防及發(fā)病后規(guī)范治療至關(guān)重要。對(duì)這種周期規(guī)律的認(rèn)識(shí)能提醒我們加強(qiáng)對(duì)支原體感染的防護(hù)，提高對(duì)支原體感染的識(shí)別和檢測(cè)，以做出及時(shí)的診斷和治療。

《瞭望東方周刊》：日常生活中，如何有效預(yù)防支原體肺炎？

居陽(yáng)：目前尚無(wú)預(yù)防肺炎支原體感染的疫苗，做好預(yù)防至關(guān)重要。以下措施有助于預(yù)防支原體感染：支原體肺炎患者潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周仍有傳染性，應(yīng)避免接觸免疫力低下人群及嬰幼兒，并應(yīng)對(duì)患者所使用物品進(jìn)行消毒處理；高發(fā)季節(jié)避免逗留于人口密集區(qū)進(jìn)行預(yù)防，人口密集區(qū)佩戴防護(hù)口罩；養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣：注意手衛(wèi)生，勤洗手，勤通風(fēng)；少去人員密集、通風(fēng)不良的公共場(chǎng)所，必要時(shí)戴好口罩；咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾掩住口鼻，將用過(guò)的紙巾扔進(jìn)垃圾桶；做好手衛(wèi)生，經(jīng)常用肥皂、洗手液在流動(dòng)水下洗手；注意室內(nèi)通風(fēng)，每次通風(fēng)不少于30分鐘；均衡飲食，充足睡眠，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抵抗力。

《瞭望東方周刊》：對(duì)于已經(jīng)感染過(guò)支原體肺炎的兒童，痊愈后是否還會(huì)再次感染？有哪些特別的康復(fù)措施？不同程度的患者在痊愈后有哪些注意事項(xiàng)？

居陽(yáng)：感染后雖然可以長(zhǎng)期有IgG抗體，但免疫力不會(huì)長(zhǎng)期存在，需提高免疫力：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，均衡營(yíng)養(yǎng)，避免熬夜。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)避免感染很重要。

一般來(lái)說(shuō)，如果是輕癥，7-10天就會(huì)痊愈，通常預(yù)后良好，不會(huì)有后遺癥。如果是重癥病例，可能會(huì)合并胸腔積液和肺不張，也可能發(fā)生縱膈積氣、壞死性肺炎等。少數(shù)危重癥發(fā)展迅速，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持。對(duì)于重癥和少數(shù)危重癥患者，在恢復(fù)后需要根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查。