吳炳煌教授運(yùn)用“開(kāi)四合”針刺調(diào)理老年性腸梗阻經(jīng)驗(yàn)

洪秀娥，李 圓，徐 欣，林 旺，林倩琳，吳明霞

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

腸梗阻是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，其發(fā)病部位在小腸和/或結(jié)直腸，因出現(xiàn)機(jī)械性或者功能性阻塞，引起腸內(nèi)容物在腸管內(nèi)運(yùn)行障礙［1］，以腹痛、嘔吐、腹脹以及排便、排氣停止為主要臨床癥狀。該病也是較為臨床常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中干預(yù)腸梗阻的方法主要為手術(shù)治療、胃腸減壓、平衡酸堿和水電解質(zhì)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、使用抗生素等［2］。如果出現(xiàn)粘連性腸梗阻，其根治難度加大，隨著手術(shù)松解次數(shù)的增加，腸壁的粘連也逐漸加劇，最終因無(wú)法手術(shù)而采用保守治療，大大增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，盡早為患者開(kāi)展有效治療尤為必要。針灸在輔助治療腸梗阻有良好的療效，具有操作簡(jiǎn)單、副作用小等優(yōu)點(diǎn)［3］。

吳炳煌教授是福建省名老中醫(yī)、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作58 年，自2002 年至今運(yùn)用“開(kāi)四合”調(diào)理老年性腸梗阻患者，均獲良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吳老師辨證思路及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析總結(jié)，以饗同道。

1 病因治法

腸梗阻可歸屬于中醫(yī)學(xué)“反胃”“腹痛”“積聚”“腸結(jié)”“腹脹”“便秘”“關(guān)格”等疾病范疇。其病位在腸道，病性有虛實(shí)之分，虛證多為素體脾胃虛弱，氣血生化不足，氣虛無(wú)以推動(dòng)而發(fā)?。粚?shí)證多因熱毒、寒邪、濕濁、瘀血、燥結(jié)等致病因素阻滯氣血，腸腑傳導(dǎo)功能失職，引發(fā)腹痛、腹脹等癥。因急腹癥行手術(shù)治療的患者，有濕熱、痰瘀以及食滯六腑的發(fā)病基礎(chǔ)，而手術(shù)進(jìn)一步損傷了氣血經(jīng)脈，氣機(jī)升降失常，以致腸腑氣滯不通，傳導(dǎo)失司，發(fā)為腸梗阻。

吳師認(rèn)為腸腑為“傳化之腑”，應(yīng)以通降為順，本病主要矛盾為“氣滯”“氣閉”“氣逆”，虛實(shí)兼雜，本虛標(biāo)實(shí)，臟腑氣血不足為本，腑氣不能通降為標(biāo)，基于“六腑以通為用”之理論，應(yīng)通補(bǔ)并用，以通為主，同時(shí)固護(hù)正氣，達(dá)到氣機(jī)通降下行、氣血得以調(diào)補(bǔ)、腸道蠕動(dòng)得以恢復(fù)等目的。因此，根據(jù)虛實(shí)輕重，適當(dāng)配合補(bǔ)益正氣的穴位及操作手法尤為重要。本病通過(guò)針刺能改善腸壁血液循環(huán)，減輕水腫、粘連，且所取穴位為四肢的特定穴，采用“遠(yuǎn)道刺”的方法，既避開(kāi)了對(duì)病變局部造成負(fù)擔(dān)的可能，又通過(guò)經(jīng)絡(luò)間接作用于病變部位，療效佳且無(wú)不良反應(yīng)。

2 針刺處方特色——開(kāi)四合

2.1 取穴特色——取遠(yuǎn)道，精而少 吳師認(rèn)為在治療腸梗阻時(shí)，應(yīng)注意減輕患者的痛苦，宜遠(yuǎn)道選穴、精簡(jiǎn)取穴，選用脈氣充盛之合穴、下合穴最為合適，通過(guò)多年的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，“開(kāi)四合”可達(dá)到通腑行氣之最佳效果?！伴_(kāi)四合”的基本指導(dǎo)思想為“合治內(nèi)府”“治腑者治其合”，選取手足陽(yáng)明經(jīng)脈位于肘膝關(guān)節(jié)附近的四對(duì)穴位，有“所入為合”之說(shuō)，意即脈氣至此最為盛大、如水流匯合注入大海［4］，也是標(biāo)本、根結(jié)理論的臨床應(yīng)用，說(shuō)明此類穴位可用于頭面五官、軀干內(nèi)臟疾病的治療，具有鮮明的遠(yuǎn)治效應(yīng)。

“開(kāi)四合”穴方，由雙側(cè)曲池、足三里、上巨虛、下巨虛組成。腸梗阻的主要矛盾是腑氣不降不通，取上述諸穴用意如下：① “合”一，指“下合穴”，下合穴為臨床治療六腑疾病的重要穴位之一，其通降腑氣之效彰。因經(jīng)氣由下合穴之處別入內(nèi)腑，與腸腑、胃腑直接相通，故言“合治內(nèi)腑”“治腑者治其合”。其中足三里、上巨虛、下巨虛三穴分屬胃、大腸、小腸之下合穴，因足陽(yáng)明胃經(jīng)之支脈向內(nèi)循腹里并向下，必經(jīng)小腸、大腸兩腑，同時(shí)胃與腸腑生理、病理方面聯(lián)系緊密，故大腸、小腸之下合穴均位于胃經(jīng)之上。故有《靈樞·邪氣藏府病形》云：“胃合于三里，大腸合入于巨虛上廉，小腸合入于巨虛下廉?！雹?“合”二，指“合穴”，腸梗阻患者的胃腸氣機(jī)通降失司，臨床多見(jiàn)痛、吐、脹、閉等一派氣機(jī)滯逆之象，“合主逆氣而泄”，故宜取胃經(jīng)、大腸經(jīng)之合穴，調(diào)整胃腸氣機(jī)，達(dá)到通腑降逆的作用。同時(shí)，曲池與足三里為同名經(jīng)上下配穴，同氣相求，協(xié)同增效，其通降胃腸氣機(jī)之力更強(qiáng)。③ “合”二為一，通補(bǔ)并施：上述合穴、下合穴合而為一，共同實(shí)現(xiàn)通降腑氣。同時(shí)，“開(kāi)四合”兼有開(kāi)中寓補(bǔ)之意，其中足三里能健脾和胃，脾胃氣機(jī)健運(yùn)，則氣血生化充足，對(duì)于虛實(shí)兼雜之老年性腸梗阻病尤為適用；諸穴均為多氣多血之陽(yáng)明經(jīng)穴，善調(diào)氣血虛實(shí)之疾，故可調(diào)氣血、健脾胃、通腸腑，發(fā)揮健脾養(yǎng)血、通腑導(dǎo)滯之功效。

2.2 手法特色——重調(diào)氣，達(dá)病所 針刺處方應(yīng)包括理法方穴術(shù)。其中術(shù)是穴位是否能選得理想效果的關(guān)鍵所在。同一穴位施予不同手法，其療效各異。取0.30 mm×40 mm 規(guī)格的毫針針刺足三里、上巨虛、下巨虛，順本經(jīng)氣血運(yùn)行方向向下斜刺，得氣后即予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，可引氣下行，使胃腸氣機(jī)調(diào)和。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的虛實(shí)程度，對(duì)“四合”進(jìn)行不同的補(bǔ)瀉手法，如患者虛證為主，則對(duì)足三里行適當(dāng)捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，余穴施以平補(bǔ)平瀉手法；以實(shí)證為主，體質(zhì)壯實(shí)者，則可適當(dāng)施行捻轉(zhuǎn)瀉法，以通腑降氣、通絡(luò)止痛為治療大法?！凹眲t治其標(biāo)，緩則治其本”，若患者病情緊急，也可考慮加用郄穴以增強(qiáng)止痛之力，如梁丘、溫溜等穴，還可選用八脈交會(huì)穴之內(nèi)關(guān)、公孫，以降逆止嘔，行氣止痛。每次留針30 min，期間每隔10 min 行針30 s，隔日1 次，10 次為1 個(gè)療程。

此外，因合穴、下合穴也是疾病反應(yīng)的重要部位，所以在取穴時(shí)宜行必要的捫按，找出最強(qiáng)的反應(yīng)點(diǎn)，適當(dāng)按揉以散其氣后，再行針刺，以增強(qiáng)療效并減輕患者痛苦。

2.3 療效特色——起效快，效持久 吳師應(yīng)用“開(kāi)四合”方法調(diào)治消化系統(tǒng)疾病，起效快且持久，為治療本系統(tǒng)疾病的特效組合穴。臨床研究表明，早期炎性腸梗阻可減弱胃腸道的蠕動(dòng)，影響胃腸道血供［5］，但通過(guò)“開(kāi)四合”操作后立即行腹部彩超檢查，有患者的梗阻腸道可見(jiàn)正常蠕動(dòng)，血流豐富、血供增多，說(shuō)明該方法可改善胃腸道蠕動(dòng)及局部血供，快速減緩患者病痛，提升其生存質(zhì)量。通過(guò)一個(gè)療程的治療，腸梗阻患者均得到不同程度的好轉(zhuǎn)甚至治愈。“開(kāi)四合”針刺法通過(guò)辨證施術(shù)，作用于腧穴-經(jīng)絡(luò)-臟腑系統(tǒng)，不但調(diào)和胃腸臟腑氣血失調(diào)，修復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能，而且通過(guò)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，進(jìn)一步改善內(nèi)環(huán)境，從而使臟腑功能達(dá)到平衡狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)了標(biāo)本兼治、扶正祛邪之目的，故其臨床療效穩(wěn)定且持久。

病例介紹

張某某，女，67 歲，于2019 年10 月14 日初診。主訴：“闌尾炎手術(shù)”后腹痛、腹脹10 余天。現(xiàn)病史：緣于10 余天前因“闌尾炎”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)切除。術(shù)后至今反復(fù)腹脹、腹痛，伴嘔吐、便秘，診斷“術(shù)后粘連性腸梗阻”，經(jīng)保守治療無(wú)效，建議手術(shù)治療，患者拒絕，為求針灸治療就診我科。辰下：禁食狀態(tài)，腹痛，腹脹，大便不通，胃腸減壓裝置可見(jiàn)墨綠色分泌物，寐差，小便調(diào)。既往無(wú)特殊。查體：神清，舌暗紅苔白膩，脈滑。腹痛拒按，胃腸減壓裝置可見(jiàn)墨綠色分泌物。中醫(yī)診斷：腹痛（氣滯血瘀證）；西醫(yī)診斷：腸梗阻。中醫(yī)治則：活血化瘀、通腑止痛。處方：在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，針刺開(kāi)四合、手三里，得氣后，每隔10 min 均施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法30 s，留針30 min；并囑家屬適當(dāng)熱敷腹部。

2020 年10 月21 日二診：患者訴第1 次針灸治療后，即可排出少量大便，腹痛、腹脹明顯減輕。再經(jīng)2 次針刺治療后，患者無(wú)腹痛、腹脹，大便可解出，每日2 次，量較少，胃腸減壓裝置內(nèi)分泌物明顯減少，色變淡，腸鳴音較前活躍，胃腸蠕動(dòng)明顯改善。

按語(yǔ)：該患者術(shù)后粘連性腸梗阻，考慮其素體氣血不足，加之氣機(jī)郁滯、手術(shù)損傷導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)失司，通降障礙，糟粕無(wú)以排出，阻滯不通，不通則痛，大便閉結(jié)漸多，遂發(fā)腹脹；飲食無(wú)以運(yùn)化，積滯胃腸，氣滯不通，氣機(jī)轉(zhuǎn)而上逆，發(fā)為嘔吐。四診合參，證屬氣滯血瘀之證，病性以實(shí)為主，予“開(kāi)四合”通腑降氣以救急，并加用手三里多氣多血之穴位加強(qiáng)通利之功?；颊吒雇疵黠@，予腕踝針療法鎮(zhèn)痛以緩急。患者針刺后，疼痛可明顯緩解，當(dāng)日即可解出少量大便，可見(jiàn)“開(kāi)四合”有強(qiáng)大的通腑效果，且即刻顯效，故本法也能作為腸梗阻患者的急救輔助手段之一?！伴_(kāi)四合”除了有瀉實(shí)功效外，通過(guò)不同的補(bǔ)瀉手法，也可實(shí)現(xiàn)補(bǔ)虛的作用，其中足三里為常用補(bǔ)益穴位，通過(guò)適當(dāng)?shù)奶岵迥磙D(zhuǎn)手法，可實(shí)現(xiàn)補(bǔ)虛之效，防止患者瀉實(shí)太過(guò)出現(xiàn)不適。

3 結(jié) 語(yǔ)

針灸在治療腸梗阻方面確有明顯優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)腹部術(shù)后患者來(lái)說(shuō)，若同時(shí)給予“開(kāi)四合”治療可在一定程度上預(yù)防腸梗阻的發(fā)生，同時(shí)對(duì)于經(jīng)手術(shù)或保守治療均無(wú)效的腸梗阻患者也可考慮進(jìn)行針刺治療，促進(jìn)其六腑功能的恢復(fù)。“開(kāi)四合”只作用于四肢，并未于病變局部進(jìn)行針刺，其療效好、痛苦小，更易被患者接受。吳老師認(rèn)為在使用“開(kāi)四合”時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情的虛實(shí)緩急，辨證地使用不同的針刺手法，避免犯虛虛實(shí)實(shí)之忌，對(duì)于術(shù)后腸粘連患者更應(yīng)通補(bǔ)兼施，不宜通降太過(guò)，傷其正氣，應(yīng)中病即止；且本法取穴宜少而精，可隨癥加減，以取得更好的療效。