Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的近遠(yuǎn)期療效對(duì)比分析

葉強(qiáng)

【摘要】? 目的? ? 對(duì)Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)（MWPSF）與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（PPSF）治療胸腰椎骨折的近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行對(duì)比和研究。方法? ? 回顧性分析2020年1月—2022年1月期間在鄱陽(yáng)縣人民醫(yī)院行手術(shù)治療的88例胸腰椎骨折患者病例資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A組（45例）和B組（43例），A組行MWPSF治療，B組行PPSF治療，對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等圍手術(shù)期的指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d及7 d疼痛程度，術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月椎體功能，術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月矢狀位后凸Cobb角與傷椎前緣高度比值，以及手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。結(jié)果? ? A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量、透視次數(shù)少于B組（P<0.05）。A組和B組術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS評(píng)分均較手術(shù)前下降（P<0.05）。相比B組，A組手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分較術(shù)前下降的效果更為明顯（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，A組和B組Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、后凸Cobb角均低于術(shù)前，傷椎前緣高度比高于術(shù)前（P<0.05）。組間術(shù)后ODI指數(shù)、傷椎前緣高度比及后凸Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組病例均未出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論? ? MWPSF治療胸腰椎骨折的近期療效優(yōu)于PPSF，兩者遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】? Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定； PPSF； 胸腰椎骨折； 近遠(yuǎn)期療效

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）29-0027-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.009

胸腰椎骨折是一種常見(jiàn)的由暴力撞擊導(dǎo)致的脊柱高能損傷[1]，因多合并重要臟器的損傷而給治療造成更大困難，治療不當(dāng)會(huì)引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如癱瘓、畸形，甚至死亡，因此治療方式的選擇非常重要[2]。臨床上的治療主要有保守治療與手術(shù)治療2種選擇，但保守治療一般僅限于A1及A2型骨折，并不適用于有神經(jīng)損傷、椎間盤(pán)損傷或其他類(lèi)型骨折等患者。手術(shù)治療胸腰椎骨折不僅能矯正因骨折引起的畸形，避免多重?fù)p傷的出現(xiàn)，還能更好地解除脊髓和神經(jīng)的壓迫，從而最大程度地減輕患者的癥狀[3]。這一方法適用于多種脊髓有損傷的椎體骨折?，F(xiàn)如今，Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)（mini-open Wiltse approach with pedicle screw fixation，MWPSF）和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（percutaneous pedicle screw fixation，PPSF）2種術(shù)式在臨床胸腰椎骨折的治療中得到普遍的應(yīng)用。2種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，但關(guān)于其效果對(duì)比目前暫無(wú)確切的結(jié)論。本研究對(duì)分別采用MWPSF和PPSF的88例胸腰椎骨折患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比分析2種術(shù)式的近遠(yuǎn)期療效，旨在給臨床胸腰椎骨折手術(shù)方法的選擇提供一定的借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選取2020年1月—2022年1月期間行手術(shù)治療的88例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A組（45例，行MWPSF治療）和B組（43例，行PPSF治療）。2組AO分型、骨折至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受了MWPSF或PPSF治療；胸腰椎損傷分類(lèi)及程度（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）評(píng)分≥4分；年齡>18歲；患者和家屬了解并且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重合并傷；病例資料及隨訪資料不完整；影像質(zhì)量不佳影響診斷。

1.2? ? 手術(shù)方法? ? A組行MWPSF治療?；颊呷?，取俯臥位，用體位墊使腹部充分懸空，在C形臂X射線機(jī)下準(zhǔn)確定位傷椎及其棘突，進(jìn)行體表的標(biāo)記，以標(biāo)記位為中心，縱向地逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織。沿棘突兩側(cè)約2 cm處切開(kāi)腰背筋膜，鈍性分離多裂肌外側(cè)間隙進(jìn)入，充分顯露傷椎，T11～12進(jìn)針點(diǎn)定位于峽部外側(cè)緣和橫突上1/3，L1～2則從上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突水平線的交點(diǎn)處進(jìn)針，4枚螺釘依次置入上下鄰椎兩側(cè)后安裝連接棒，適度撐開(kāi)后復(fù)位，以C形臂X射線機(jī)進(jìn)行透視，確定骨折復(fù)位的程度和內(nèi)固定物的位置，確認(rèn)滿意后沖洗、止血，關(guān)閉切口，留置2根引流管，最后縫合切口。

B組行PPSF治療。全麻后取俯臥位，C形臂X射線機(jī)下透視定位椎弓根，以小關(guān)節(jié)外側(cè)緣和橫突的交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，置入穿刺針至椎弓根內(nèi)，過(guò)程中保持透視觀察，對(duì)穿刺的角度和深度做好調(diào)整，避免穿刺針刺穿椎體前側(cè)壁，確認(rèn)穿刺針處于滿意位置后，沿進(jìn)針點(diǎn)切開(kāi)皮膚1.5 cm左右，拔出穿刺針外套筒，置入導(dǎo)引鋼絲，沿著導(dǎo)絲逐級(jí)進(jìn)行擴(kuò)張，依次攻絲，確定進(jìn)釘點(diǎn)并于C形臂下置入4枚椎弓根螺釘，過(guò)程中觀察進(jìn)針深度和角度，選擇合適長(zhǎng)短的連接棒，使用持棒器進(jìn)行安裝，按順序擰入遠(yuǎn)端、近端頂絲，撐開(kāi)傷椎椎體恢復(fù)其高度，然后鎖緊，確保骨折復(fù)位程度、內(nèi)固定位置等滿意后清理消毒，關(guān)閉切口，放置引流管。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）記錄A組和B組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)。（2）術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d及7 d分別使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛程度。（3）術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月使用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disabilityindex，ODI）對(duì)椎體功能進(jìn)行評(píng)估。（4）術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，分別記錄后凸Cobb角和傷椎前緣高度比。在側(cè)位X射線片上，沿骨折椎體臨近上一椎體的上終板與臨近下一椎體下終板各做一平行線，兩線的夾角即為后凸Cobb角。量出2組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月傷椎椎體前緣的高度，分別除以傷椎前緣參考高度，得到的值即為傷椎前緣高度比。（5）觀察是否發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、脊髓或神經(jīng)根損傷、醫(yī)源性腰痛等并發(fā)癥。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析以上觀察指標(biāo)，計(jì)量資料采用x±s進(jìn)行表示，不含時(shí)間因素的組間對(duì)比使用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，含時(shí)間因素的組間對(duì)比使用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者手術(shù)情況比較? ? A組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及透視次數(shù)均少于B組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2? ? 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI比較? ? A組和B組術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS評(píng)分均較手術(shù)前下降（P<0.05），相比B組，A組手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分較術(shù)前下降的效果更為明顯（P<0.05）。A組和B組術(shù)后3個(gè)月ODI均低于術(shù)前，比較A、B 2組組間術(shù)后的ODI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3? ? 2組患者影像學(xué)結(jié)果比較? ? A組和B組患者對(duì)比手術(shù)前后傷椎前緣高度比及矢狀面后凸Cobb角組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3個(gè)月，A組和B組患者傷椎前緣高度比均高于術(shù)前，后凸Cobb角均低于術(shù)前，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.4? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? A組和B組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、脊髓或神經(jīng)根損傷、醫(yī)源性腰痛等手術(shù)后并發(fā)癥。

3? ? 討論

由于解剖學(xué)特點(diǎn)和致傷因素的共同作用，胸腰椎骨折造成的創(chuàng)傷較重，治療難度較大。及時(shí)手術(shù)治療可以預(yù)防一些嚴(yán)重并發(fā)癥，矯正畸形，使不具有保守治療指征的患者能即刻維持脊柱的穩(wěn)定，有利于患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。胸腰椎骨折的手術(shù)方案選擇較多。對(duì)比傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小、效果好而越來(lái)越受到醫(yī)生和患者的歡迎?，F(xiàn)階段，MWPSF和PPSF 2種微創(chuàng)手術(shù)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用[4]。對(duì)于具體手術(shù)方案的選擇目前仍有許多爭(zhēng)議，并無(wú)明確的觀點(diǎn)指出哪一種療效更好。

胸腰椎骨折微創(chuàng)治療的目的是減少開(kāi)放手術(shù)入路產(chǎn)生的某些術(shù)后不良癥狀，減小對(duì)組織的損傷，減輕術(shù)后及康復(fù)治療的疼痛程度，快速恢復(fù)脊柱生理結(jié)構(gòu)，幫助患者盡快回歸社會(huì)工作[5]。本研究結(jié)果表明，A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等少于B組（P<0.05），與鄧?yán)降萚6]研究結(jié)果一致。PPSF需要頻繁進(jìn)行術(shù)中定位，手術(shù)過(guò)程煩瑣且程序化[7]；MWPSF可以準(zhǔn)確分離肌間隙，盡量維持神經(jīng)和血管的完整，從而顯著減少出血，只需要適度牽拉就可暴露出傷椎，具有較高的置入螺釘準(zhǔn)確率，有效縮減了X射線透視次數(shù)，從而減少輻射損傷[8]。本研究中，2組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d復(fù)評(píng)VAS評(píng)分均較術(shù)前下降（P<0.05），且A組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分低于B組術(shù)后（P<0.05），說(shuō)明A組術(shù)后近期的疼痛程度低于B組。分析其原因，PPSF需要先切斷椎板和多裂肌間的腱性組織，電刀剝離時(shí)，還有傷及胸腰部神經(jīng)、血管或者破壞肌肉生理結(jié)構(gòu)的可能[9]；術(shù)中用拉鉤牽拉椎旁肌可加重其損傷，甚至導(dǎo)致椎旁肌失神經(jīng)損傷，可能使其萎縮壞死，功能喪失，降低脊柱的穩(wěn)定性[10]。MWPSF不需要?jiǎng)冸x椎旁肌，可以在直視狀態(tài)下進(jìn)行操作，能夠避免對(duì)椎旁肌和脊神經(jīng)后支的損傷[11]，有效降低手術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)源性腰背疼痛的發(fā)生率，促進(jìn)疼痛的緩解和功能的改善。術(shù)后3個(gè)月，A組和B組對(duì)比矢狀面后凸Cobb角與傷椎前緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果提示兩者遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，可能是因?yàn)閮烧哌M(jìn)行內(nèi)固定的方式無(wú)異，影像學(xué)方面無(wú)較大區(qū)別。A組和B組都未發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥，說(shuō)明MWPSF與PPSF均具有較高的安全性。研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，2組得到了相近并優(yōu)秀的ODI評(píng)分，提示椎體功能相比手術(shù)前有所恢復(fù)。這是因?yàn)?組的操作過(guò)程均符合微創(chuàng)理念，說(shuō)明在改善功能障礙這一方面，MWPSF與PPSF都是比較好的術(shù)式。同時(shí)，A、B組都保持了韌帶復(fù)合體的完整性，使脊柱功能在手術(shù)后得到良好快速的康復(fù)，有助于脊柱力線的重塑，改了善患者的預(yù)后。

綜上所述，在治療胸腰椎骨折時(shí)，MWPSF與PPSF均是安全性好、療效較佳的微創(chuàng)術(shù)式，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，遠(yuǎn)期能夠獲得相近且比較好的療效[12]。但從近期來(lái)看，MWPSF手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量和透視次數(shù)更少，術(shù)后短期內(nèi)行MWPSF的患者疼痛感要比行PPSF的患者低，恢復(fù)更快，提示MWPSF近期療效要好于PPSF。

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