后入路TAPB 聯(lián)合RSB 對剖宮產(chǎn)術后患者的鎮(zhèn)痛效果及對其血流動力學指標和胎兒的影響評估

胡 鑫，趙王成，高 賽，王文耀

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科較為常見的分娩術式，其是解決難產(chǎn)及一些妊娠并發(fā)癥及合并癥的有效方式，此術式不僅可挽救產(chǎn)婦生命，同時還可保證圍產(chǎn)兒的安全[1]。但剖宮產(chǎn)的手術創(chuàng)面較大， 極易引發(fā)產(chǎn)婦下腹疼痛，且通常在24 ～48 h 內(nèi)痛感最強， 疼痛會導致產(chǎn)婦術后出現(xiàn)異常的應激反應，并致使炎性因子擴散，從而加重患者的免疫反應及內(nèi)分泌功能異常，最終對其早期的泌乳、活動和排期等產(chǎn)生一定的影響，更為嚴重的甚至誘發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)后的抑郁[2，3]。 目前，經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）作為剖宮產(chǎn)手術結束后所使用的一類主要鎮(zhèn)痛手段，然而該方式存在某些局限性，例如說產(chǎn)婦術后的活動受限及并發(fā)癥較多等，且此鎮(zhèn)痛模式較為單一，所需應用的阿片類藥的劑量較大， 極容易誘發(fā)惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘等方面的不良反應[4]。隨著超聲技術的快速發(fā)展， 超聲引導情況下實施腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）及腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）等區(qū)域神經(jīng)阻滯技術的應用越來越廣泛， 上述方式可有效阻斷局部感覺神經(jīng)，還可以清晰地觀測到局部麻醉藥物具體的擴散情況，鎮(zhèn)痛的有效性、安全性方面獲得了明顯的提高[5]。然而關于不同入路方式的TAPB 聯(lián)合RSB 是否會影響到術后剖宮產(chǎn)患者的鎮(zhèn)痛方面效果研究仍較少，因此筆者通過分析不同入路TAPB 聯(lián)合RSB 對剖宮產(chǎn)術后患者的鎮(zhèn)痛效果及對其血流動力學指標和胎兒的影響，旨在為此類剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛手段的優(yōu)化提供相應的臨床依據(jù)[6]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年5 月至2023 年6 月于三二〇一醫(yī)院98 例行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦，年齡25 ～32 歲，平均年齡28.7 歲（標準差5.4 歲）；孕周38 ～40 周，平均孕周39.4 周（標準差1.8 周）；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）21.4 ～24.9 kg/m2，平均BMI 22.9 kg/m2（標準差3.3 kg/m2）；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級40 例，Ⅱ級58 例。根據(jù)鎮(zhèn)痛方式分為2 組，即研究組（40 例）和對照組（58 例）。 研究組患者采用后入路TAPB 聯(lián)合RSB 治療， 年齡25 ～32 歲， 平均年齡28.6 歲 （標準差5.6歲）；孕周38 ～40 周，平均孕周39.2 周（標準差1.6周）；BMI 21.4 ～24.9 kg/m2，平均BMI 23.1 kg/m2（標準差3.2 kg/m2）；ASA 分級，Ⅰ級15 例，Ⅱ級25 例。對照組采用側入路TAPB 聯(lián)合RSB 治療， 年齡26 ～31歲，平均年齡28.9 歲（標準差5.2 歲）；孕周39 ～40周， 平均孕周為39.8 周（標準差2.1 周）；BMI 21.6 ～24.6 kg/m2， 平均BMI 22.8 kg/m2（標準差3.5 kg/m2）；ASA 分級，Ⅰ級25 例，Ⅱ級33 例。 兩組資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

選擇標準： ①全部產(chǎn)婦均為行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦；②所有產(chǎn)婦均具備手術指征；③全部產(chǎn)婦均無區(qū)域阻滯禁忌證、椎管內(nèi)麻醉禁忌證、藥物過敏史及藥物濫用史；④全部產(chǎn)婦均無妊娠合并癥。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組入室后行生命體征測量、持續(xù)心電監(jiān)護并建立靜脈通道。協(xié)助產(chǎn)婦取左側臥位，行椎管內(nèi)麻醉，局部麻醉藥用0.5%鹽酸羅哌卡因，待阻滯平面最高達T6后行剖宮產(chǎn)術，術前聯(lián)合不同的區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。

研究組：采用后入路TAPB 結合RSB 治療。 產(chǎn)婦取半側臥位， 在腋中線的水平區(qū)域兩超聲探頭置入并將其與皮膚處于垂直位置， 直到腹部的各層結構均能夠清晰地呈現(xiàn)之后， 再把探頭緩慢的朝著腰椎的方向平移。等到發(fā)現(xiàn)了脊柱邊緣的腰方肌時再予以穿刺操作，進針的方向平行于探頭，將針尖放置于腹橫肌的后側位置，在腰方肌與側壁腹肌之間將藥物注入 （0.375%濃度的鹽酸羅哌卡因體積共20 mL），這個過程中藥物會在腰方肌及腹橫肌之間沉積下來，藥物更容易向椎旁間隙擴散，尤其是胸腰段的神經(jīng)根位置附近， 這利于組織范圍擴大。 然后實施同側的RSB，取臍水平位置的腹直肌外側緣實施穿刺，消毒皮膚完成后明確腹直肌的大小，穿刺的終點位于腹直肌外側的1/3 區(qū)域， 到達這個地方后注射0.375%鹽酸羅哌卡因，體積為5 mL，在超聲下能夠觀察到低回聲位置被腹直肌鞘后鞘局限呈現(xiàn)出月牙狀即阻滯。按以上的方式完成對側的腹直肌鞘及腹橫肌阻滯。

對照組：采用側入路TAPB 聯(lián)合RSB 治療。 取產(chǎn)婦的仰臥位，消毒、鋪巾完成后把凸陣探頭放置在肋骨以下、腋前線骨盆以上范圍內(nèi)，并將其與皮膚處于垂直位置，掃描腋中線到腋前線的水平區(qū)域，由深至淺分別是腹膜、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、皮下脂肪，獲得較為清晰的TAPB 圖像，之后再予以穿刺。在超聲探頭的縱軸中位線區(qū)域予以進針操作，在超聲的引導情況下將針尖送至腹橫肌的平面之后，回抽并沒有發(fā)現(xiàn)血無氣后再將藥液注入（0.375%鹽酸羅哌卡因體積共20 mL）， 超聲圖像能夠很好地觀察到藥液滲透及擴散，最終可觀察到液性暗區(qū)，推開腹橫肌。對側的TAPB 則采用相同的手段， 雙側RSB 與研究組相同。

兩組術后均連接PCIA，總容量為100 mL，自控鎮(zhèn)痛給予每次2 mL，15 min 內(nèi)再次按壓無效。

1.2.2 觀察指標

應用視覺模擬量表 （visual analogue scale，VAS）評分法及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分法[7]比較兩組不同時間點（麻醉前和術后4 h）的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。

比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率。

比較兩組不同時間點（麻醉前和術后4 h）血流動力學指標， 即心率 （heart rate，HR） 和平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）差異。

應用Apgar 評分[8]評估兩組新生兒生命體征。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料用t檢驗。 計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉前、術后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較

麻醉前兩組的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而術后兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜情況均較術前有所改善， 且研究組VAS 評分、Ramsay 評分小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組麻醉前、術后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較Tab. 1 Comparison of analgesic and sedative effects before and after operation between 2 groups

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、呼吸抑制分別為2 例、1 例、0 例、1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率10.0%；對照組惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、呼吸抑制分別為2 例、2例、1 例、2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率12.0%。 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.102，P=0.749 ＞0.05）。

2.3 兩組麻醉前、術后心率、平均動脈壓比較

麻醉前兩組HR、MAP 對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 兩組術后HR 較麻醉前有升高，且對照組高于研究組，而MAP 較術前下降，且研究組下降的更多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組麻醉前、術后血流動力學指標比較Tab. 2 Comparison of hemodynamic indexes before and after operation between 2 groups

2.4 兩組新生兒生命體征比較

術后， 研究組新生兒Apgar 評分與對照組比較（9.5 分±1.5 分vs9.3 分±1.8 分）， 差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.592，P=0.162 ＞0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)術后疼痛可嚴重影響產(chǎn)婦日?；顒幽芰Φ幕謴?，且還可影響泌乳，而良好的鎮(zhèn)痛不僅能夠減輕產(chǎn)婦的疼痛反應，還能促進產(chǎn)婦康復[9]。雖然剖宮產(chǎn)的切口部位較低，只需要阻滯T11以下的脊神經(jīng)前支即可消除手術區(qū)域皮膚的痛覺，但術中鈍性分離或部分切除腹直肌，因此理想的剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛應包含對腹直肌進行阻滯。

PICA 雖能夠在某種程度上緩解產(chǎn)婦的疼痛，但由于其術后發(fā)生的疼痛具體機制比較的復雜，僅僅通過一種鎮(zhèn)痛藥物或者手段難以獲取較好的效果。 而隨著超聲技術的快速發(fā)展，精準區(qū)域組織鎮(zhèn)痛被廣泛應用于臨床， 其中研究發(fā)現(xiàn)TAPB 聯(lián)合RSB 可用于下腹部區(qū)域的手術麻醉和術后的鎮(zhèn)痛， 且TAPB 對T10以上的脊神經(jīng)前支支配位置阻滯方面效果并不好，而在結合RSB 后，恰好能夠很好地彌補其腹直肌阻滯不好的缺點， 但就不同入路方式的TAPB 聯(lián)合RSB 對會對剖宮產(chǎn)術后患者的鎮(zhèn)痛效果等方面的研究仍較少[10，11]。

筆者研究納入組進行剖宮產(chǎn)的患者，將其分為研究組和對照組，其中研究組患者采用后入路TAPB 聯(lián)合RSB 治療， 對照組則采用側入路TAPB 聯(lián)合RSB治療， 通過分析不同入路TAPB 聯(lián)合RSB 對剖宮產(chǎn)術后患者的鎮(zhèn)痛效果及對其血流動力學指標和胎兒的影響，以期為此類患者剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛方式的進一步優(yōu)化提供臨床參考。 研究結果顯示，麻醉前兩組的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜差異無統(tǒng)計學意義，而術后兩組的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜情況均較麻醉前有所改善，追其原因，剖宮產(chǎn)手術導致的創(chuàng)傷及機體修復機制釋放大量組織因子及炎性因子， 而TAPB 聯(lián)合RSB 可抑制上述因子的釋放，且能提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，促進患者的康復[12]。 另外研究結果顯示術后研究組VAS 評分、Ramsay 評分小于對照組，由此可知研究組的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對照組。 分析原因可能為后入路法的TAPB 是作用在腰方肌與側腹壁肌肉之間，在這個位置將藥物注入，能夠讓藥液到達椎旁間隙，并慢慢地在T4～L1擴散，而側入路法TAPB 應用的范圍大多在T10～L1，藥物的擴散范圍擴大，會抵達胸腰段的神經(jīng)根，從而讓麻醉藥物具體的起效速度降低[13]。 同時結果發(fā)現(xiàn)，兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義， 這提示兩種入路TAPB 聯(lián)合RSB 對剖宮產(chǎn)術后患者均安全有效[14]。 另外，研究結果發(fā)現(xiàn)，麻醉前兩組血流動力學指標之間的差異無統(tǒng)計學意義，而術后兩組的血流動力學指標均較麻醉前改善，且研究組HR 升高及MAP 下降更明顯， 這考慮可能與后入路TAPB 聯(lián)合RSB 對剖宮產(chǎn)術后患者的鎮(zhèn)痛效果較佳相關[15]。 最后，筆者對兩組新生兒生命體征的差異情況進行了比較發(fā)現(xiàn)，術后兩組的新生兒生命體征無差異統(tǒng)計學意義[16]。

綜上所述， 后入路TAPB 聯(lián)合RSB 對剖宮產(chǎn)術后患者的鎮(zhèn)痛效果較佳，同時能夠穩(wěn)定患者的血流動力學指標，并不影響術后并發(fā)癥的發(fā)生及新生兒的生命體征，值得臨床推廣應用。