1例胰腺術(shù)后胃癱并發(fā)Wernicke腦病患者的營(yíng)養(yǎng)序貫治療

田曉曉,齊玉梅（天津市第三中心醫(yī)院,天津市重癥疾病體外生命支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心,天津市肝膽研究所,天津 300170）

1 病例資料

患者男，69歲，因“胰腺術(shù)后2個(gè)月，胃癱40余天，意識(shí)淡漠10余天”于2021年2月3日入院治療。既往體健，吸煙史40年，20支/天，戒煙10年，飲酒史40余年，150g/天，戒酒3個(gè)月?；颊?個(gè)月前因“胰腺占位”于腫瘤醫(yī)院行“胰十二指腸切除術(shù)”，術(shù)后進(jìn)食較差，40余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，腹脹，外院就診考慮胃癱，予改善胃腸動(dòng)力治療。10余天前患者突發(fā)意識(shí)淡漠，言語(yǔ)減少，偶有情緒激動(dòng)，就診于心理門(mén)診，考慮“抑郁癥”，予“草酸艾司西酞普蘭”治療，而后無(wú)明顯情緒激動(dòng)表現(xiàn)，但神志依舊淡漠，嗜睡，為求進(jìn)一步診治收入我院綜合病房?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神差，進(jìn)食差，二便如前，近2個(gè)月體重下降10kg。

入院查體：體溫36.7℃，心率86次/分，呼吸17次/分，血壓113/72mmHg，神志淡漠，呼之可應(yīng)，問(wèn)之不語(yǔ)，無(wú)特殊表情，指令動(dòng)作不配合，雙瞳孔等大等圓，左∶右為3mm∶3mm，對(duì)光（+），頸軟無(wú)抵抗，雙肺呼吸清，中上腹可及長(zhǎng)約15cm手術(shù)瘢痕，愈合可，腹軟，Babinski征陰性，四肢肌力Ⅳ級(jí)。輔助檢查：胸CT：未見(jiàn)明顯異常；頭MRI：未見(jiàn)明確出血或軟化灶。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞8.44×109/L，血紅蛋白108g/L，血小板349×109/L，中性粒細(xì)胞百分比84.7%；肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；入院初步診斷為：嗜睡、抑郁、免疫相關(guān)腦??？代謝性腦部疾??？胰腺術(shù)后、胃腸功能紊亂；完善血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、毒物分析等相關(guān)檢查，予抗抑郁、抑酸、改善循環(huán)等對(duì)癥治療?；颊呔芙^進(jìn)食，尿酮體3+，予復(fù)方氨基酸、鈉鉀鎂鈣葡萄糖溶液營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充電解質(zhì)。

2月6日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，意識(shí)較前變差，四肢肌力減退Ⅱ-Ⅲ級(jí)，完善核磁（見(jiàn)圖1-3）：FLAIR像可見(jiàn)中腦導(dǎo)水管、雙側(cè)乳頭體稍高信號(hào)影；2月7日神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮Wernicke（WE）腦?。考纯倘⊙?，送第三方機(jī)構(gòu)完善維生素B1水平檢查，同時(shí)予維生素B1200mg tid/d肌注，當(dāng)天復(fù)查白細(xì)胞3.18×109/L，血紅蛋白70g/L，血小板157×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.8%；總蛋白38.5g/L，白蛋白24.1g/L，胃液潛血陽(yáng)性，考慮患者消化道出血，2月8日開(kāi)始予營(yíng)養(yǎng)支持治療。2月18日第三方機(jī)構(gòu)化驗(yàn)回報(bào)：維生素B1＜1ng/ml，考慮WE診斷成立。經(jīng)過(guò)1個(gè)月治療，患者精神癥狀好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)控制良好，胃腸功能改善，但偶爾不能配合治療，3月3日復(fù)查維生素B1＞100ng/ml，考慮患者長(zhǎng)期缺乏維生素B1，精神癥狀完全好轉(zhuǎn)需較長(zhǎng)時(shí)間，于3月9日帶藥出院。

圖1

圖2

圖3

2 營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程

2.1 營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估、診斷 經(jīng)NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步完善患者體格檢查、膳食評(píng)估，結(jié)合疾病史、檢查、化驗(yàn)，初步營(yíng)養(yǎng)診斷為：①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；②營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良；③低蛋白血癥；④貧血。患者男性，身高175cm，體重60kg。根據(jù)Harris-Benedict公式，其基礎(chǔ)能量消耗約1294kcal，考慮患者長(zhǎng)期禁食和臥床、非手術(shù)應(yīng)激期、發(fā)熱等因素，目標(biāo)能量供給約1700kcal/d?；颊卟∏檩^前進(jìn)展，存在消化道出血，治療途徑選擇全腸外營(yíng)養(yǎng)治療，待消化功能恢復(fù)，逐漸過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

2.2 全腸外營(yíng)養(yǎng)治療 鑒于患者術(shù)后近2個(gè)月進(jìn)食較差，體重下降約14.3%，為避免再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome，RFS）[1]，第1天按照目標(biāo)能量40%啟動(dòng)，腸外處方[復(fù)方氨基酸（3AA）注射液250ml、8.5%復(fù)方氨基酸250ml、中長(zhǎng)鏈脂肪乳（20%）90ml、50%葡萄糖溶液40ml、10%葡萄糖溶液750ml、0.9%氯化鈉溶液250ml、10%氯化鉀20ml、10%葡萄糖酸鈣10ml、格利福斯10ml、微量元素10ml、水溶性維生素1支、脂溶性維生素10ml、維生素C 500mg、維生素B1100mg、胰島素8u]總能量683kcal，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的比例為18%、26.4%、55.6%。治療第2天，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)答切意，指令動(dòng)作配合，2月9日-12日PN每日上調(diào)約100-200kcal，電解質(zhì)根據(jù)化驗(yàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，維生素、微量元素按照第一天處方給予，同時(shí)添加丙氨酰谷氨酰胺。蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物比例始終保持約18%、27%、55%。2月12日患者再次出現(xiàn)神志欠清，肢體不自主震顫，PN總能量1246kcal處方未再調(diào)整。

2.3 腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療 2月14日患者體溫降至正常，胃腸引流無(wú)咖啡樣液，予清流米汁150ml啟動(dòng)胃腸道，潴留100ml，繼續(xù)予少量清流米汁，患者潴留逐漸減少。2月17日予少量食物勻漿鼻胃管推注，患者耐受良好。之后食物勻漿逐漸加量，同時(shí)下調(diào)PN能量。2月20日患者再次胃潴留230ml，觀察1天無(wú)好轉(zhuǎn)，再次少量上調(diào)PN能量，減少食物勻漿推注，然后患者耐受情況逐漸好轉(zhuǎn)，精神較前好轉(zhuǎn)，可嘗試經(jīng)口進(jìn)食少量半流。2月25日行上消化道造影檢查：①胃部分切除術(shù)后改變，造影劑通過(guò)吻合口尚可；②殘胃及上部空腸排空較慢。2月26日拔除鼻胃管，改半流質(zhì)飲食，腸外營(yíng)養(yǎng)減量。2月27日停腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.4 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)治療期間，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、纖維連接蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白分別由7.25mg/dl、170mg/dl、143.9mg/dl、21.07mg/L上升至17.05mg/dl、182.7mg/dl、282.5mg/dl、38.15mg/L；血紅蛋白70g/L上升至96g/L；總蛋白、白蛋白分別由38.5g/L、24.1g/L上升至58.3g/L、33.3g/L；淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)由0.36×109/L上升至0.89×109/L；膽堿酯酶3068U/L上升至4850U/L；中性粒細(xì)胞百分比降至正常范圍，肝酶指標(biāo)、腎功能未見(jiàn)明顯異常，電解質(zhì)保持正常范圍。

3 討論

患者因胰腺惡性腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后20天出現(xiàn)胃癱，此后進(jìn)食差且未及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，導(dǎo)致機(jī)體成分嚴(yán)重消耗，體重丟失，體內(nèi)各種維生素、微量元素嚴(yán)重缺乏，進(jìn)一步誘發(fā)WE。治療的首要目的是及時(shí)補(bǔ)充足量維生素B1以逆轉(zhuǎn)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，根本目的是通過(guò)進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，改善預(yù)后。

3.1 Wernicke腦病診斷 WE是由于維生素B1缺乏所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征。維生素B1必須從外界食物中獲取，健康成年人每天需要約1-2mg，而身體內(nèi)儲(chǔ)備僅為30-50mg，因此，任何持續(xù)超過(guò)3-4周的禁食或營(yíng)養(yǎng)不良狀況都可能導(dǎo)致維生素B1儲(chǔ)存完全耗盡[2-3]，從而誘發(fā)WE。如果急性期早期發(fā)現(xiàn)并治療，其臨床癥狀可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到改善。但WE臨床表現(xiàn)不典型，常因診斷不及時(shí)而造成不可逆的腦損害，甚至死亡。尸檢研究表明，WE經(jīng)常被漏診，僅1/3的酗酒者和6%的非酗酒患者在生前被懷疑有WE。經(jīng)典的診斷性三聯(lián)征只有在8%的患者的臨床資料中報(bào)告，19.0%患者不具備其中任何癥狀[4]。目前MRI是WE的首選影像學(xué)檢查方法。腦MRI常顯示第三腦室、第四腦室旁及中腦導(dǎo)水管周?chē)鶷1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)[5]。然而，常規(guī)的MRI掃描（包括T1、T2、Flair相）診斷WE的敏感性和特異性分別為53%和93%[6]，且MRI是否異常與WE的嚴(yán)重程度及患者的預(yù)后并無(wú)相關(guān)性[7]。因此，診斷需要結(jié)合患者病史、有無(wú)常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)綜合診斷。歐洲神經(jīng)學(xué)聯(lián)盟（EFNS）指南推薦，符合以下4項(xiàng)中的其中2項(xiàng)即可診斷為WE：①飲食缺乏史；②眼部癥狀；③小腦功能障礙；④精神狀態(tài)的改變[8]。大劑量維生素B1試驗(yàn)性治療也是一個(gè)可靠的診斷方法。臨床回顧性研究表明，WE予以大劑量維生素B1診斷性治療優(yōu)于實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)診斷[9-10]。該患者存在長(zhǎng)期飲酒史，且胰腺術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)胃癱，有飲食缺乏史，同時(shí)出現(xiàn)了記憶力、定向力下降，反應(yīng)遲鈍、淡漠等精神狀態(tài)改變，應(yīng)高度懷疑WE診斷，但患者最初就診于心理門(mén)診，考慮抑郁癥診斷，收住院治療后考慮不除外病毒性腦炎、免疫性腦炎、抑郁狀態(tài)，根本原因是WE在臨床較少見(jiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏必要的臨床敏銳性，延誤了一定的治療時(shí)機(jī)。

3.2 Wernicke腦病的治療 維生素B1適用于治療確診或可疑WE的患者，應(yīng)在補(bǔ)充碳水化合物之前給予，這是因?yàn)榫S生素B1通過(guò)三羧酸循環(huán)參與糖的無(wú)氧酵解，體內(nèi)維生素B1缺乏時(shí)補(bǔ)充碳水化合物可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致其消耗，誘發(fā)或加重WE。但目前對(duì)具體的劑量和使用方法尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。EFNS推薦給予硫胺素每次200mg，每日3次，最好通過(guò)靜脈途徑實(shí)施[8]。多個(gè)研究顯示治愈酒精性WE需要更高的日劑量，這可能會(huì)與酒精導(dǎo)致其吸收減少以及在患者出現(xiàn)WE癥狀之前就已經(jīng)有持續(xù)性的腦損傷有關(guān)。對(duì)于酒精性WE，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院推薦應(yīng)使用更大劑量的維生素B1（500mg，3次/d）。給藥方式選擇上，靜脈給藥效果顯著優(yōu)于肌內(nèi)注射，口服補(bǔ)充維生素B1基本無(wú)效，尤其是長(zhǎng)期酗酒的患者。肌內(nèi)注射維生素B1后吸收較慢，達(dá)到有效藥物濃度時(shí)間較長(zhǎng)。有報(bào)道稱(chēng)，患者肌內(nèi)注射維生素B1達(dá)2周以上，預(yù)后仍較差。但國(guó)內(nèi)藥品說(shuō)明書(shū)中關(guān)于維生素B1的使用方法只有肌內(nèi)注射，盡管大量的研究表明靜脈應(yīng)用維生素B1后副作用極低，但國(guó)內(nèi)報(bào)道中仍以早期肌肉內(nèi)注射治療居多。此病例會(huì)診考慮WE診斷后，臨床立即參照EFNS推薦予200mg tid維生素B1肌注，聯(lián)合PN營(yíng)養(yǎng)支持，且考慮到患者存在長(zhǎng)期酗酒史可能需要更多的維生素B1，肌肉注射難以達(dá)到最佳療效，腸外處方除常規(guī)添加1支水溶性維生素外，額外予100mg維生素B1靜脈輸注。但治療初期，臨床予鈉鉀鎂鈣葡萄糖溶液補(bǔ)液，里面的葡萄糖成分可能在一定程度上促進(jìn)了疾病進(jìn)展，導(dǎo)致患者意識(shí)進(jìn)一步變差。

3.3 Wernicke腦病的營(yíng)養(yǎng)治療 營(yíng)養(yǎng)治療初期，該患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯且存在消化道出血，胃腸道無(wú)法啟動(dòng)，首選腸外營(yíng)養(yǎng)治療，改善WE癥狀，預(yù)防疾病進(jìn)展。但關(guān)于WE營(yíng)養(yǎng)治療的文獻(xiàn)較少。有病例報(bào)道，考慮到維生素B1是三羧酸循環(huán)過(guò)程中重要輔酶，靜脈營(yíng)養(yǎng)使用大量葡萄糖易耗盡體內(nèi)的維生素B1，而韋尼克腦病正是由維生素B1缺乏所致，需適當(dāng)減少葡萄糖的輸注，因此腸外營(yíng)養(yǎng)治療方案將常規(guī)的糖脂比5∶3改為1∶1。EFNS指南建議，給予硫胺素后應(yīng)立即建立均衡飲食[8]。本病例在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)輸注前，臨床已有600mg維生素B1肌注，且考慮到患者近兩個(gè)月進(jìn)食差，為避免再喂養(yǎng)綜合征，腸外處方以小劑量啟動(dòng)，葡萄糖供給量相對(duì)較少，腸外處方按照三大營(yíng)養(yǎng)素正常比例供給。處方除常規(guī)劑量水溶性維生素供給外，額外增加了100mg維生素B1。具體何種糖脂比能最大程度改善患者預(yù)后，腸外處方中維生素B1供給量多少最為適宜，尚需進(jìn)一步深入研究。

根據(jù)指南建議，只要胃腸道功能存在，就應(yīng)早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，維持腸道營(yíng)養(yǎng)、代謝、免疫以及屏障功能。該患者胃腸減壓無(wú)咖啡樣胃液后，立即予清流米汁滋養(yǎng)胃腸道，但患者胃腸道耐受差，存在小量潴留，考慮是患者術(shù)后出現(xiàn)胃癱，長(zhǎng)期進(jìn)食差導(dǎo)致。胃癱是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但多在術(shù)后2-4周恢復(fù)，該病人已術(shù)后兩個(gè)月，繼續(xù)嘗試鼻飼聯(lián)合改善胃腸動(dòng)力綜合治療，若不耐受持續(xù)存在，考慮留置空腸管營(yíng)養(yǎng)支持。繼續(xù)予清流米汁，患者潴留逐漸減少，順利過(guò)渡至食物勻漿，腸外營(yíng)養(yǎng)逐漸過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3.4 Wernicke腦病的預(yù)后 如果WE能在急性期早期發(fā)現(xiàn)并治療，其臨床癥狀可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)得以改善，但病情較重或診斷較晚的患者，多數(shù)在治療2周后癥狀才能逐漸好轉(zhuǎn)，更嚴(yán)重者可造成不可逆的腦損害，甚至導(dǎo)致死亡。經(jīng)治療，該患者精神、各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，但出院時(shí)仍偶爾不能配合治療，考慮長(zhǎng)期缺乏維生素B1對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成了不可逆損傷。

因此提高臨床醫(yī)師對(duì)Wernicke腦病的認(rèn)識(shí)，尤其是非神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，有利于該病早診斷、早干預(yù)。一旦懷疑Wernicke腦病則立即給予足量維生素B1補(bǔ)充，能最大程度地改善疾病的預(yù)后。