脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)結(jié)合補(bǔ)腎活血顆粒治療氣虛血瘀型糖尿病足30例

王清玉，楊 琪，仰震宇

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，約有35%糖尿病患者在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)DF［1］。DF 給患者帶來(lái)眾多危害，具有高復(fù)發(fā)率、致殘率和病死率的特點(diǎn)。研究表明未行手術(shù)的Wagner Ⅳ級(jí)以上DF 患者的病死率高達(dá)54%［2］，對(duì)患者生活健康和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重威脅。采用何種方案治療DF，促進(jìn)DF 潰瘍愈合，提高保肢率，一直是臨床研究的重點(diǎn)［3-4］。脛骨橫向骨搬運(yùn)是醫(yī)學(xué)專家Ilizarov 創(chuàng)立的一種肢體再生及功能重建理論，近年由中國(guó)骨科醫(yī)生首次將該術(shù)式用于DF 治療，且研究已證實(shí)脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)對(duì)DF 下肢微血管再生具有誘導(dǎo)作用，能夠提高足潰瘍創(chuàng)面愈合率，顯著降低DF 整體風(fēng)險(xiǎn)［5］。然而DF 多病情纏綿日久，全身狀況差，單一手術(shù)治療往往效果欠佳。中醫(yī)學(xué)注重整體與局部治療的統(tǒng)一，采用辨證論治方法，因此，手術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥治療DF 具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。補(bǔ)腎活血顆粒為我院骨傷科協(xié)定方，已在臨床應(yīng)用10 余年，具有補(bǔ)腎活血通絡(luò)的功效，多年臨床實(shí)踐表明本方能改善局部血液循環(huán)、重建血運(yùn)從而達(dá)到促進(jìn)潰瘍愈合的作用。本研究采用脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)聯(lián)合補(bǔ)腎活血顆粒治療DF 30 例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) DF 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)參照《中國(guó)糖尿病足診治指南》［6］：① 有明確的糖尿病病史；② 足部疼痛，潰瘍創(chuàng)面形成，患足皮膚溫度降低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，肢端麻木；③ 膝、腱等生理反射減弱或消失，植物神經(jīng)功能檢查異常。所有DF 患者Wagner 分級(jí)［7］均為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］辨為氣虛血瘀證。主癥：下肢末端發(fā)涼、麻木、疼痛，氣短懶言，神疲乏力；次癥：面色?白，四末欠溫，行走時(shí)疼痛加重，休息時(shí)疼痛減輕，呈間歇性跛行，下肢皮色蒼白或暗紅，足趾甲增厚，趺陽(yáng)脈減弱或消失，舌質(zhì)淡或黯，苔薄白或白厚，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或細(xì)澀。主癥加次癥1 項(xiàng)及以上即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 患者保肢愿望強(qiáng)烈，依從性好；② 患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 患者無(wú)法耐受脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)或存在其他手術(shù)禁忌證；② 伴有精神障礙性疾病、無(wú)法配合者。

1.5 一般資料 選取2019 年9 月—2022 年8 月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷一科收治的DF 住院患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30男女Wanger分級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)17 19 13 11年齡/歲65.4±4.6 64.7±4.2病程/月42.5±3.8 40.1±3.2Ⅱ級(jí)16 18 8 5 6 7

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 ① 術(shù)前行下肢動(dòng)靜脈彩色多勒普脈超聲診斷儀（德國(guó)SIEMENS 公司，型號(hào)：ACUSON×150）檢查，以確定患肢足背動(dòng)脈血流情況。② 60 例患者均采用硬膜外麻醉，避免使用止血帶以防止血液循環(huán)障礙加重，均選擇脛骨中上1/3 段脛骨前內(nèi)側(cè)面為搬運(yùn)區(qū)域，搬運(yùn)骨板均為2 cm×10 cm 長(zhǎng)方形。③ 操作方法：a.平臥位，消毒鋪巾；b.取患肢小腿中上1/3 段前內(nèi)側(cè)面縱形切口，長(zhǎng)12 cm，逐層切開顯露脛骨，貼骨面剝離骨膜，完整保護(hù)外骨膜，標(biāo)記線標(biāo)記骨搬移骨窗大小及位置；c.沿骨窗標(biāo)記線環(huán)繞骨板電鉆垂直骨面鉆孔，間距0.5 cm，深度以鉆透單側(cè)骨皮質(zhì)為度，孔間骨連接用骨刀逐級(jí)鑿斷，游離骨板；d.分別于骨板上遠(yuǎn)近1/3 處，沿縱軸線垂直骨板各鉆入一枚4.0 mm 螺紋針，于骨窗外脛骨遠(yuǎn)近端垂直于脛骨內(nèi)側(cè)面，距骨窗2、5 cm 各鉆入1 枚4.5 mm 螺紋針；e.尾端連接于預(yù)組裝好的骨搬運(yùn)器；f.逐層縫合切口，酒精包扎切口及針眼。④ 術(shù)后控制血糖于正常范圍內(nèi)，對(duì)癥止痛，控制感染，傷口定期換藥，觀察傷口痊愈狀況，并于術(shù)后7 d 開始脛骨橫向骨搬運(yùn)。搬運(yùn)速度1 mm/d，搬運(yùn)至距離脛骨面2 cm 后，反向回搬，1 mm/d，直至骨板移回原來(lái)位置。然后固定搬運(yùn)器至X 線片顯示骨板愈合，拆除搬運(yùn)器。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于術(shù)后第2 天口服補(bǔ)腎活血顆粒，方藥組成：熟地黃20 g，山茱萸12 g，黃芪12 g，杜仲10 g，山藥12 g，淫羊藿9 g，懷牛膝12 g，當(dāng)歸12 g，桃仁9 g，紅花、白芍、延胡索各12 g，木瓜10 g。以上中藥由本院中藥房制成顆粒劑，1 劑分2 袋，每次1 袋，每天2 次，早晚飯后30 min 溫開水80 mL 沖服。4 周為1 個(gè)療程，連續(xù)服用2 個(gè)療程。

2.2 療效觀察

2.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］評(píng)定。治愈：患肢疼痛消失，皮色、膚溫恢復(fù)正常，瘡口愈合，步履活動(dòng)自如，或趺陽(yáng)脈可觸及；好轉(zhuǎn)：疼痛基本消失，但步履活動(dòng)不能持久，瘡口范圍縮小；未愈：疼痛不能控制，潰瘍不能愈合，或繼續(xù)向近端發(fā)展。

2.2.2 患肢疼痛程度 采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分［9］進(jìn)行評(píng)定。取標(biāo)有0～10 刻度的直尺代表相應(yīng)分?jǐn)?shù)，0 分表示無(wú)痛，10 分表示極度疼痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在直尺上標(biāo)示相應(yīng)分值。分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

2.2.3 足背動(dòng)脈血流指標(biāo) 采用下肢動(dòng)靜脈彩色多普勒超聲診斷儀（德國(guó)SIEMENS 公司，型號(hào)：ACUSON×150）于患踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端約5 cm 處測(cè)定足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流量、阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組療效比較（n，%）

3.2 2組治療前后患肢疼痛VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后患肢疼痛 VAS 評(píng)分比較（±s） 分

表3 2 組治療前后患肢疼痛 VAS 評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

VAS評(píng)分6.95±1.15 5.01±1.2601）7.02±1.25 3.99±1.101）2）組別對(duì)照組例數(shù)30觀察組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后

3.3 2組治療前后足背動(dòng)脈血流指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組治療前后足背動(dòng)脈血流指標(biāo)比較（±s）

表4 2 組治療前后足背動(dòng)脈血流指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

搏動(dòng)指數(shù)1.71±0.31 2.79±0.341）1.71±0.32 3.33±0.381）2）組別對(duì)照組例數(shù)30觀察組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后血管內(nèi)徑/nm 1.72±0.27 2.08±0.251）1.73±0.28 2.34±0.231）2）血流量/（mL/s）0.72±0.12 0.96±0.181）0.72±0.13 1.19±0.271）2）阻力指數(shù)0.72±0.06 0.77±0.061）0.71±0.05 0.85±0.071）2）

4 討 論

長(zhǎng)期高血糖引起的下肢動(dòng)脈病變是DF 形成的重要病理基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)在膝以下中、小動(dòng)脈血管出現(xiàn)鈣化、狹窄或閉塞，導(dǎo)致皮膚軟組織潰瘍形成并引發(fā)壞疽，而感染又進(jìn)一步加重軟組織損傷和神經(jīng)病變，長(zhǎng)此以往，在血管、神經(jīng)病變及感染因素等綜合作用下導(dǎo)足部結(jié)構(gòu)和皮膚發(fā)生改變，從而形成DF［10］。目前，對(duì)于DF 的內(nèi)科基礎(chǔ)治療方法包括控制血糖、血壓、血脂，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及抗感染等，除此之外，為清除感染灶，及時(shí)地足創(chuàng)面清創(chuàng)也是重要的外科干預(yù)手段，然而即使通過(guò)規(guī)范的臨床治療，DF 的1 年復(fù)發(fā)率仍可高達(dá)40%［11］。脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)［12］作為一種新療法，因其治療DF 的顯著療效逐漸被廣大學(xué)者所推崇。

脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)治療DF 是基于張力-應(yīng)力基本原理，即組織在持續(xù)牽引力下，可激活骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管及神經(jīng)等組織的再生能力。本技術(shù)通過(guò)設(shè)計(jì)的Ilizarov 外固定牽伸器，對(duì)脛骨骨板實(shí)施橫向搬運(yùn)，在搬運(yùn)過(guò)程中，由于對(duì)脛骨骨質(zhì)及周圍筋膜、肌肉、血管及神經(jīng)等組織施加一個(gè)持續(xù)性的橫向應(yīng)力，組織在持續(xù)、緩慢的牽引力刺激下，其自我修復(fù)潛能被激活，部分組織得以再生，新的毛細(xì)血管網(wǎng)重新建立，使下肢微循環(huán)得以重建，組織血流得到改善，從根本上解決糖尿病患者下肢遠(yuǎn)端的血管、神經(jīng)病變引起的缺血性壞死的問(wèn)題［13］。

DF中醫(yī)病機(jī)為消渴日久，腎氣虛損，氣血兩虛，至血行不暢，脈管瘀堵，久而生瘡，其病理因素“瘀毒”和“虛損”并存。因血行不暢，脈絡(luò)閉塞，瘀毒積聚而致脫疽，治療上應(yīng)采用活血化瘀之法。另外，DF 病情多纏綿日久，久病必累積腎，致腎陽(yáng)受損，不能蒸化水液，筋脈失養(yǎng)，加之久病氣陰耗損，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不能輸布溫煦，血行不暢，內(nèi)生瘀血，故需注重補(bǔ)腎扶正之法。中醫(yī)治療該病以補(bǔ)腎、益氣活血、消腫化瘀為基本原則［14］。補(bǔ)腎活血顆粒方中黃芪為君藥能夠扶正益氣、旺氣、促血行；當(dāng)歸、杜仲同為君藥，具有補(bǔ)腎活血補(bǔ)血的功效；熟地黃滋陰補(bǔ)血、填精益髓；淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)；山藥益脾胃；絡(luò)石藤祛除濕氣；雞血藤、紅花活血化瘀；延胡索活血、行氣、止痛；木瓜具有止痛消腫的功效；牛膝補(bǔ)腎活血，并引諸藥下行直達(dá)病位。諸藥君臣佐使協(xié)同，使補(bǔ)腎活血顆粒具有補(bǔ)肝腎、益氣血、活血通絡(luò)止痛的功效，對(duì)DF 起到標(biāo)本兼治的作用［15-18］。

綜上所述，脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)治療DF 患者具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其手術(shù)操作簡(jiǎn)便，損傷小，療效顯著，結(jié)合補(bǔ)腎活血顆?？诜芨玫靥岣忒熜?，促進(jìn)血運(yùn)重建和創(chuàng)面愈合，是DF 保肢治療中值得推廣的一種方法。