蘇爾加分枝桿菌肺病感染1例診斷報(bào)道

孫義軍,勞海黎,劉觀斌,高德杰,王 建,張國翠

山東省濱州市中心醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科;2.感染性疾病科,山東濱州 251700

非結(jié)核分枝桿菌(NTM)肺部感染呈上升趨勢[1],NTM肺部感染較為常見的菌種有胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌和鳥分枝桿菌等[2-4]。蘇爾加分枝桿菌也是NTM的一種類型,屬于Ⅱ群暗產(chǎn)色菌。據(jù)國內(nèi)研究報(bào)道,蘇爾加分枝桿菌臨床分離率較低[5-8],是一種罕見的分枝桿菌,可導(dǎo)致肺部感染或皮膚感染等[7-9]。國內(nèi)外關(guān)于該菌的報(bào)道較少,主要是從肺部感染或皮膚感染等患者標(biāo)本中分離出[9]。筆者從可疑肺結(jié)核患者痰液標(biāo)本中分離出1株蘇爾加分枝桿菌,為提高對(duì)該菌的認(rèn)識(shí),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者,男,81歲,因3 d前無明顯誘因少量咯血,多為痰中帶血,色紅,每天咯血量為10～20 mL?；颊哂?022年11月3日于濱州市中心醫(yī)院(以下簡稱本院)就診。患者曾于2022年11月2日于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就醫(yī),經(jīng)胸部CT檢查及痰液檢查診斷為肺結(jié)核。自發(fā)病以來,患者一般情況可,食欲精神可,大小便正常,體力、體重?zé)o明顯下降,有冠心病病史6年,日常口服藥物治療,病情較為穩(wěn)定;有支氣管擴(kuò)張征、肺氣腫合并肺大泡病史3年;發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈鈣化及膽囊結(jié)石2個(gè)月;否認(rèn)傳染病史,否認(rèn)傳染病接觸史;預(yù)防接種史不祥;否認(rèn)手術(shù)史,否認(rèn)外傷史,無輸血史,無藥物過敏史,無食物過敏史;無外地居住史;生活規(guī)律;有50年吸煙史,每天吸煙20支,已戒煙10余年;有30年飲酒史,每天約300 mL;否認(rèn)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史;否認(rèn)冶游史。適齡結(jié)婚,喪偶,配偶因肝硬化去世10年,育有子女5人,其長子曾患肺結(jié)核,其余子女身體健康。

1.2輔助檢查 體溫36 ℃,脈搏93次/分,呼吸19次/分,血壓128/83 mm Hg,體重51 kg,身高170 cm。患者神志淡漠,精神不振。胸廓對(duì)稱,觸診無胸膜摩擦音及握雪感。呼吸音正常。腸鳴音4次/分,肛門、直腸未查。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.75×109/L(正常范圍4×109～10×109/L),血紅蛋白107 g/L(正常范圍:130～175 g/L),血小板206×109/L(正常范圍:125×109～350×109/L),單核細(xì)胞百分比10.3%(正常范圍:3.0%～10.0%),紅細(xì)胞沉降率26 mm/h(正常范圍:0～15 mm/h)。尿常規(guī)結(jié)果:結(jié)晶計(jì)數(shù)34個(gè)/μL(正常范圍:0～10個(gè)/μL),有大量黏液絲。生化結(jié)果:總蛋白56.4 g/L(正常范圍:65.0～85.0 g/L),白蛋白32.2 g/L(正常范圍:40.0～55.0 g/L),甘膽酸2.98 μg/mL(正常范圍:0～2.70 μg/mL),C反應(yīng)蛋白35.2 mg/L(正常范圍:0～6.00 mg/L),血鈣2.09 mmol/L(正常范圍:2.20～2.70 mmol/L),血鈉135.1 mmol/L(正常范圍:137.0～147.0 mmol/L)?？顾釛U菌涂片1+,結(jié)核分支桿菌DNA測定、GeneXpert技術(shù)、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測均為陰性。胸部CT平掃(GE-128層):雙肺野內(nèi)見斑片狀、斑點(diǎn)狀、條索狀灶,密度不均,邊緣模糊,雙肺內(nèi)見泡狀低密度陰影。

初步診斷:肺結(jié)核,支氣管擴(kuò)張癥,肺氣腫合并肺大泡,冠狀動(dòng)脈性心臟病,主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈鈣化,膽囊結(jié)石。

1.3實(shí)驗(yàn)室診斷

1.3.1患者痰液涂片顯微鏡下形態(tài) 2022年11月7日患者痰液涂片抗酸桿菌涂片為1+,該菌鏡下形態(tài):顏色呈淡紅色,菌體邊沿不清,呈顆粒狀排列,排列長短不一。見圖1。

圖1 本例患者痰液標(biāo)本抗酸染色顯微鏡下形態(tài)

1.3.2培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn) 對(duì)該例患者痰液標(biāo)本進(jìn)行分枝桿菌羅氏固體培養(yǎng),培養(yǎng)基由珠海貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn),方法為比例法,結(jié)果判讀如下:以含藥培養(yǎng)基上的菌落數(shù)與不含藥培養(yǎng)基上的菌落之比作為藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)。耐藥百分比=含藥培養(yǎng)基上菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上菌落數(shù)×100%,≥1%為耐藥,<1%為敏感。1個(gè)月后培養(yǎng)基斜面上可見菌落,菌落較大、濕潤,呈深黃色(見圖2)。挑取菌落進(jìn)行羅氏固體培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn),結(jié)果為該分枝桿菌對(duì)利福平(RFP)、異煙肼(INH)、卡那霉素(K)、阿米卡星(AK)、莫西沙星(MFX)和左氧氟沙星(LFX)耐藥,對(duì)乙胺丁醇(EMB)和卷曲霉素(CPM)敏感。

圖2 本例患者羅氏培養(yǎng)基菌落生長形態(tài)

1.4菌種鑒定 挑取培養(yǎng)基上的菌落進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定,分枝桿菌菌種鑒定采用DNA微陣列芯片法,試劑盒由北京博奧晶典生物技術(shù)有限公司生產(chǎn),鑒定結(jié)果為蘇爾加分枝桿菌,故該患者診斷為NTM肺病,即蘇爾加分枝桿菌肺病。

1.5治療經(jīng)過 患者自2022年11月2日入院以來,以止血藥物(云南白藥膠囊、蛇毒血凝酶注射液、氨甲環(huán)酸)、抗結(jié)核藥物(INH、RFP和LFX)及止咳化痰藥物對(duì)癥處理。治療以來患者未再咯血,偶咳痰帶少量暗紅色血絲。11月8日痰液涂片抗酸桿菌涂片為陰性,患者及家屬主動(dòng)要求出院?；颊哂峙c2022年12月6日因“腹瀉1 d,大便不成形3 d”入本院感染疾病科就診。同年12月8日大便查艱難梭菌基因檢測顯示:艱難梭菌陽性,O27菌株陽性,診斷為艱難梭菌感染。應(yīng)用萬古霉素治療4 d,暫停LFX,病情好轉(zhuǎn)。患者及家屬主動(dòng)要求出院,出院時(shí)患者大便基本正常。出院后電話隨訪,患者及家屬已拒絕各種相關(guān)治療。

2 討 論

分枝桿菌包括結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群、麻風(fēng)分枝桿菌復(fù)合群和NTM。結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群是肺結(jié)核的病原菌,蘇爾加分枝桿菌為NTM的一種,蘇爾加分枝桿菌臨床標(biāo)本的分離率極低。相關(guān)文獻(xiàn)綜述確定了25份回顧性病例報(bào)道和病例系列共44例蘇爾加分枝桿菌肺病患者,但尚未發(fā)現(xiàn)基于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的關(guān)于蘇爾加菌肺病的循證管理建議[10]。結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)細(xì)長、直或略帶彎曲,在羅氏固體培養(yǎng)基上菌落呈顆粒、結(jié)節(jié)或菜花狀,乳白色或米黃色,不透明。而蘇爾加分枝桿菌與其他結(jié)核分枝桿菌形態(tài)不同,其鏡下形態(tài):顏色呈淡紅色,菌體邊沿不清,呈顆粒狀排列,排列長短不一,在羅氏固體培養(yǎng)基上菌落較大、濕潤,顏色呈深黃色。蘇爾加分枝桿菌肺部感染臨床和影像表現(xiàn)與肺結(jié)核相似,缺乏特異性,臨床僅依據(jù)臨床、影像表現(xiàn)診斷容易出現(xiàn)誤診。確診主要依靠病原學(xué)檢測,實(shí)驗(yàn)室診斷中,涂片法只能診斷蘇爾加分枝桿菌為抗酸桿菌,而培養(yǎng)法除在一定程度上能提高敏感度外,重要的是可獲得陽性菌株,但不能診斷菌群的種類。本例患者痰液標(biāo)本涂片和培養(yǎng)均為陽性,而采用GeneXpert技術(shù)檢測未檢出結(jié)核分枝桿菌。一旦臨床標(biāo)本涂片法抗酸桿菌陽性,而GeneXpert技術(shù)或結(jié)核分枝桿菌DNA測定檢測為陰性時(shí),提示NTM的存在。日前,GeneXpert技術(shù)診斷結(jié)核具有較高的特異度和靈敏度[11-12],而NTM檢測尚缺乏特異度較高的方法。蘇爾加分枝桿菌作為引起肺部疾病的一種罕見菌種,臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷方法更是缺乏。本例患者經(jīng)過一系列輔助檢查,曾誤診為肺結(jié)核,治療效果不佳。為進(jìn)一步診療,患者痰液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),獲得菌落進(jìn)行基因芯片法分枝桿菌菌種鑒定,菌種鑒定為蘇爾加分枝桿菌,最終確診為蘇爾加分枝桿菌肺部感染。然而由于本例患者年齡較大,在未鑒定出蘇爾加分枝桿菌肺部感染時(shí),患者及其家屬已拒絕各種治療,無法判斷其治療效果。

國外學(xué)者發(fā)現(xiàn),蘇爾加分枝桿菌對(duì)INH、RFP等抗結(jié)核藥物敏感[13]。本例患者蘇爾加分枝桿菌感染肺病對(duì)RFP、INH、K、AK、MFX和LFX耐藥,對(duì)EMB和CPM敏感,與有關(guān)報(bào)道存在較大差異[9,13]。因此,建議臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)NTM的認(rèn)知,并依據(jù)多種實(shí)驗(yàn)室檢查聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果,選擇敏感藥物進(jìn)行相關(guān)治療。