病例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用*

戴 芳,朱冬敏,黃冬梅,粟艷梅,龐玉鳳,劉 婷,唐亞平

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣西南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,廣西南寧 530011

隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展,醫(yī)院檢驗(yàn)科的儀器和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)越來越智能化,許多工作已由自動化儀器和人工智能完成。日常的檢驗(yàn)工作主要集中在標(biāo)本的分析前處理、儀器的維護(hù)保養(yǎng)及質(zhì)量控制、異常標(biāo)本的處理、異常結(jié)果的審核、與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通等,這就意味當(dāng)下對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員有了新的要求,除了應(yīng)具備較強(qiáng)的實(shí)踐動手能力外,還需要將相關(guān)的理論知識與檢驗(yàn)操作的具體工作有機(jī)地結(jié)合起來,提高工作的質(zhì)量,進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通等,避免不必要的誤會和醫(yī)療糾紛的發(fā)生,而這些能力的培養(yǎng)主要是在醫(yī)院的實(shí)習(xí)過程中積累、逐步豐富[1-4]。由于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)實(shí)習(xí)生80%的實(shí)習(xí)期都在檢驗(yàn)科,而傳統(tǒng)教學(xué)法主要集中在操作技能的培養(yǎng)上,缺少對理論知識的詳細(xì)講解,這種教學(xué)方式培養(yǎng)出的實(shí)習(xí)生在操作技能方面比較優(yōu)秀,但學(xué)習(xí)興趣沒得到有效激發(fā),缺乏對異常檢驗(yàn)結(jié)果的分析處理能力、良好的臨床思維能力和溝通能力的培養(yǎng),如何引導(dǎo)實(shí)習(xí)生在保證檢測結(jié)果可靠的基礎(chǔ)上尋找學(xué)習(xí)相關(guān)臨床知識的切入點(diǎn),將臨床病例與實(shí)踐相結(jié)合,以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需要成為教學(xué)關(guān)鍵。近年來,病例教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)中得到了教師和學(xué)生的一致好評[5-6]。因此,本研究組織實(shí)習(xí)生搜集日常工作中遇到的異常且有診斷價(jià)值的檢驗(yàn)結(jié)果,追溯患者病歷,查找相關(guān)資料,將異常的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果與患者的疾病有機(jī)結(jié)合,并按《臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)案例分析》[7]中案例的編寫要求編寫病例,以此種方式激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力,培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力,增強(qiáng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)實(shí)習(xí)生的綜合能力?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020-2022年進(jìn)入廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生46名為研究對象,根據(jù)教學(xué)方法將其分為傳統(tǒng)教學(xué)組和病例教學(xué)組,每組23名。傳統(tǒng)教學(xué)組男3名,女20名;年齡21～24歲,平均(22.0±1.4)歲。病例教學(xué)組男4名,女19名;年齡21～24歲,平均(22.0±1.5)歲。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 (1)傳統(tǒng)教學(xué)組:采用“手把手”和“放手不放眼”的教學(xué)方式,工作中遇到異常且特異性較強(qiáng)的檢測指標(biāo)時,帶教教師給予講解和引導(dǎo)實(shí)習(xí)生查資料學(xué)習(xí)。(2)病例教學(xué)組:在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上,要求實(shí)習(xí)生以臨床工作中遇到異常且特異性較強(qiáng)的檢測指標(biāo)為出發(fā)點(diǎn),由實(shí)習(xí)生作為負(fù)責(zé)人追溯患者病歷,查找相關(guān)資料,按《臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)案例分析》[7]的編寫要求完善內(nèi)容,編寫以檢驗(yàn)指標(biāo)為重點(diǎn)的病歷。

1.2.2教學(xué)內(nèi)容 (1)傳統(tǒng)教學(xué)組:根據(jù)實(shí)習(xí)大綱的要求,選擇臨床常見疾病,如急性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病、肝吸蟲感染、上消化道出血、下消化道出血、病毒性腦膜炎和細(xì)菌性腦膜炎、真菌性陰道炎、細(xì)菌性陰道病、少精子癥、弱精子癥及少弱精子癥等常見疾病作為案例,以講解+自學(xué)為主的形式進(jìn)行學(xué)習(xí),培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的綜合能力。(2)病例教學(xué)組:在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上,以日常工作中遇到的異常且特異性較強(qiáng)的檢測指標(biāo)為出發(fā)點(diǎn),從異常的尿液常規(guī)+沉渣計(jì)數(shù)結(jié)果中搜集急性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、黃疸、糖尿病5種疾病的病歷;從尿微量白蛋白/尿肌酐比值增高的病歷中搜集早期高血壓腎病和糖尿病腎病病歷;從異常的糞便常規(guī)+隱血結(jié)果中搜集上消化道出血、下消化道出血、腸炎、肝吸蟲感染病歷;從異常腦脊液常規(guī)+生化結(jié)果中搜集病毒性腦膜炎和細(xì)菌性腦膜炎病歷;從陰道分泌物常規(guī)檢測中搜集真菌性陰道炎和細(xì)菌性陰道病病歷;從精液常規(guī)分析中搜集少精子癥、弱精子癥和少弱精子癥病歷等。以此種方式促使實(shí)習(xí)生積極主動地學(xué)習(xí),帶教教師只負(fù)責(zé)答疑解惑,讓實(shí)習(xí)生對常見疾病的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查、診斷和鑒別診斷等內(nèi)容串聯(lián)起來學(xué)習(xí),進(jìn)而提高實(shí)習(xí)生的分析能力。當(dāng)檢測結(jié)果與醫(yī)生的初步診斷不一致時,需考慮標(biāo)本采集是否合格和檢測方法的選擇是否正確等以提高檢測結(jié)果的準(zhǔn)確率。如是否有大量喝水導(dǎo)致尿液稀釋、糞便標(biāo)本采集的部分不具代表性等使標(biāo)本采集不合格;尿液維生素C陽性會干擾尿蛋白、隱血、膽紅素、亞硝酸鹽、葡萄糖、白細(xì)胞酯酶結(jié)果的準(zhǔn)確性,上消化道出血的黑色糞便因血紅蛋白經(jīng)過腸道消化酶降解變性,喪失血紅蛋白的免疫原性致膠體金法假陰性,或血樣糞便隱血用膠體金法檢測時易出現(xiàn)“鉤狀效應(yīng)”導(dǎo)致結(jié)果假陰性或陽性強(qiáng)度降低等不正確的檢測方法。同時實(shí)習(xí)生要了解所在科室的檢驗(yàn)項(xiàng)目,以提高檢驗(yàn)項(xiàng)目的合理使用率。每周由實(shí)習(xí)生輪流對自己編寫的病歷進(jìn)行講課,且每個實(shí)習(xí)生準(zhǔn)備1個問題與大家討論解決,最終由帶教教師講評。

1.2.3帶教教師要求 帶教教師需熟練掌握相關(guān)疾病的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查、診斷和鑒別診斷等內(nèi)容,方便指導(dǎo)學(xué)生編寫病例和講評。筆者所在科室已通過ISO 15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可現(xiàn)場評審,帶教教師在操作和形態(tài)學(xué)識別方面考核都達(dá)標(biāo),能保障教學(xué)的順利進(jìn)行。

1.2.4觀察指標(biāo) (1)操作技能考核:由教師選擇性留取尿液、糞便、白帶、腦脊液標(biāo)本各5份,每類標(biāo)本包括2份正常標(biāo)本和3份異常標(biāo)本,實(shí)習(xí)生全程獨(dú)立完成并填寫報(bào)告,每份標(biāo)本5分,總分100分。(2)理論考核:完成預(yù)定實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)后,采用相同試卷對兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行閉卷考試,考試范圍涉及教學(xué)大綱所要求掌握和熟悉的內(nèi)容,題型有簡答題(70.0%)和案例分析題(30.0%)兩種,滿分100分。(3)提問考核:在日常操作過程中,針對工作中遇到的異常標(biāo)本和異常結(jié)果時分別提問10次,了解實(shí)習(xí)生對異常標(biāo)本和異常結(jié)果的處理能力,每次10分,總分100分。(4)臨床溝通能力考核:在日常工作中遇到需要與患者或臨床醫(yī)護(hù)人員溝通時,如果是實(shí)習(xí)生首次遇到該類型的情況,帶教教師需詢問該實(shí)習(xí)生應(yīng)如何溝通,及時指導(dǎo),讓實(shí)習(xí)生做到心中有數(shù),再與患者或臨床醫(yī)護(hù)人員溝通,觀察實(shí)習(xí)生語言表達(dá)能力、專業(yè)思維能力、應(yīng)變能力等共10次,每次10分,總分100分。(5)實(shí)習(xí)生對實(shí)習(xí)過程的滿意度:為了更好地了解實(shí)習(xí)生在本科室的實(shí)習(xí)感受,要求實(shí)習(xí)生填寫醫(yī)院自制實(shí)習(xí)滿意度調(diào)查表,包括對實(shí)習(xí)管理、帶教教師、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)安排及實(shí)習(xí)收獲的滿意情況4個方面。

2 結(jié) 果

2.1兩組實(shí)習(xí)生操作技能考核和理論考核成績比較 病例教學(xué)組實(shí)習(xí)生的理論考核成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.01);而兩組操作技能考核成績比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生操作技能考核和理論考核成績比較分)

2.2兩組實(shí)習(xí)生提問考核和臨床溝通能力考核成績比較 病例教學(xué)組實(shí)習(xí)生的處理異常結(jié)果成績和臨床溝通能力成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.01);而兩組處理異常標(biāo)本成績比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生提問考核和臨床溝通能力考核成績比較分)

2.3兩組實(shí)習(xí)生對實(shí)習(xí)過程滿意度比較 病例教學(xué)組實(shí)習(xí)生對實(shí)習(xí)收獲的滿意度明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05);而兩組實(shí)習(xí)生對實(shí)習(xí)管理、帶教教師和實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)安排的滿意度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生對實(shí)習(xí)過程的滿意度比較[n(%)]

3 討 論

當(dāng)下對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員有了新的要求,更偏向檢驗(yàn)醫(yī)師[8-10]。教育部在2012年將普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄的5年制“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”(醫(yī)學(xué)學(xué)士)改為4年制“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)”(理學(xué)學(xué)士),在校的教學(xué)時間縮短了1年,學(xué)校的教學(xué)內(nèi)容也作了相應(yīng)的調(diào)整,更注重操作技能的培養(yǎng),而臨床綜合知識和實(shí)驗(yàn)干擾部分的培訓(xùn)相比5年制的本科則比較缺乏,與臨床醫(yī)院檢驗(yàn)科的人才需求不完全相符[11]。因此本課題組引導(dǎo)實(shí)習(xí)生在醫(yī)院實(shí)習(xí)期間主動學(xué)習(xí)相關(guān)的臨床知識且與檢驗(yàn)科的日常工作有機(jī)結(jié)合,力求培養(yǎng)出能滿足臨床需求的檢驗(yàn)人才。

有研究發(fā)現(xiàn),病例教學(xué)法有助于提高實(shí)習(xí)生的臨床思維能力與綜合能力[12-14]。但在此教學(xué)過程中,醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的實(shí)習(xí)生由于知識結(jié)構(gòu)的差異,主動參與的過程太少且責(zé)任感沒有真正被驅(qū)動,導(dǎo)致師生雙方付出了很多時間和精力,卻沒能達(dá)到理想的教學(xué)效果,可能是因?yàn)獒t(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)在校開設(shè)的課程缺乏臨床診斷方面的內(nèi)容,案例課上無法將疾病的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查、診斷和鑒別診斷等內(nèi)容串聯(lián)起來,更不能活學(xué)活用,無形中限制了實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性。本研究結(jié)果顯示,病例教學(xué)組在理論考核成績、處理異常結(jié)果成績、臨床溝通能力成績和對實(shí)習(xí)收獲滿意度均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這表明實(shí)習(xí)生的分析能力、判斷能力、解決問題及執(zhí)行專業(yè)能力得到了有效的提高,分析原因可能為:第一,帶教教師擁有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn),且對本次教學(xué)有關(guān)的疾病已熟練掌握,教學(xué)過程中實(shí)行一對一教學(xué),增加了實(shí)習(xí)生的歸屬感和教師的責(zé)任感[15-16];第二,實(shí)習(xí)生本人經(jīng)手的異常檢驗(yàn)結(jié)果能給自己留下深刻的印象,并且?guī)Ы探處煏龑?dǎo)實(shí)習(xí)生核對標(biāo)本、查看標(biāo)本性狀和回顧整個檢驗(yàn)過程,引導(dǎo)其學(xué)會斟酌檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性,真正參與整個檢驗(yàn)過程,有效提高了實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性和責(zé)任感;第三,追溯病歷和查找資料的過程中,實(shí)習(xí)生對該疾病從病因、發(fā)病機(jī)制到出現(xiàn)異常檢驗(yàn)結(jié)果的過程有較系統(tǒng)的了解,同時對學(xué)校學(xué)的知識查缺補(bǔ)漏,并理順理論學(xué)習(xí)中“不確定”的知識,通過診斷與鑒別診斷,明確這個疾病與哪些疾病相似,它們之間有什么共性,又有什么不同,通過獨(dú)立思考、咨詢臨床醫(yī)生和帶教教師,將新知識和舊知識整合到自己的認(rèn)知系統(tǒng),有效提高了實(shí)習(xí)生的臨床思維能力;第四,實(shí)習(xí)生在整個編寫病歷過程中是第一責(zé)任人,需從錯綜復(fù)雜的病情中搜尋相應(yīng)疾病的診斷依據(jù),而在病例講解和討論過程中又是主持人,兩個角色的扮演能有效提高實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主觀能動性和綜合思考能力。

綜上所述,在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)本科實(shí)習(xí)教學(xué)中開展病例教學(xué)法后,實(shí)習(xí)生主動學(xué)習(xí)的積極性得到了明顯的提升,自身綜合能力也得到明顯的提高,分析問題時能從患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集、項(xiàng)目的合理選擇、檢測方法的選擇、結(jié)果分析、臨床溝通交流等方面考慮,有效提高了實(shí)習(xí)生的責(zé)任心和檢測結(jié)果的準(zhǔn)確率,對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)人才綜合能力的培養(yǎng)有促進(jìn)作用。