中醫(yī)經(jīng)典等級考試對住培醫(yī)師臨床思維提高的實(shí)證研究 *

張傳富 袁計(jì)紅 劉子洋

（上海市第七人民醫(yī)院/上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院腎病科，上海 200137）

中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)精華之最，經(jīng)典理論水平的高低決定臨床療效的成敗，所以強(qiáng)調(diào)“傳承精華”要從經(jīng)典抓起，培養(yǎng)中醫(yī)人才的中醫(yī)經(jīng)典臨床思維能力，首先還是要注重對中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)和掌握。中醫(yī)經(jīng)典等級考試是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院腎病科在教考教學(xué)中探索出的一套方法，在實(shí)證研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)其既能夠保留中醫(yī)經(jīng)典的原汁原味，又能夠加深學(xué)生對經(jīng)典知識的掌握程度，讓臨床思維牢牢扎根于中醫(yī)經(jīng)典，讓中醫(yī)經(jīng)典在臨床實(shí)踐中落地開花。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院腎病科自2018年以來開展分階段實(shí)施臨床教學(xué)工作，在此基礎(chǔ)上不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)圍繞住培醫(yī)師臨床思維的提升，開展中醫(yī)經(jīng)典等級考試，在臨床實(shí)際中取得了一些成效［1］，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院腎病科2020 年12 月—2022 年12 月接收了72 名上海中醫(yī)藥大學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師（以下簡稱“住培醫(yī)師”），每月3 名，每名住培醫(yī)師住科1 月，臨床工作經(jīng)驗(yàn)0～2年（規(guī)培第3 年至?？?全科培訓(xùn)，不再進(jìn)入上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院腎病科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)），依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，按月份隨機(jī)分為對照組（36 名）和觀察組（36名）。2 組規(guī)培生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組住培醫(yī)師一般資料比較

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)帶教模式。住培醫(yī)師進(jìn)入科室后，由腎病科固定高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師帶教，嚴(yán)格按照國家中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)腎病科教學(xué)大綱培訓(xùn)，包括入科宣教、科室優(yōu)勢病種講解、腎病科常見臨床操作教學(xué)、管理床位數(shù)≥4、每月4 次教學(xué)活動(dòng)（小講課、教學(xué)查房、病例討論）、門診及病房患者收治、病歷書寫等。除此之外，入科時(shí)進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)典（《傷寒論》《金匱要略》）水平摸底考試。1 個(gè)月帶教期結(jié)束后，根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行考核，考核為每名住培醫(yī)師對門診5 名患者、病房5 名患者進(jìn)行辨證論治，包括中醫(yī)辨病、辨證、治則、方藥。教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)典（《傷寒論》《金匱要略》）等級考試。

1.2.2 觀察組入科時(shí)進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)典（《傷寒論》《金匱要略》）水平摸底考試。1 個(gè)月帶教期結(jié)束后，根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行考核，考核為每名住培醫(yī)師對門診5名患者、病房5 名患者進(jìn)行辨證論治，包括中醫(yī)辨病、辨證、治則、方藥。在常規(guī)臨床帶教的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)經(jīng)典理論分階段教學(xué)，教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)典（《傷寒論》《金匱要略》）等級考試。中醫(yī)經(jīng)典理論分階段教學(xué)：第一階段（臨床帶教第1 周），從經(jīng)典書籍出發(fā)，梳理中醫(yī)腎病的基本知識點(diǎn)，采用講解提問的小講課模式，住培醫(yī)師跟隨教師收治患者。第二階段（臨床帶教第2～3 周），在第一階段熟讀經(jīng)典書籍的基礎(chǔ)上，實(shí)施常規(guī)臨床帶教工作，適時(shí)加入中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，幫助住培醫(yī)師加深理解，掌握以上常見疾病的中醫(yī)診療。第三階段（臨床帶教第4 周至結(jié)束），此階段是帶教工作的重中之重，住培醫(yī)師逐漸獨(dú)立接待新病患，養(yǎng)成獨(dú)立操作、獨(dú)立思考的習(xí)慣，能夠運(yùn)用正確的中醫(yī)辨證思維收治患者，撰寫規(guī)范的中醫(yī)病歷。帶教老師注意指導(dǎo)住培醫(yī)師在醫(yī)療文書中“辨證依據(jù)”，加入經(jīng)典原文及病因病機(jī)的正確分析。見表2。

表2 中醫(yī)腎病經(jīng)典書籍知識點(diǎn)概要

中醫(yī)經(jīng)典（《傷寒論》《金匱要略》）等級考試：考試試卷分為A/B 卷，試題內(nèi)容為《傷寒論》《金匱要略》重點(diǎn)原文默寫、原文解釋。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 2 組帶教前后成績比較2 組入科前《傷寒論》《金匱要略》摸底成績比較。2 組帶教前后分別進(jìn)行中醫(yī)臨床思維的考核，考核內(nèi)容為中醫(yī)腎病科常見病包括水腫、癃閉、關(guān)格、虛勞等疾病的病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、辨證分型、理法方藥及病房入院患者的中醫(yī)四診臨床操作考核，進(jìn)行組間比較。72 名住培醫(yī)師，固定由科室2 位高級職稱中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)病案的理解、分析、綜合的中醫(yī)臨床診療思維考核評分，取平均分為最終成績。比較2 組出科考核成績（理論、專業(yè)技能）。出科時(shí)進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)典等級考試評價(jià)。

1.3.2 2 組帶教后滿意度比較以科室自制教學(xué)滿意度調(diào)查表（共計(jì)3 個(gè)問題：對教案的滿意度、對帶教老師的滿意度，對總體的滿意度）為依據(jù)，對2 組學(xué)生的滿意程度進(jìn)行判定，進(jìn)行組間總體滿意度的比較。采用百分制計(jì)分法，依照得分情況分為：非常滿意、基本滿意和不滿意。教學(xué)滿意率=（非常滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 教學(xué)質(zhì)量評價(jià)對學(xué)生的考核結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，考核內(nèi)容涵蓋中醫(yī)經(jīng)典理論考試，腎病科常見疾病的辨證論治、診療思維和中醫(yī)四診操作等。根據(jù)高年資主治醫(yī)師的綜合評分分為不及格、及格、良好、優(yōu)秀4級，根據(jù)因果判斷的有關(guān)指標(biāo)，正確判斷不良反應(yīng)與研究方案所涉及考核內(nèi)容的因果關(guān)系。合格率=（優(yōu)秀+良好+及格）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)臨床觀察數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布者，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者，采用F檢驗(yàn)。組間比較，等級資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組住培醫(yī)師帶教前后考試成績比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。帶教前，2 組中醫(yī)基礎(chǔ)理論成績相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。帶教后，觀察組理論成績、中醫(yī)經(jīng)典等級考試成績、中醫(yī)臨床思維考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），專業(yè)技能成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組住培醫(yī)師帶教前后考試成績比較（±s，分）

表3 2組住培醫(yī)師帶教前后考試成績比較（±s，分）

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

中醫(yī)臨床思維85.29±7.03 92.16±8.341）組別對照組觀察組人數(shù)36 36理論87.04±8.53 93.53±7.631）專業(yè)技能93.71±6.84 93.26±7.14中醫(yī)經(jīng)典等級考試81.76±5.84 89.26±6.541）

2.2 2 組住培醫(yī)師帶教后滿意度比較采用等級資料的秩和檢驗(yàn)，觀察組滿意率97.22%（35/36）優(yōu)于對照組的83.33% （30/36）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組住培醫(yī)師帶教后滿意度比較

2.3 2 組住培醫(yī)師帶教后教學(xué)質(zhì)量評價(jià)比較采用等級資料的秩和檢驗(yàn)，觀察組合格率94.44%（34/36）優(yōu)于對照組的80.56%（29/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組住培醫(yī)師帶教后教學(xué)質(zhì)量評價(jià)比較

3 討論

中醫(yī)藥學(xué)是中華民族的瑰寶，如何繼承好、發(fā)展好、利用好這一寶貴財(cái)富，為廣大百姓的健康發(fā)揮更大作用，是新時(shí)代傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的前進(jìn)方向?！爸亟?jīng)典、強(qiáng)臨床”二者并重的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式也越來越受到教師和學(xué)生的認(rèn)可，對中醫(yī)人才臨床診療思維的啟發(fā)和培養(yǎng)具有重要的意義和深遠(yuǎn)的影響［2］。

中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)師在整個(gè)醫(yī)療過程中，運(yùn)用思維工具對患者、病證及相關(guān)事物和現(xiàn)象進(jìn)行一系列調(diào)查研究、分析判斷，形成決策、實(shí)施和驗(yàn)證，以探求疾病本質(zhì)規(guī)律與治療規(guī)律的思維活動(dòng)過程［3］。中醫(yī)思維建立的好壞往往直接影響了疾病的診療水平，在臨床帶教中中醫(yī)臨床思維對于中醫(yī)臨床人才的培養(yǎng)至關(guān)重要［4］。中醫(yī)藥人才培養(yǎng)意味著我們期待能夠傳承中醫(yī)經(jīng)典、傳承中醫(yī)精華、開拓中醫(yī)未來，讓中醫(yī)經(jīng)典薪火延續(xù)。因此，運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典等級考試的創(chuàng)新方式、緊扣中醫(yī)臨床思維的啟發(fā)培養(yǎng)模式，以此進(jìn)行深入研究，尋找和制定出一套具備中醫(yī)思維、臨床功底扎實(shí)、適應(yīng)時(shí)代發(fā)展需要的高素質(zhì)中醫(yī)人才的教考模式，不僅是當(dāng)前中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新研究關(guān)注的熱點(diǎn)，而且對于加強(qiáng)和促進(jìn)高素質(zhì)中醫(yī)人才培養(yǎng)和臨床教學(xué)管理機(jī)制建設(shè)具有重要的價(jià)值和意義。

長期以來，中醫(yī)學(xué)教師和學(xué)生普遍存在著經(jīng)典難教、難讀、難理解的困惑［5］。多年來，隨著教學(xué)改革的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，中醫(yī)教育者積極探討中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的方法與途徑，以望對學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)經(jīng)典臨床思維訓(xùn)練，提高學(xué)生的中醫(yī)臨床綜合素質(zhì)與診療技能［6］。主要方式有通過教學(xué)實(shí)訓(xùn)、課堂教學(xué)模式改革和名醫(yī)名家傳承研究來培養(yǎng)中醫(yī)經(jīng)典臨床思維［7］。應(yīng)當(dāng)突破傳統(tǒng)教學(xué)方法，多角度、多方位、多途徑、多形式培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維。在互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代，我們期待著互聯(lián)網(wǎng)多學(xué)科、多?？坡?lián)合教學(xué)推動(dòng)中醫(yī)教育事業(yè)快速發(fā)展，盡早培養(yǎng)出優(yōu)秀的中醫(yī)臨床人才［8］。

中醫(yī)經(jīng)典等級考試對中醫(yī)住培醫(yī)師中醫(yī)臨床思維提高的實(shí)證研究目的在于立足于臨床學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典，促進(jìn)學(xué)生理解記憶和背誦經(jīng)典條文。通過中醫(yī)經(jīng)典等級考試這一方式來促進(jìn)住培醫(yī)師臨床綜合能力的提高，目的是以中醫(yī)經(jīng)典課程“回歸臨床”為引領(lǐng)［9］，將經(jīng)典與臨床相融合，培養(yǎng)具備中醫(yī)思維、臨床功底扎實(shí)、適應(yīng)時(shí)代發(fā)展需要的高素質(zhì)中醫(yī)人才［10］。

從本課題研究結(jié)果來看，采用中醫(yī)經(jīng)典理論分階段教學(xué)，并進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)典等級考試的規(guī)培生在出科考試時(shí)理論成績、中醫(yī)經(jīng)典等級考試成績、中醫(yī)臨床思維成績更為優(yōu)秀（P＜0.05），專業(yè)技能方面2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，觀察組對于中醫(yī)臨床思維考核及教學(xué)滿意度更高，對教學(xué)質(zhì)量評價(jià)更高（P＜0.05），說明在學(xué)習(xí)經(jīng)典、反哺臨床的過程中，不僅加深了師生間的溝通交流、也為深刻理解臨床疾病、培養(yǎng)臨床思維模式提供了一條行之有效的方法。腎病往往病勢遷延，常常累及它臟，辨證尤為困難，而在臨床教學(xué)中創(chuàng)新性地融入中醫(yī)經(jīng)典課程等級考試，不僅使學(xué)生能夠在學(xué)習(xí)經(jīng)典中反哺臨床，達(dá)到能夠獨(dú)立、正確、規(guī)范地處理臨床常見問題的水平，更為其今后具備處理復(fù)雜疑難問題時(shí)正確運(yùn)用中醫(yī)思維、成為一名高素質(zhì)的中醫(yī)人才奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［10］。因此，我們推崇這種遞進(jìn)式的中醫(yī)臨床帶教，也值得其他科室根據(jù)自身特點(diǎn)，積極采納，制定優(yōu)化的中醫(yī)住培醫(yī)師帶教范本，由這次中醫(yī)腎病科的應(yīng)用研究推而廣之，讓中醫(yī)經(jīng)典理論更好地服務(wù)于臨床傳承。

中醫(yī)經(jīng)典等級考試對中醫(yī)住培醫(yī)師中醫(yī)臨床思維提高的實(shí)證研究，希望通過采用中醫(yī)經(jīng)典理論分階段學(xué)習(xí)，以逐步遞進(jìn)式的中醫(yī)臨床帶教方式，克服“傳統(tǒng)師承家傳”為代表的精英化、個(gè)性化經(jīng)典學(xué)習(xí)的不足之處［11］，在教考、教學(xué)中探索出一套既能夠保留中醫(yī)經(jīng)典的原汁原味，又能夠加深學(xué)生對經(jīng)典知識的掌握度，形成自身中醫(yī)臨床思維的教學(xué)模式。運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典等級考試的創(chuàng)新方式、緊扣中醫(yī)臨床思維的啟發(fā)培養(yǎng)模式，以此進(jìn)行深入研究，尋找和制定出一套具備中醫(yī)思維、臨床功底扎實(shí)、適應(yīng)時(shí)代發(fā)展需要的高素質(zhì)中醫(yī)人才的教考模式，不僅是當(dāng)前中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新研究關(guān)注的熱點(diǎn)，還對加強(qiáng)和促進(jìn)高素質(zhì)中醫(yī)人才培養(yǎng)和臨床教學(xué)管理機(jī)制建設(shè)具有重要的價(jià)值和意義。