中藥熏洗治療肱骨外上髁炎臨床觀察

馬吉智 崔怡瑄 張正則 孟 凱

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濟(jì)南 250000）

肱骨外上髁炎是一種由于前臂伸肌群肌腱起點(diǎn)受到慢性撕拉傷，滑膜肌腱逐漸變性、退化和撕裂后所產(chǎn)生的無菌性炎癥，臨床表現(xiàn)是以肘關(guān)節(jié)外上方疼痛為特點(diǎn)的過勞綜合征，30 歲以上人群較為常見，且性別差異影響較?。?，2］。Morris 等［3］最初發(fā)現(xiàn)此病癥在擅長反手擊球的網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員中較常見，故又稱之為“網(wǎng)球肘”。流行病學(xué)研究［4-6］表明，肱骨外上髁炎在普通人群中的發(fā)生率為1%～3%，而在長期反復(fù)用力做肘部活動(dòng)的體力勞動(dòng)者中的發(fā)病率高達(dá)7%。屬于骨科門診常見疾病，嚴(yán)重影響人們的日常生活。肱骨外上髁炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“肘勞”“傷筋”范疇，多是風(fēng)寒濕邪入侵或慢性勞損引起瘀阻筋脈，不通則痛。臨床以保守治療為主，遷延不愈、疼痛嚴(yán)重者可行手術(shù)治療。保守療法形式多樣，傳統(tǒng)的中醫(yī)療法主要包括中藥熏洗、針灸拔罐、推拿治療等，而西藥療法則包括化學(xué)理療、抗炎止痛、局部注入糖皮質(zhì)激素、體外沖擊波等。其中，臨床上最常使用的治療方法是以糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍（Methylprednisolone，MPS）局部注射治療，不過越來越多的研究已經(jīng)證實(shí)該治療雖然可以在短期內(nèi)改變疼痛表現(xiàn)，但遠(yuǎn)期效果卻不佳，而且患者病情易于復(fù)發(fā)［7］。作者根據(jù)孟凱教授的外洗止痛方在臨床中的應(yīng)用，設(shè)計(jì)該試驗(yàn)，對比中藥熏洗與局部注射療法優(yōu)劣，以期更好地指導(dǎo)臨床治療肱骨外上髁炎。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共選取80 例符合要求的門診患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（中藥熏洗）和對照組（MPS 局部注射）。2 組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程和側(cè)別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組肱骨外上髁炎患者治療前一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為肱骨外上髁炎；（2）年齡在35～65 周歲；（3）能按照醫(yī)師規(guī)定進(jìn)行治療；（4）自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有頸椎病、腕管綜合征、肘關(guān)節(jié)炎等影響本課題研究效果評估的疾病者；（2）患有傳染性疾病以及局部區(qū)域皮膚感染者；（3）過敏體質(zhì)者；（4）同時(shí)患有惡性腫瘤、重度腎病變及其他重大內(nèi)科病變者。

1.3 治療方法

1.3.1 試驗(yàn)組予外洗止痛方。外洗止痛方的組成：牛膝、威靈仙、透骨草、雞血藤各30 g，川芎、續(xù)斷各24 g，制川烏21 g，醋延胡索、醋乳香、醋沒藥、木瓜、芒硝各20 g，花椒18 g，食用醋250 mL。將以上諸藥裝入紗布包后加水2 L 煎煮，煮沸后10 min，加食用醋250 mL，繼續(xù)煎煮5 min，芒硝后下。濾去藥渣后先將患側(cè)肘關(guān)節(jié)置于盛藥液的器皿上方熏至藥液溫度適宜（約50 ℃時(shí)）外洗，外洗時(shí)間為30 min，每日2次。

1.3.2 對照組對照組先確認(rèn)痛點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記，在痛點(diǎn)注射MPS混合液3 mL［2 mL 40 g/L MPS（Pfizer Manufacturing Belgium NV 公司，注冊證號H20170197，規(guī)格：每瓶40 mg）+1 mL 2%鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）］，7 d一次，共注射1～3次。

治療后禁止服用任何口服藥物，禁止高強(qiáng)度肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，注意保暖休息，定期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評分，滿分10 分；Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS），滿分100分；上肢功能障礙評定量表（Disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）評分，滿分100分。按時(shí)記錄患者疾病治療過程中病情的變化情況，并準(zhǔn)確客觀給予相應(yīng)評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪復(fù)查期間所有患者均未出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及過敏等不良反應(yīng)。2 組患者初始評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨著治療過程進(jìn)展，試驗(yàn)組與對照組MEPS評分均上升，VAS評分、DASH 評分均下降。治療1、2個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組MEPS評分低于對照組，VAS評分、DASH 評分高于對照組（P＜0.05）。治療3、4 個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組MEPS評分高于對照組，VAS評分、DASH 評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組肱骨外上髁炎患者治療前后觀察指標(biāo)比較（±s，分）

表2 2組肱骨外上髁炎患者治療前后觀察指標(biāo)比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.001。

指標(biāo)VAS評分MEPS評分DASH評分P值0.597＜0.001 0.006＜0.001＜0.001 0.784＜0.001 0.001＜0.001＜0.001 0.337＜0.001 0.005＜0.001＜0.001時(shí)間點(diǎn)治療前治療1個(gè)月治療2個(gè)月治療3個(gè)月治療4個(gè)月治療前治療1個(gè)月治療2個(gè)月治療3個(gè)月治療4個(gè)月治療前治療1個(gè)月治療2個(gè)月治療3個(gè)月治療4個(gè)月試驗(yàn)組（40例）7.05±0.99 5.80±1.071）4.08±0.861）2.85±0.701）2.48±0.551）40.50±7.75 53.50±5.571）64.50±6.081）84.25±4.741）85.88±3.181）45.68±8.76 40.33±7.801）33.18±6.981）22.10±2.721）11.53±1.361）對照組（40例）6.93±1.12 4.88±1.071）3.55±0.821）4.03±0.771）4.70±0.971）41.00±8.49 68.88±7.721）69.25±6.051）63.38±4.721）52.88±4.071）43.60±10.40 33.10±5.571）29.15±5.211）27.05±4.841）28.60±4.86

3 討論

肱骨外上髁炎是骨科門診的常見疾病之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病因肘關(guān)節(jié)長時(shí)間勞累致筋肉損傷，瘀血內(nèi)停，經(jīng)絡(luò)氣血循行不暢，不通則痛。感受寒邪，致使寒凝經(jīng)脈亦可加重或誘發(fā)病情，此乃寒邪直中，治療應(yīng)以辛溫散寒止痛為主，為疾病之外因。此外，如肝腎素有不足，氣血亦不充盛，筋脈失其所養(yǎng)，日積月累則肌肉攣縮，活動(dòng)受限，繼而發(fā)病。肝腎虧虛、氣血不足為此病的內(nèi)在病機(jī)。此病病機(jī)內(nèi)外交互，虛實(shí)錯(cuò)雜，治療上當(dāng)內(nèi)外兼治、攻補(bǔ)兼施，治內(nèi)以滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血為主，治外以散寒止痛、活血通脈為主。外洗止痛方根據(jù)中醫(yī)君、臣、佐、使之原則配伍，內(nèi)補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，外祛風(fēng)除濕、散寒止痛，具有良好的臨床療效。方中以牛膝、威靈仙、透骨草、川芎、續(xù)斷為君藥，共奏補(bǔ)益肝腎、活血止痛之效，肝腎強(qiáng)健、血行通暢則痹痛自除。雞血藤、醋延胡索、醋乳香、醋沒藥、木瓜、制川烏、花椒、芒硝共為臣藥，主行通絡(luò)止痛之功，配合君藥，標(biāo)本兼治，對急性期患者有顯著效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)［8］也表明這些藥物有明顯的消炎鎮(zhèn)痛作用，其中花椒還具有麻醉作用。食用醋具有軟堅(jiān)散結(jié)、舒筋活絡(luò)的功效，統(tǒng)領(lǐng)諸藥進(jìn)入腠理，循行于經(jīng)絡(luò)，為本方之使藥。皮膚為人體最大的器官，可操作性。藥物外用于皮膚，藥效吸收不受消化系統(tǒng)功能及肝臟首過效應(yīng)的影響，同時(shí)經(jīng)過熏洗，汗孔打開，藥液能到達(dá)病所，加快血液循環(huán)，并促進(jìn)無菌性炎癥的吸收。此外，中藥熏洗具備簡、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)點(diǎn)，亦無毒副作用，可減輕肝腎負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)［9，10］認(rèn)為此病與勞損退變有關(guān)，其病變基礎(chǔ)主要是反復(fù)牽拉而引起的肌肉筋膜微小撕裂，另外環(huán)狀韌帶慢性撕拉傷所致的炎性病變以及血管神經(jīng)束的卡壓等也可誘導(dǎo)發(fā)?。?1，12］。本病治療以消炎鎮(zhèn)痛為主，方式多種多樣，必要時(shí)行手術(shù)治療。局部注射糖皮質(zhì)激素以其操作簡便、療效顯著、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用。但現(xiàn)代越來越多的研究表明局部注射糖皮質(zhì)激素治療肱骨外上髁炎遠(yuǎn)期療效較差，復(fù)發(fā)率高，并且長期應(yīng)用激素可能導(dǎo)致局部軟組織變性、壞死。近年來自體富血小板血漿（PRP）技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，主要應(yīng)用于心血管手術(shù)、難愈性創(chuàng)面的再生以及關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)等［13-15］。該技術(shù)主要通過成分血單采機(jī)采集、血袋采集、PRP 專用分離套裝、試管法手工采集全血等方法制備高濃度的自體血小板血漿［16］，PRP經(jīng)激活后可以釋放大量的生長因子促進(jìn)受損的細(xì)胞和組織的修復(fù)。但該技術(shù)目前仍存在一些問題，如作用機(jī)制尚未完全闡釋清楚，制備方法無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，PRP 促進(jìn)組織再生能力與PRP 濃度之間的關(guān)系尚不明確等。此技術(shù)前景廣闊，需進(jìn)一步地探索研究。

綜上所述，結(jié)合本研究驗(yàn)證局部封閉療法應(yīng)用于肱骨外上髁炎早期效果顯著，能有效減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)功能恢復(fù)，但遠(yuǎn)期效果欠佳。而長期應(yīng)用外洗止痛方熏洗，隨時(shí)間推移，能夠獲得良好的療效，且無病情反復(fù)。本研究隨訪患者的時(shí)間較短，且樣本總量也較小，未來需更大樣本量的持續(xù)隨訪研究，進(jìn)一步明確外洗止痛方熏洗治療肱骨外上髁炎的臨床效果。